IT. — TRAITEMENT CURATIF

Avant toute chose, il sera bon de décomprimer le cerveau du malade par une ponction lombaire. On la fera surtout si le malade apporté est en plein coma et si, par ses antécédents ou par un examen de l'oreille, on est arrivé à poser le diagnostic d'abcès du cerveau. La ponclion sera faite suivant la méthode classique. Il faudra

eg avoir soin de mettre le malade dans le décubitus latéral. On retire alors de 30 à 40-centimètres cubes de liquide et on a parfois la joie de voir le malade revenir à la vie. Nous disons 40 centimètres cubes de liquide et nous conseillons de s'arrêter dès que le liquide ne sort plus sous pression. La ponction diminue la compression du cerveau, donne des renseignements précieux sur l'état de la cavité sous-arachnoïdienne et des ventricules et enfin diminue la poussée encéphalique lors de l’ouverture du crâne. On évitera ainsi le danger signalé par Thomas Burn de soumettre un cerveau hypertendu à l’ébranlement d’un maillet.

Ceci fait, il sera indiqué de remonter le malade par l'huile camphrée, le sérum caféiné, etc..., de façon à lui permettre de supporter l'intervention.

1° Préparatifs.

Voyons maintenant comment on la réalisera. Comme pour toute grande opération, on fera prendre au malade un bain savonneux, on le purgera la veille, et un lavement lui sera administré le jour même de l'intervention. La veille également, on aura pris soin de raser entièrement la tête (même chez la femme), de nettoyer le cuir chevelu avec le plus de douceur possible et de le recouvrir d’un pansementstérile bien assujetti.

Le chirurgien et les aides auront fait une désinfection soigneuse de leurs mains. Les instruments auront été stérilisés à l’étuve. Wicart conseillé d'utiliser un double jeu. L'un servira à pratiquer l’évidement pétro-mastoïdien ; l’autre sera ulilisé pour l'ouverture des membranes et du cerveau.

2° Anesthésie.

Quelle méthode d'anesthésie utiliser ? Certains chirurgiens préconisent l'éther qui a l'avantage sur le chloroforme de ne pas provoquer de syncope au début. Par contre, on lui reproche de provoquer la congestion intense du cerveau et d'augmenter ainsi les dangers qui peuvent provenir de l'hypertension intra-cranienne.

Mais ce danger existe aussi pour le chloroforme et Mac Twen a observé aux premières bouffées une brusque dilatation de la pupillé gauche alors que l’autre restait contractée. Il l'attribue à une soudaine augmentation de tension au. niveau de l’abcès à la faveur de l’anesthésie. Certains, pour tout concilier, utilisent le mélange de Billrott :

Ghloroformes te 100 gr.

AICOOM RER tx 1e SUN

Ethernet Hi MS

Alt propose, chez un malade à demi comateux, l’anesthésie locale et pas d’anesthésie quand le malade est dans le coma. Dans notre cas, nous avons utilisé l’éther qui a été admirablement supporté. Quoi qu'il en soit, l’anesthésique utilisé étant toujours toxique, il n’y aura qu'à se baser sur l’état du poumon et du cœur et sur l'habitude que l’on a de tel ou tel liquide anesthésique.

3 Voie utilisée.

Quelle sera la voie utilisée par le chirurgien pour aborder la fosse cérébrale moyenne ? Ce n’est que pour mémoire que nous citerons les procédés utilisés autrefois et qui ne sont plus classiques aujourd'hui.

PEUT: ee a) Voiss ANGIENNES. &) Bride et Müllera doptèrent la

voie préauriculaire à 12 millimètres au-dessus et en avant du méat |

6) Voie sus auriculaire :

19 millimètres au-dessus du méat. Ball.

25 — — — Lloyd.

30 He 23 2 Poirier.

50 - — Macewen.

y) Voie sus-mastoïdienne :

32 millimètres au-dessus et en

arrière du méat. . . Barker et Glowers.

