PRE RE

psies : Luc en réunit 7 cas sur 36 observations; nous la trouvons mentionnée également par Herbert Tilley, Manasse, Mac Coy, Van Gehuchten, Leegaard (non vérifiée). C’est en somme assez fréquent; et cette considération a son importance : l'intervention pouvant n'intéresser qu'un seul abcès, l’autre ou les autres, méconnus et non drainés, continuent à évoluer et amènent la mort du malade. Ainsi il en fut du malade de Cahen, d’un autre de Lue, et probablement d’un autre de Leegaard.

Cette multiplicité n’est d’ailleurs pas spéciale aux abcès du lobe frontal mais se rencontre aussi dans les abcès cérébraux d’origine otique.

Pus. — Les caractères du pus sont variables : on le note le plus souvent jaune ou vert, et bien lié; ou bien sanieux, ou sanguinolent; quelquefois à odeur très fétide, ou même à bulles gazeuses, et alors le pronostic serait plus grave. Parfois très peu fluide.

L'examen bactériologique, rarement pratiqué, a été étudié plus haut.

Etat des tissus voisins. — Tout autour du pus le tissu cérébral peut se densifier au point de constituer une membrane d'enkystement. Luc l’a rencontrée quatre fois sur 86. On la trouve surtout dans les formes qui évoluent lentement et peut être considérée comme un processus naturel de défense contre l'infection du tissu cérébralenvironnant. Dans d’autres cas, où l’évolution a été plus rapide, le pus n'avait pas tendance à se collecter, mais au contraire à dissocier les fibres nerveuses et à fuser dans la substance blanche, donnant lieu à de l’encéphalite diffuse plutôt qu'à un véritable abcès,

Il arrive que les abcès se fistulisent dans le sinus fron-

| servé.

ACER TRNES

{al qui leur à donné naissance; le pus pouvant alors s'6couler au dehors par un trajet quelquefois assez long, traversant successivement le tissu nerveux, la dure-mère, aui s’est soudée à l’encéphale à la suite d'une inflammation adhésive empêchant l'infection des cavités méningées, et enfin la paroi osseuse qui, nous l'avons vu, est fréquemment perforée.

Grâce à cette symphyse méningo-cérébrale barrant la route … l’élément s5uiuyue, l’abcès cérébral peut exister à l’état de pureté. Mais beaucoup plus souvent on le trouve associé à l’abcès extra-dural, « lésion pour ainsi dire habituelle de l’antrite frontale en voie d'envahissement intracranien » (Luc), et à l’abcès intra-dural.

La lepto-méningite, provoquée par l'ouverture de l’abéès dans les espaces arachnoïdiens, est aussi assez fréquente, et amène souvent l'issue fatale, de même que l’'envahissement du ventricule latéral, plus rarement ob-

See

SYMPTOMATOLOGIE

Evolution - Hjagroslic

« Le symptôme le plus fréquent de l’abcès du lobe frontal est son manque de symptômes » dit Gerber dans son travail sur les complications des sinusites frontales. C'est peut-être aller un peu loin; et nous allions tâcher d'exposer dans les pages suivantes la symptomatologie qui permet de diagnostiquer ou au moins de supposer cette redoutable complication.

Dans l'étude des abcès cérébraux d’origine otique, on divise l'évolution en quatre périodes : période de début, période de rémission, période d'état et période terminale. Il ne semble pas possible, dans l’abcès du lobe frontal, d'établir pareille division. Nous nous contenterons d’étudier une phase de début et une phase d'état; et encore le passage de la première à là seconde est-il, en réalité, si progressif que cette division peut paraître encore bien artificielle.

Période de début. — Ce que le début a de plus carac-

téristique, c'est son insidiosité. Elle est telle qu'il est aifficile ou même impossible de préciser le moment où se forme la collection purulente encéphalique. Tous les auteurs insistent sur cette latence, parfois si prononcée que l’abcès est une découverte de l'opération ou de l’autopsie. Lue, cependant, pour l'avoir observée, n'en esl pas moins d'avis que « la latence de l’abcès du lobe frontal est tout ee qu'il y a de plus relatif au monde, et qu'elle est en raison directe de l'ignorance et du défaut de perspicacité du chirurgien ». À quels signes pourrons-nous done soupçonner l’abcès cérébral?

