PATHOGÉNIE

Parlant des complications intracraniennes d'origine auriculaire, Korner dit que « l''nfection du contenu de la cavité cranienne à pour cause le contact qui existe entre l'os malade et la dure-mère, ou bien la propagation de la suppuration par la voie des lacunes osseuses, des canaux osseux et des canaux vasculaires ». Il en est de inême pour les accidents intracraniens d'origine frontoethmoïdale ; nous distinguerons done (avec Sieur et Rouvillois) ;

1°, — L'infection par continuité, c'est-à-dire l’infection de proche en proche par lésions progressives.

2°. — L'infection à distance.

a). — par voie veineuse

b) par voie lymphatique.

Gette division est un peu schématique, et il n’est pas toujours possible, dans un cas donné, de reconnaître lo part qui revient à chacun de ces mécanismes.

1°. — INFECTION PAR CONTINUITÉ. — La plupart des auteurs accordent à ce mode de propagation une importance supérieure à celle des autres.

L'infection initiale, commençant par la muqueuse, détermine ensuite un abcès sous-périosté; l’os ne tarde pas à être envahi, et se nécrose, donnant lieu à la formation d’un abcès extra-dural. La dure-mère, après avoir résisté plus ou moins longtemps, se laisse à son tour imprégner; il peut s'en suivre un abcès intra-dural, qui aboutira finalement soit à l'infection de la cavité arachnoïdienne, soit à l’abcès encéphalique, si des adhérences duro-cérébrales limitent l'extension en surface.

Ce mécanisme joue un rôle probablement exclusif dans les cas où la paroi postérieure du sinus présente acs déhiscences : ainsi chez le malade de Van Gehuchten où l’antre frontal commiuniquait directement avec les espaces sous-duraux, l'os et même la dure-mère faisant défaut en un point de la paroi. De même dans le cas d'Hoffmann, où manquait toute la paroi postérieure d'un sinus.

Même lorsque les sinus sont normaux, l'intervention a le plus souvent permis aux opérateurs de toucher du doigt, pour ainsi dire, les étapes successives de l’infection. Ainsi, la nécrose de la paroi postérieure a été rencontrée dans plus de la moitié des cas et avait très souvent abouti à la perforation de cette paroi. Luc, sur 36 cas note cette perforation 15 fois. Gerber, sur 49 observations où l'état de la paroi est mentionné, la trouve atteinte 44 fois (33 fois il est parlé de nécrose). Nous avons retrouvé cette perforation chez les malades de

Cargill, Harris, Van den Wildenberg, Wiencr, Mac Coy, Leegaard (1fois sur 4). |

Derrière cette paroi nécrosée ou perforée, l’abcès extradural a été noté très souvent : 12 fois dans la statistique de Luce, et chez Weichselbaum, Wiener, Mac Coy, Van den Wildenberg, Leegaard.

Dans d'autres cas, plus rares, la perforation siégeait au niveau de la lame criblée (par exemple Begbie, Bosworth, Shaefer, Jacubash).

C'est toujours ce mécanisme qui intervient lorsque l'ostéomyélite de l’os frontal est à l’origine des accidents cérébraux. Elle aboutit à la formation d'un abeès extradural, puis d’un abeès encéphalique.

Tous ces faits nous montrent le rôle prépondérant de l'infection par continuité.

R°. — INFECTION A DISTANCE. — On ne peut pas toujours, macroscopiquement tout au moins, suivre la ‘trace de l’infection progressant du sinus primitivement malade au tissu cérébral. IL. s'agit alors d'infection à distance, pouvant se produire par deux voies : la voie veineuse et la voie lymphatique.

a). Voie veineuse. — Sieur et Rouvillois estiment que dans de nombreux cas où l'infection par continuité est Hivoquée, elle emprunte en réalité la voie veineuse à la faveur de thrombo-phlébites muqueuses et osseuses. Hiajek estime aussi que c’est Ià un mode fréquent de propagation de l'infection.

L’anatomie normale et l'anatomie pathologique vont nous fournir des preuves de la réalité de ce mécanisme.

À l’état normal, le réseau veineux de la muqueuse, particulièrement développé dans sa couche profonde,

s’anastomose-en de nombreux endroits avec le réseau intraosseux, dont les veines s’'abouchent à plein canal avec les veines de la dure-mère. Ces anastomoses, souvent longues, compliquées et fines, en d'autres points courtes et larges, nous expliquent la possibilité de l’extension de la muqueuse à la dure-mère, à travers une paroi osseuse intacte.

Au point de vue pathologique, l'examen microscopique des tissus compris entre la muqueuse antrale et la cavité cranienne pourrait nous fournir des renseigneinents précis : il n’a malheureusement jamais été praüqué dans les cas d’abcès du lobe frontal. Dans deux cas de méningite d’origine fronto-ethmoïdale (Hinsberg, Hajek), cet examen montrait nettement que l'infection avait traversé l’os sain par l'intermédiaire de petits vaisseaux, où l’on pouvait suivre le microbe (streptocoque).

b). Voie lymphatique. — La voie lymphatique n’a pas pour elle des preuves aussi sûres que la voie veineuse, son étude étant beaucoup plus délicate. |

Les travaux de Schwalbe, puis de Key et Retzius (1875) avaient établi chez le chien et le lapin la présence de communications directes entre les espaces sous-arachnoïdiens et les Iymphatiques de la pituitaire. Mare André (1905) a démontré que les communications naso-méningées existaient chez l’homme, mais ne dépassaient pas le champ olfactif de la muqueuse nasale. Falcone (3907) a trouvé que le réseau lymphatique de la muaueuse antrale communique avec les espaces sous-du- «aux et même sous-arachnoïdiens, par des voies transosseuses directes.

Il est vrai que Mouret, tout au moins pour l'infection