30 millimètres au-dessus et en marriéreduiméat. : 0.1726Black

Bergmann élevait une ligne perpendiculaire de 4 centimètres de hauteur, à 4 centimètres derrière le méat. Il trépanait à l'extrémité supérieure de cette ligne,

0) Kœrner, Broca et Maubrac préconisent la voie

mastoïdienne.

b) Voies NOUVELLES. — Tous ces points de repère ont fait place à quatre procédés que nous allons étudier d’abord, en indiquant ensuite lequel sera de préférence utilisé suivant les cas.

a) Ouverture par la voie écailleuse. - Ce procédé consiste à attaquer directement la fosse cérébrale moyenne en passant par une zone de tissu sain. Voici comment la décrit Moulonguet :

a') « Pour le tracé des incisions culanées on peut procéder de deux façons :

« Premier procédé. — Avec Bergmann, l'incision débute immédiatement devant le tragus, remonte verti-

gd

calement jusqu'au nivéau du bord supérieur du pavillon : elle se recourbe alors en arrière, descendant en bas et à l'arrière jusqu'à la limite de l'apophyse mastoïde. L'incision va jusqu'à l’os et intéresse les branches ou Île tronc de l'artère temporale superficielle, les minces faisceaux musculaires, auriculaire supérieur et antérieur, le fascia temporal et les faisceaux postérieur et inférieur du muscle temporal, On récline en bas les parties molles et le périoste de façon à dénuder la face temporale. La cicatrice de cette plaie sera plus tard suffisamment cachée par le pavillon de l'oreille.

« Deuxième procédé. — L'incision part du bord supérieur du conduit auditif et monte oblique en haut et en arrière sur une longueur de 6 à 8 centimètres; elle intéresse la peau et le fascia temporal, dont on rugine les insertions en avant et en arrière de la ligne d'incision. Avant de passer à la trépanation osseuse, faire une hémostase soignée.

6) « Pout la trépanation. — Elle peut se pratiquer à la gouge, à la fraise ou à la scie circulaire. C'est là une question de pratique personnelle, car la gouge bien affàtée n’ébranle pas plus que la fraise. L'orifice de trépanalion siège à un centimètre au-dessus et en arrière du bord supérieur du conduit auditif ; on l’agrandit en bas à la pince-gouge, jusqu'à ce qu'il affleure le plancher de la fosse cérébrale moyenne, dans les autres sens jusqu’à ce qu'il atteigne les dimensions d’une pièce de 5 francs ; en bas et en arrière, on peut atteindre le genou du sinus transverse et le sinus pétreux supérieur. »

6) Ouverture par la voie pétreuse. — Le chirurgien procède à l'évidement pétro-mastoïdien, puis, suivantles