Le malade, porteur d'une sinusite frontale, ou ayant subi, quelquefois longtemps auparavant, un traumatisme de la région fronto-orbitaire, souffre d’une céphalée assez intense, le plus souvent localisée du côté Dalade; il a pu avoir quelques crises de vomissements et aceuser de la constipation. Un peu de fièvre, ne dépassant pas 38° à 38°5.

L'état général est déjà atteint, en tout cas plus sérieusement que ne pourrait l'expliquer la simple sinusite : facies altéré et amaigrissement souvent déjà inquiétant. Ajoutons à ces signes un léger degré d’obnubilation intellectuelle; voilà tout le tableau clinique présenté à cette période et encore tous ces signes sontils souvent bien difficiles à déceler et rarement au complet.

Mais l’abcès continuant à évoluer va bientôt traduire sa présence d'une façon plus significative.

Période d'état. — Le tableau clinique correspondant à cette deuxième période a paru à Luce « très particulier cf très caractéristique ».

Suivant la classification proposée par von Bergmann

\ pour les symptômes de l'abcès encéphalique en général, et adoptée par Korner pour les abeès d’origine otique, nous distinguerons, d'après leur pathogénie, trois croupes de symptômes :

1° Les symptômes d'infection; 2° Les symptômes de compression intracrânienne; 3° Les symptômes de localisation. À

1° Symptômes d'infection. — La fièvre est la principale manifestation clinique de l'infection intracranienne. Très variable, ce qui rend difficile l'appréciation de sa valeur diagnostique, c'est la difficulté de faire la part qui revient dans sa genèse à la sinusite originelle, ou aux autrés complications, oculo-orbitaires ou intracraniennes, qui coexistent assez souvent avec l’abcès cérébral. Lorsqu'elle est élevée, elle est plutôt causée par ces complications; tandis que si l’abcès existe à l’état de pureté, elle est peu accusée, oscillant généralement entre 37°5 et 38°5, ou même faisant totalement défaut, comme l'ont constaté par exemple Paul Laurens, P. Merins, Guisez, Kœbel, Van Gehuchten, Harris. On a même noté l’hypothermie (Cargill, par exemple) ; mais, quoique les cliniciens anglais (Halt) enseignent que ce phénomène est des plus importants pour le diagnostic, il nous semble plutôt exceptionnel, d'après l'examen des diverses observations publiées.

Avee la fièvre, apparaissent ou s’accentuent d’autres symptômes plus caractéristiques. À part les frissons, l'inappétenee, qui sont d'ordre banal, retenons surtout l'amaigrissement, qui peut atteindre un degré frappant et mettre sur la voie du diagnostic (tel est le cas de Lue, par exemple); la décoloration du visage, l'aspect plombé,

== res

l'alléralion. des traits qui ne sont pas en rapport avec le peu d'élévation de la température.

2° Symptômes de compression. — Les dimensions de l'abcès deviennent bientôt incompatibles avec un fonebonnement régulier du système nerveux et font éclore toute une série de signes par augmentation de pression Gans l’encéphale.

Céphalée. — Parmi ces symptômes la céphalée est le plus constant, on le relate dans les formes les plus dissimulées.

C’est un mal de tête généralement violent, fixe, tenace, augmenté par la toux, l'éternuement, l'acte de se baisser. Il peut être aussi à caractère migraineux. Des malades le comparent à un éclatement, à une sensation de plomb dans la tête. Il est parfois d’une intensité extrême (Cisneros, P. Laurens, Mac Coy, Leegaard, Lannoiïs et Sargnon). Leegaard insiste sur cette violence qu'il a observée chez ses trois malades et lui attribue une gran: valeur diagnostique. Par contre, nous le trouvons absen!, dans quelques cas (de Luc, Harris, Cargill, Krecke, Guisez). Généralement cette douleur est localisée vers la région frontale et du même côté que l’abcès, mais elle peut être diffuse et localisée à la nuque, sans doute dans le cas où l’abcès aurait une situation plus postérieure.

La pression et surtout la percussion du crâne Je réveillent.