‘(axque.[ op o1nougdns ro1ed) osuo19d apruer£d Er op aunouodns 098] ‘91 — ‘ouuo{ou 9[81{9199 9860 E] SUD AUESINPUOY ‘XN9[[IE99 SO] 9p uorjeuedan ‘Et — ‘JHIpae Jegu np anonuo/sod-o419dns o18ue e puodsouoo inb uor$oi ej suep ‘od jn0o4 3s9 mb ‘orque,j jueuuoques ‘ou191x9 7 -1pne Jimpuoa np o1non9sod to1ed ej op Soad S941j 2AHIE 99 JU9proo4d s9417 159 snuls 99 ‘[ed9er Snuis np Jofeay 9j uor] -Jofoad ua juequesgidoir appnutod ‘p1 —*107 un,p paoq ne sonbriq Sop uoÿe] 8] e ‘snuis np snssop-n8 JUEIIIES pAoOŒ Un queuroy aprurer£d ej ep anonugdns pioq ‘1 — ‘oprureifd ef op oseq e[ SUBp ovuojuo,s ‘quoprooud ‘snuis np 91911008 ep onb da10A 9p jourod [| ‘[e1978] SNUIS Np 2PN09 NP NE9AIU NE AUUYISNUIS 9191]JN08 EI R 9JIBJ 2INIYANO 91 AL — ‘Se[n109 ‘JL — ‘Joedwuoo xode ‘O1 — ‘ed qn07 159 oxque J99 onb qoA uo ‘snjipe.j op o1jied JUesIE & o1TITES ET ‘941 ue] 2p auioqur 1014 ‘4 — ‘ou19)xe Jjipne Jimpuos np a1non9sod tord e[ op ouaed opueis said 8j ap uonerqe | 484 JI9ANO99P P JUOWOSIE, Z9886 SIU 989 19-IN[99) ‘SNJIPE,[ 9P SUIHQUI 10484 E[ ANS AULIOJ AUIIIX9 9JIB[NIII-THIP [EUE) 9[ onb onbuaqdsiuoy orres ‘8 — ‘opiorts os{ydode ‘z — ‘oplou9r8 911489 ‘9 — ‘aqrod s9uj 159 mb ‘oferque 911489 8] JI0A uelq 9p jouued mb 29 ‘uoreuedox e[ sed saAoçuso 979 ju0 1o4ed 27199 9p saudoyxe ?/; Sa'g ‘au197x9 JNIpne JIMpuoY np o1rion9sod roied ‘G — ‘a11aSS07 21194 oun 9/19 9948 LUI] J9 ‘€ 2IUPPU9ISOP OUOUEIG E[ 2P 2949819P U9IG ‘o2QI 9))99 Jus ‘S9 oanenodns gJuaxe uos : jeuedur{ 918. 9P 91N9119QU6 AUOULI ‘p — ‘A[BJUOZHIOU AUIIUI B[ 9P 9JUEP -u99sep eqouvaq ‘6 —'os{ydode 97j99 ep esieasues] ouroea ‘ — ‘onbrewo8{z os£qydode,[ 2p 2[eJuoZHOU aur28A “quoproodd snurs ‘rod omque ‘oeduwuos xade ‘oqrjod 2p1o3SeN “ouua{ou 9[81{9199 98S0J EJ 9P 9INJIIANO 994B 79 ‘PNO9 UOS 9P NESAIU NE ‘[UI9JE] SNUIS NP 9191JJN05 E[ 9P 91NJI9A -no 9948 ‘ouualploseur uorjeuedor] 2818 aun 918] 919 e [onboy ans jofns un,p otsdone,] ep jueuo4aoud je10dmu9 Tr

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ENT AE ES lésions, il fait sauter le toit de la caisse et le toit de l’antre et dénude la dure mère.

y) Ouverture par la voie mixte. -— La voie mixte utilise les deux voies précédentes. On fait l'évidement pétro-mastloïdien, on résèque le toit de l’antre el celui de la caisse, on met à nu la dure-mère; puis, à la pincegouge, on fait sauter une partie de l’écaille temporale.

0) Ouverture pétreuse avec contre-ouverture écailleuse. — Ici, on utilise d'abord la voie pétreuse (évidement), puis on fail une contre-ouverture un peu au-dessus du conduit osseux. |

Dans quel cas utiliser chacune de ces voies? Supposons que, grâce à la symptomatologie, nous ayons pu poser le diagnostic de siège exact de l’abcès. Il est évident que, dans ce cas, il y aura tout avantage à utiliser la voie pétreuse avec contre-ouverture écailleuse.

L'évidement nous préservera d’une aouvelle récidive. D'autre part, et c’est là le grand avantage, si, par hasard, l'abcès n'était pas lrouvé au point cherché, nous n’aurons pas couru le risque d'encéphalite ou de méningite secondaire; en effet, la voie écailleuse donne accès sur une zone saine et, grâce à l'apsepsie, nous n'aurons pas introduit de germe ni propagé l'infection. Il n'est pas, en effet, indifférent de pratiquer, dans tous les cas, une communication entre les foyers septiques auriculaires et mastoïdiens et le cerveau.

Wicart relate le cas d’un malade atteint d'otite chronique, et chez lequel fut posé le diagnostic d'abcès du cerveau. À plusieurs reprises, on fit des ponctions dans le cerveau par la fenêtre pratiquée à travers la mastoïde, en passant par une région septique. À l’autopsie de ce

=: (or sujet mort de méningite aiguë quelques jours après, on pouvait constater des traînées purulentes sur le trajet des ponctions faites dans la masse cérébrale.

Dans le cas qui nous occupe (cas où on a pu localiser l’abcès), on peut utiliser aussi la voie écailleuse simple. Elle présente l'avantage de faire une ponction dans une région aseptique, d'assurer un bon drainage de la cavité de l’abcès, de faciliter les manœuvres sur le cerveau pendant la période des pansements, de traumatiser au minimum le parenchyme cérébral ( « Soyez bons pour le névraxe », dit de Montel). Ces avantages sont, il faut le dire, très considérables. Mais ils tombent devant la nécessité de faire, malgré tout, un évidement pétro-mastoïdren.

Aussi cette voie tend de plus en plus à être abandonnée pour la voie mastoïdienne.

On peut encore lui faire un autre reproche : en évacuant le pus, l'infection peutse propager aux méninges saines, et ona vu des malades mourir de méningite à la suite de la ponction d’un abcès cérébral faite par la voie écailleuse. Il est vrai de dire que les méninges, par le fait même de l'hypertension, sont accolées puisque le cerveau tend à faire hernie ; il est vrai de dire aussi que le liquide céphalorachidien est doué de grandes propriétés bactéricides et que, par conséquent, les méninges sont très résistantes vis-à-vis de l'infection.

Ce fait est démontré cliniquement et expérimentalement. Moulonguet, après avoir injecté un pneumocoque virulent d'origine humaine dans le lobe frontal d'un chieg, l'opéra le troisième jour, alors qu'il était dans le coma et retira 20 grammes de pus visqueux de couleur chocolat.

L'animal était debout une heure après et mangeait normalement. À l'autopsie, il constata : «1° Que la zone de méningite autour du point d'ouverture de l’abcès était

Lion très bmitée ; 2 qu'il existait une adhérence en voie d’organisation soudant la dure-mère, la pie-mère et la corticalité cérébrale ; bref, il existait une zone de méningite circonscrite immédiatement autour de l'ouverture de. l'abcès, et le reste de la cavité était sain. »

Nous venons de voir que, si la localisation de l’abcès était possible, il était préférable d'utiliser soit la voie pétreuse avec contre-ouverture écailleuse, soit la voie écailleuse.

Mais quelle voie utiliserons-nous si, ayant posé le dia-

—gnostic d’abcès cérébral, nous ne pouvons le localiser? lei la voie est tout indiquée : c’est la voie pétreuse ou mieux la voie mixte.

Ces deux voies, mises en honneur par Kœærner en 1869 et préconisées par Broca et Maubrac, auxquels se rallient Luc, Bourgeois, Laurens, ete.,sont aussi celles que conseille M. le profésseur Forgue. C'est «la route logique, puisqu'elle procède du foyer d’origine oto-mastoïdien vers les lésions propagées, puisqu'elle permet de n'omettre aucune des localisations infectieuses intermédiaires, puisque, en l’absence de diagnostic de précision, elle suit les étapes mêmes de l'infection et ne risque point comme y seraient exposées des trépanations exploratrices successives ét multiples, qu'aucun signe du foyer ne fait viser droit au but, de porter l’infection en zone saine ». C’est celle qui fut utilisée chez notre malade.

Cette voie (la voie mixte) présente l'avantage de traiter à la fois la cause (en nettoyant le foyer auriculaire) et l'effet (l'abcès cérébral).