Luc, Rafin, Wiener ont constaté que la céphalée disparaissait quand le pus s'écoulait librement, et redoublait dès qu'il y avait de la rétention. C’est un phénomène qui se produit souvent pour chaque symptôme el l'influence du draînage- bien assuré sur l'allure de la

RO

maladie est très net dans une observation de Lue (1897).

Maiheureusement, cette céphalalgie, maigré son carac- {ère un peu spécial et son intensité souvent remarquable, n'est pas io propre de l’abcès cérébral. La simple sinusité, et les autres complications intracraniennes donnent egalement de violentes douleurs de tête, et ce fait diininue l'intérêt de ce signe pour le diagnostic. Mais il faut attacher une grande importance à la persistance de la céphaiée après l'opération de l’antrite et craindre alors la propagation au cerveau de l'infection.

Vomissements. — Bien que moins fréquemment observés que le mal de tête, nous avons dans les vomissements un symptôme assez précoce et assez fidèle. Ils sont

-tantôt alimentaires, tantôt bilieux: Leegaard, qui les a notés dans ses quaire cas d'abcès du lobe frontal, les regarde comme un très bon signe lorsqu’ LE se produisent en dehors des repas.

Bien entendu, une seule crise ne saurait faire songer à l’abcès cérébral.

ertiges. —— Ils sont beaucoup moins fréquents. Luce les signale 3 fois sur’ 36. Leegaard les a observés 2 fois sur 4, et dans un cas, ils étais . si accusés que le malade

Îl

ne pouvait se tenir debout.

Raientissement du pouls. — Nous arrivons là à un signe classique de l’abcès cérébral. Malheureusement il fait souvent défaut. Ainsi Luce ne le note que 11 fois sur 36 — pas même le tiers des cas. Leegaard en arrive à dire que «ce symptôme jouit d'un respect immérité ».

En général, il faut, pour qu'il existe, que l’abcès ait atteint un certain volume.

AE 0 Rens

Et, quand on le constate, encore ne faut-il pas conclure trop vite, car il y à des individus dont le pouls, bat normaiement à 60 ou moins, et, d’un autre côté, il peui reconnaître comme cause une toute autre maladie. Signalons l’exemple que cite Leegaard, d'une petite fille, qui, quinze jours après une opération sur la mastoïde, commença à se plaindre de mal de tête, vomissements, en même temps que son pouls tombait de 72-80 à 60 : peu de jours après apparaissait un jietère cause de ces phénomènes. Le cas est rare, il faut le reconnaître.

D'autre part, Killian a observé un cas où une sinusite frontable double sans complications intracraniennes s'était accompagnée d’un ralentissement du pouls jusqu'à 48. Et nous-mêmes avons sous Îles yeux deux feuilles de température concernant deux malades du service du professeur Lannois atteints d'antrite frontale (dont un avec abcès orbitaire) et nous montrant un pouis battant à 48. L'inflammation du sinus pourrait donc à elle seule produire ce ralentissement du. pouls que Killian considère alors comme dû à une action réflexe partant du sinus.

On n'a pas constaté de ralentissement aussi marqué que dans les abcès olitiques. Parmi les chiffres les plus bas, nous trouvons 50 (jacubash, Kæbel, Lannois et Sargnon), 48 (Herzfeld, Rische. P. Laurens), 40 (Harris). Souvent même, le pouls ne paraît pas ralenti absolurent parlant, mais on doit cependant le considérer comme tel, relativement à la température du malade ef relativement aussi au chiffre normal du malade considéré. C’est ainsi, par exemple, qu'un pouls de 70 coexis-

Vite

{ant avec une température de 39°5 ou 40° est un pouls ralenti. Mais ceci est une remarque banale; ce à quoi on fait moins attention, c'est ce fait que le pouls d'un individu peut paraître normal, alors qu'en réalité il est 1alenti, si on le compare au nombre de pulsations présenté habituellement et qui peut être assez élevé. Leegaard insiste sur ce pouls « relativement ralenti » qu'il a: observé 3 fois sur 4 et surtout dans un cas où 1l s'agissait d'un abcès du lobe frontal sans autres complications : le pouls était tombé de 92, à l'admission du malade, à 72-80 pendant un premier séjour à l'hôpital et à 64 dans un deuxième séjour. Ce dernier chiffre n’a rien de frappant, mais on voit que, en réalité, la fréquence avait baissé de 28 pulsations.