Elle permet de plus de ne pas oublier les autres complications qui peuvent se présenter : abcès intra-dural, extradural, phlébite, ete. De même, si l'abcès n’est pas trouvé dans le lobe temporo-sphénoïdal, il est plus facile d’aller

— 98 — | en arrière et d'explorer le cervelet. Enfin, le drainage, se faisant au pointle‘plus déclive de la poche de l'abcès, sera parfail. | |

Tous les auteurs ne sont pas d'accord pour trouver autant d'avantages. Beaucoup et non des moindres l’accusent de pouvoir porter l'infection de loreille dans le cerveau si l'abcès est inexistant.

De plus, disent-ils, « l'abcès se vide dans un véritable cloaque où l’on trouve des germes microbiens et virulents ; le passage des objets de pansement dans cette cavité avant de pénétrer dans la poche de l'abcès entraine fatalement la surinfection de cette dernière ; l’abcès qui était souvent monomicrobien devient Mr : les anaérobies saprophytes de la caisse vont contribuer à la digestion des parois de l’abcès, »

L'auteur auquel nous empruntons ces lignes {(Moulonguet) n’est pas partisan de la voie mixte, encore moins de la voie pétreuse.

Pour lui, «la voie squameuse présente des avantages indiscutables ; c’est le seul procédé qui ne soit pas nuisible en cas d'erreur du diagnostic ». Mais c'est peut-être aussi le procédé qui soit le plus nuisible au cas où le diagnostic est exact. Si, par la voie mixte, on risque d'aller infecter un cerveau sain, dans la voie écailleuse, on risque fort d'infecter les méninges en retirant l'instrument.

Par la voie mixte, c'est en allant de la périphérie vers la profondeur, de l'oreille moyenne vers le cerveau, que peut se faire l'infection. è

Par la voie écailleuse, c'est en allant de la profondeur vers.la périphérie, de l'abcès intra- cérébral vers les méninges, que l'infeclion se propagera.

Si on utilise de parti pris la voie écailleuse dans tous les cas, on risquera fort de ne tomber jamais sur 1 abeës.

On n'a plus de guide; on ponctionnera, à son grand dommage, le cerveau dans tous les sens, souvent sans résultat. Au contraire, dans la voie mixte on sera guidé par les lésions. |

Concluons donc en disant qu'aucune de ces méthodes n'est évidemment parfaite et qu'on doit les utiliser suivant la symptomatologie que présente le malade.

Ÿ a-t-il localisation nelle ? Il y aura peut-être avantage, en courant le risque d'infecter les méninges, à utiliser la voie écailleuse.

N'y a-lil pas de localisalion nelle ? [et c’est le cas le plus fréquent), on se servira de la voie mixte.

Dans un cas comme dans l’autre, il sera indispensable de procéder auparavant à l’évidement pétro-mastoïdien. L’évidement et la ponction se feront dans la même séance, dans le premier cas. Dans le second cas, et surtout si le diagnostic n'est pas absolument certain, il

vaudra mieux pratiquer d’abord l’évidement, quitte plus

tard à ponclionner le cerveau s'iln'y a pas d'amélioration.

La trépanation effectuée à la place choisie, nous nous trouvons en présence de la dure-mère.

Le chirurgien doit en étudier tous les caractères. On verra sourdre parfois une goutte de pus qui indiquera la situation de l’abcès, ou bien, par la palpation, on pourra sentir une sorte d'empalement. Moulonguet dénie toute importance à l’épaississement el à la vascularisation de la dure-mère. Le cerveau peut être animé de batlements plus considérables que de coutume; ce serail, pour Chauveau, un signe de présence du pus. Pour Rose, au contraire, l'absence de baltements est unsigne certain d'abcès cérébral. Peut-être une différence dans la profondeur de l’abcès pourrait-elle expliquer cette divergence d'opinions ?

Après inspection et palpation de la dure-mère, 1l faut ponctionner le cerveau. L’immense majorité des auteurs est d'avis, pour éviter une hémorragie méningée ou une

méningite purulente, de ne pas ponctionner le cerveau :

directement, mais de faire une incision, très petite (pour Moure), large (pour Lermoyez). L'incision sera cruciale (d'un centimètre et demi) et faite à l’aide du bistouri. On peut être gêné à ce moment-là par l'écoulement en nappe de sang provenant de petits vaisseaux méningés difficiles à lier. On arrêtera l’hémorragie par le tamponnement aidé par quelques gouttes d’adrénaline (Wicart).