N'oublions pas que chez un certain nombre de malades, labcès cérébral s'’accompagnant de méningite avec fièvre élevée, le ralentissement du pouls ne peut naturellement pas être constaté.

En général, aussitôt après l'intervention, le pouls se rclève, et, si la guérison doit suivre, revient progressivement et rapidement au chiffre normal: Rische, Herzfeld ont cependant observé chez leurs malades la persistance du pouls lent 5 jours (Rische) une semaine {Herzfeld) après l'opération. Si l’abcès n’a pu être bien drainé ct s'il persiste à s'étendre, ce relèvement du pouls ne sera aue temporaire, la cause de la compression n'étant pas supprimée.

De tout ce qui précède, concluons que le ralentissement du pouls est un signe, qui, pour ne pas être conslummènt signalé, n'en garde pas moins une très haute valeur. Il sera utile d'observer attentivement son ma-

es ue

lade à ce point de vue afin d'éliminer toute autre cause pouvant produire ce phénomène (pouls normalement “alenti, sinusite) ou, au contraire, afin de se rendre compte qu'un chiffre de pulsations paraissant normal est cependant inférieur au chiffre présenté habituellement par l'individu en bonne santé.

Troubles du sensorium. — Ces troubles du sensorium sont presque toujours mentionnés. Korner dit qu'ils ne rianquent jamais dans les abcès d’origine otique; étant donné le rôle généralement attribué au lobe frontal dans les phénomènes psychiques, on pourrait s'attendre à ce que l’abcès de cette partie de l’encéphale causât des troubles encore plus constants et plus marqués; ainsi des expériences d’ablation des lobes frontaux chez des animaux ont montré que cette mutilation était suivie « d'une très notable altération dans le caractère et les manières des animaux : ils restent apathiques et mous, sommeillent ». (David Ferrier). Cependant il n’a point paru à Lue que « l’altération psychique fut, en cas d’abcès du lobe frontal, plus prononcée qu'en cas d’abcès du lobe temporo-sphénoïdal, ni qu'elle fut plus marquée pour l'hémisphère gauche que pour le droit », et il en conclut que ces symptômes sont dus uniquement à l'augmentation de la pression intracranienne.

En tous cas, ils manquent rarement : « Le malade, dit Luce, est étendu immobile dans son lit, silencieux à moins que la douleur de tête ne lui arrache des plaintes, l'œil sans expression. Si on lui adresse la parole, ou bien il ne répond pas, et il faut réitérer la question avec insistance, ou bien il répond après un intervalle plus ou moins long, comme avec effort et le plus brièvement

possible. Au début, les réponses sont exactes, puis elles accusent Ja méconnaissance des personnes et du Jieu ». Presque tous les ‘auteurs parlent de cette apathie, de cette somnolence, de cette lenteur de l'esprit. C'est la « slow cerebration » de Mac-Ewen et des auteurs anglais.

Souvent aussi, on à remarqué de l'altération du carac-. tère, le malade devenant bruvant, maussade, facilement irritable (Reinking, Wiener, Cargill, Leegaard). Il y à quelquefois du délire, le plus souvent tranquille (Luc), cu, comme dans le cas de P. Mertins, accompagné d’agitition.

Cette obnubilation est parfois très prononcée au point que le malade perd ses urines et ses matières. (Killian, Lannois et Sargnon). À défaut d'une intervention faite en temps utile, elle aboutit au coma, soit d’une façon progressive, soit au contraire brusquement.

Altérations du fond de l'œil. — Signe classique des tumeurs et des abcès du cerveau en général, les altérations qui consistent le plus souvent en papillite de stase, peuvent avoir une grande importance dans le diagnostic des complications cérébrales des antrites frontales. Vainde en 1897 insistait déjà sur l'intérêt de l'examen du fond de l'œil, et, de fait, la névrite optique a été observée dans bien des cas d’abecès du lobe frontal; Luce dit qu'elle manque rarement même dès le début de l’affection. Dans le cas de Harris elle a été un des éléments les plus importants du diagnostic, la température et le pouls étant normaux, le mal de tête absent; elle était si aceusée et si précoce chez le malade de Van Gehuchten que la diminution de la vue qui en résultait a été le