Certains auteurs, avant d’inciser la dure-mère, sont partisans d’attendre quarante-huit heures. Si, après cette période, dit Lermoyez, « l'opéré est encore malade, quand même comparativement amélioré, 1l y a certainement plus profondément dans le cerveau, dans le cervelet, du pus qu'il faut aller chercher ». C’est également l'avis de Voss. |

Bien plus, certains chirurgiens pensent que la trépanation, exerçant ane action décompressive, a pour effet d'attirer le pus vers la corticalité et de faciliter sa recherche quarante-huit heures plus tard. Miodowski a essayé, par la teinture d’iode à 1/10° employée en badigeonnages successifs à quelques minutes d'intervalle, de provoquer des zones d'adhérences. La méthode, paraît-il, ne serait pas dangereuse. D'autres auteurs conseillent de pratiquer l'incision de la dure-mère (Kærner, Lannois, Sieur), et Ballance prétend qu'il est utile, une fois l'incision faite, d'attendre quarante-huit heures sous pansement à la gaze iodoformée.

Il se forme ainsi des adhérences et le pus se rapproche de la corticalité. Il ne restera plus qu’à ponctionner.

De nombreux instruments ont été proposés. Bourgeois

préfère le bistouri à lame fine, de même Preysings. Mais

on peut reprocher au bistouri d’être très dangereux pour les vaisseaux qu'il sectionne. De plus, la plaie qu'il crée est trop étroite pour donner évacuation au pus et l’abcès

peut très bien passer inaperçu. On a conseillé aussi les

trocarts (genre Potain). Le reproche qu'on leur adresse est de piquer les vaisseaux et de se boucher par du pus trop épais. (L'inconvénient n'existe pas si on adopte, comme il fut fait chez notre malade, une seringue aspiratrice.)

Pour parer à ces inconvénients, Wicart a fait construire un trocart à aiguille mousse pour ne pas blesser les vaisseaux et assez aiguë pour traverser la substance cérébrale. Le calibre du trocart est de 2 à 4 millimètres. L'ouverture habituelle de l'aiguille est comblée par une lame incurvée comme la plaque d'un soc de charrue, de sorte que le tissu cérébral, gardé par l’incurvation, est rejeté un peu en dehors et ne peut boucher l'orifice large ménagé latéralement, juste en arrière de la laine que nous venons de décrire. Une graduation en centimètres

permet d'atteindre la profondeur désirée

Enfin, certains chirurgiens donnent la préférence à la sonde cannelée qui ne cause pas d’hémorragie et traumatise si peu la substance cérébrale qu'à l’autopsie on ne trouve pas trace des ponctions faites.

Quel que soit le choix effectué, de quel côté dirigera-t-on l'instrument ?

Il faudra prendre soin de ne pas entrer dans le ventricule latéral et, pour cela, se rappeler comment, selon Beck et Oppenheim, on y aboutit. À 3 centimètres au-dessus de la base de la mastoïde, on découvre l'espace compris entre le premier sillon temporal et le deuxième, et on enfonce l’aiguille de 3 à 4 centimètres perpendicu-

lairement à Ja surface, tout en relevant légèrement la pointe. Donc, ne pas dépasser 3 centimètres en profondeur. On fera une ponction en avant, en haut et en arrière, en relirant complètement chaque fois l’instrument. Le nombre des ponctions peut être augmenté, et certains chirurgiens, comme Mac Kernon, en ont fait Jusqu'à douze sans accident.

La ponction faite, le pus jaillit. 11 est bon d'introduire alors, en suivant le trajet du lrocart, une pince à forcipressure, retirée les mors écartés. Si le pus s'échappe en bouillonnant, on place une compresse sur l’orifice, de façon à ralentir cet écoulement trop vif qui pourrait donner lieu à une décompression trop rapide suivie d’accident. |

Certains auteurs conseillent ensuite de. pratiquer l'examen de la cavité de l’abcès. Les uns introduisent le doigt : on ne peut obtenir ainsi que de faibles renseignements. Les autres utilisent divers appareils : encéphaloscope de Whiting, bronchoscope de Henké, spéculum nasal genre Duplay, etc...

Par la lumière artificielle, on pourra se rendre compte si on a affaire à un abcès aigu ou chronique. L'abcès aigu a des parois rougeàtres, molles, pulpeuses, recouvertes d’un stratum fibrineux délicat.

L'abcès chronique a, au contraire, des parois de couleur jaune, troubles et plissées.

Reste à nettoyer la cavité de l’abcès et à drainer. On a proposé de faire des lavages à l'eau oxygénée ou bien linsufflation de poudre d’iodoforme. Le permanganate de K a été utilisé chez notre malade quelques jours après et a donné d'excellents résultats. Il vaut mieux, le jour de l'opération, s'abstenir de tout lavage et donner simplement issue au pus et faciliter son écoulement. Le drainage

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sera effectué soit par de la gaze (stérile ou iodoformée), soit par des drains (en caoutchouc, verre, fibre végétale, etc.). Tous les drains en substance dure doivent être rejetés. [l est préférable d'utiliser la gaze. Voici la technique suivie par Whiting :

Dans les abcès à parois molles, il introduit jusqu’au bout, sous le contrôle de la vue, une mèche de gaze iodoformée, grosse comme un crayon, qu'il laisse en place pendant quarante-huit heures, il draine ainsi jusqu’à ce qu'apparaissent des granulations sur les parois ; à ce moment, il réduit progressivement la profondeur de la mèche. Dans les abcès à parois diffluentes, il se forme généralement une quantité assez modérée de pus, surtout si une couche de fibrine qui limite l'infection encéphalique, et le pansement espacé tous les deux ou trois jours, est suffisant. Le bourrage de la cavité avec de la gaze favoriserait le danger de la hernie cérébrale. Pour l'introduction de la gaze, il faudra agir très prudemment, évitant soigneusement de créer des fausses routes et en s’aidant d’un bon éclairage.

Dans les abcès à parois rigides, résistantes, la cavité de l’abcès guérit vite, et c’est la plaie cérébrale creusée jusqu'à luiquiestsurtout dangereuse. La membrane capsulaire sécrète très abondamment, et cette suppuration profuse est un sujet d'étonnement pour le chirurgien qui, souvent, croit à l’ouverture d'un deuxième abcès, Elle nécessite les pansements quotidiens ou même deux fois par jour. Il faut remplir la cavité de compresses, après nettoyage soigneux au porte-coton. Toutefois, ce remplissage trop serré de la cavité a pu, quelquefois, causer un syndrome d’hypertension intracranienne. Quand des granulations rouges, d'aspect favorable, commencent à apparaître, on laisse l’abcès se fermer progressivement en diminuant la

longueur des mèches. On pourra faire avec précaution un lavage de la cavité avec du permanganate de K ; une pince introduite fermée et retirée les mors écartés, facilitera l'évacuation du pus. Les pansements sont chose très importante dans l'abcès cérébral, à tel point que Whiting a pu dire «que l'opération n'est rien et le drainage est tout ».

Que devient le malade après l'opération ? Les signes d'hypertension cranienne disparaissent rapidement ; le pouls redevient plus fréquent et parfois la guérison survient avec une grande rapidité (3 semaines dans 3 cas de Kœærner). Il n'en est pas toujours ainsi malheureusement, et le malade peut succomber par le fait des complications suivantes :

a) Formation d’un deuxième abcès. C'est, le plus souvent, un deuxième abcès communiquant avec le premier par un pertuis étroit et qui évolue pour son propre compte. |

b) La thrombo-phlébite.

c) La rétention du pus dans les cavités de l’abcès, d’où la nécessité de vider avec soin la cavilé lors des pansements.

d, Lésions du côté opposé dans le cas d’otite double.

e) L'hémorragie cérébrale : elle provient soit d’une artérite consécutive à l'infection, soit du vide créé dans la boîte cranienne par la ponction lombaire.

f} Le prolapsus cérébral : assez fréquent, puisque Michaelsen a observé cette complication dans31°/ des cas.

Trois causes principales paraissent l'engendrer :

1° Le ramollissement inflammatoire du tissu cérébral :

2° L'augmentation de la pression intra-cramienne ;

3" L'ouverture de la dure-mère au niveau du tégument

(Denker).

La hernie se présente sous la forme d'une tumeur d’abord blanchâtre, réductible, animée de battements. Cette tumeur s'accroît, devient rouge foncé et saigne au moindre contact. Puis, lorsque l'évolution est favorable, la partie superlicielle se nécrose, tombe, et la partiesaine s'épidermise.

Comme traitement préventif, faire un tamponnement très exact de l'orifice de trépanation. Comme traitement curalif, ne jamais exciser la hernie du cerveau que lorsque le prolapsus sera entièrement sphacélé.

— Heiselberg conseille la compression prudente au moyen

d'éponges; Gruening, les badigeonnages aa collodion ;

Ballance, le recouvrement du prolapsus par des feuilles d’or qui permettent d'éviter les adhérences au pansement.

Enfin, les épanchements intra-ventriculaires ou corticaux du pus de l’abcès et les méningites suppurées diffuses ; tout traitement {soit ponction lombaire, soit méningotomie préconisée par Wicart) est inefficace.

Le malade rétabli et remis sur pied devra être, pendant plusieurs mois, l’objet d’une surveillance attentive de la part du médecin. Nous savons, en effet, avec quelle facilité des récidives d’abcès peuvent se produire. Cependant, les suites sont, en général, assez bonnes.

Signalons simplement, pour mémoire, le cas curieux d'Urbantschitsch qui, ayantopéré un malade, le vit revenir quatre ans plus tard avec de l'aphasie sensorielle et des crises épileptiformes qui aboutirent à la mort.

Sheede et Moore ont signalé une légère amnésie pour les mots, Kœrner des crises épileptiques, Régis une amnésie antérograde et même rétro antérograde remontant plus ou moins loin dans le passé. Mais ce sont là des raretés, et le retour à l’étal normal au bout d’un certain temps est à peu près la règle.

OBSERVATIONS

Observation Première (Inédite)

Due à l’obligeance de MM. les Professeurs Hédon et Mouret

B... Charles, 26 ans, jardinier, 29e dragons. Entré le 19 avril 1915:

Evacué de Versail'es au dépôt de Montpellier, est versé dans l’auxiliaire pour otite chronique de l’oreille gauche datant de l’âge de 13 ans. À ce mioment, le malade aurait eu des douleurs dans l'oreille gauche accompagnées d'écoulement purulent. Depuis, otorrhée intermittente et indolore, avec troubles de la vision et vertiges, ne durant d’ailleurs que quelques minutes.

Il y à environ trois ans, l’état empire subitement, l’écoulement est quotidien et les troubles de la vision plus fréquients. Le malade se décide à consu'ter un otologiste à Paris, qui, constatant un polype, procède à son ablation, et conseille des lavages, que Îe malade continue à faire chez lui. Obligé de rejoïndre son corps à la mobilisation, il me peut continuer ses soins. Quelque temps après, le malade: recoit un coup de pied de cheval au flane gauche: on le transporte à l'hôpital de Montigny-le-Roi, et après guérison, il est envoyé au camp retranché de Paris. Là, les troubles de la vision s'étant aggravés, on hospitalise le malade à l'hôpital de Versaïlles, vers les premiers jours de mars, Des lavages de l’oreille à l’eau oxygénée lui sont faits. Le 20 mars, il

rejoint son dépôt à Montpellier, où, après quelques jours,

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