EVOLUTION. PRONOSTIC

La durée habituelle de l'affection est difficile à déterminer, puisqu'il est le plus souvent impossible de préciser le moment où l’abcès se forme. L'abcès peut être assez longuement toléré, surtout s’il se vide à la faveur d'une fistule. Mais à partir de l'instant où s’accusent les symptômes de compression, la maladie marche assez vite et, si une intervention n'est pas faite à temps, la terminaison fatale survient au bout de cinq à vingt jours, rarement plus.

La mort est en effet la règle lorsque l’abcès du lobe frontal est abandonné à lui-même. On a rapporté des cas où l’abcès d’origine otique avait pu guérir spontanément, grâce à une fistule qui lui permettait de se vider (faits de Sutphen, Pollak, Brieger, Urbantschitsch) mais ce qui est exceptionnel pour cette catégorie d’abcès n’a jamais été observé pour les abcès du lobe frontal.

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C'est le plus souvent par méningite que se termine l’abcès cérébral ou par envahissement du ventricule latéral. D’autres fois la mort est survenue sans qu'on puisse trouver de lésions expliquant son mécanisme, par une simple aggravation de l’état comateux.

Ce pronostic fatal de l'abcès non traité commande done d’une façon absolue l'intervention. C'est un point admis par tous les auteurs. Il n'existe pas de contre-indications; et si l'opération a plus de chances de succès quand elle est faite précocement, encore faut-il la considérer comme un devoir même jusqu'aux dernières limites de la vie. C’est ainsi par exemple que Küllian a pu sauver une malade qui lui était amenée dans un état comateux, avec une hémiplégie gauche complète, et respiration de Cheyne-Stokes; que Rafin pratiqua une troisième intervention alors que sa malade était dans le coma, et cependant obtint la guérison. De même, dans une observation de MM. Lannois et Sargnon, le malade était dans le coma, avec perte d’urines et de matières, lorsqu'on fit une ouverture dé la dure-mère, et une poncüon du lobe frontal gauche, qui donna issue à un gros abcès. La guérison fut cependant rapide et définitive.

DrAGNOSTIc.

Le diagnostic de l’abcès du lobe frontal est, malgré l'abondance apparente des symptômes qu'il provoque, un problème presque toujours fort difficile. Aucun de ces signes, pris en lui-même, n'a en effet de significaton pathognomonique et ceux qui auraient le plus de valeur sont observés le moins fréquemment : tels les signes de localisation.

Bo re 2

Au début de la maladie surtout, alors qu’il serait le plus important de le faire, pour appliquer une thérapeutique précoee et partant efficace, ce diagnostic est partiliérement délicat. On ne peut se baser alors que sur les symptômes d'infection, qui sont d'ordre banal : fièvre modérée, état général touché; et quelques signes de compression toujours peu accentués : céphalée, vomissements et une légère torpeur intellectuelle. Le tout ne constitue qu'un faisceau symptomatique hien mince, mais, combiné aux notions étiologiques (sinusite ou traumatisme), il peut cependant conduire le chirurgien à de sérieuses présomptions sinon à un diagnostic ferme.

Il faut pour cela observer son malade très attentivement. Et souvent, comme dit Leegaard, la seule façon de procéder sera d'opérer d’abord la sinusite : les symptômes ne disparaissent pas, comme on s’y attendait, au contraire ils persistent, même plus, ils augmentent. Rapidement il devient clair qu'il existe autre chose de plus que l’inflammation du sinus, et finalement on diagnostique l’abcès cérébral. Le même auteur remarque que les chirurgiens ont presque toujours procédé de Ia sorte. En effet, si le foyer osseux est largement ouvert e! soigneusement curetté et drainé, le malade ne doit plus présenter aucun symptôme anormal : « toute persistance de fièvre, de douleurs, de malaise, de dépérissement, à quelque degré que ce soit, doit éveiller le soupçon d’une complication intracranienne initiale (Luc).

Souvent aussi, c’est au cours de la trépanation du sinus qu'on est amené à la collection encéphalique, en suivant l'infection de proche en proche à la paroi cranienne

nécrosée ou fistulée, l’abeès extra-dural, Ta dure-mère infiltrée et finalement l’abcès cérébral.

A la période d'état, la plus grande netteté des symp- {ômes permet le diagnostic. À ce moment, la fièvre, souvent peu élevée, s'accompagne d’un état général particulièrement mauvais; l’aspect plombé du malade, laruaigrissement très marqué, ne sauraient s'expliquer par la simplé sinusite. Les signes de compression s'accentuent : céphalée intense, vomissements; le ralentissement du pouls vient jeter une lumière nouvelle et l'obnubilation intellectuelle parfait le tableau. Ne négligeons pas non plus l'examen du fond de l'œil. Enfin, si les signes de localisation apparaissent, ils aboutiront à une précision de plus : le siège de l’abcès.

Il arrivera cependant qu'on conceluera à la présence d’une complication intracranienne, sans pouvoir en décider la nature avec certitude. On doit déjà remarquer que, à part l’abcès extra-dural, l’abcès encéphalique est la plus fréquente des complications d’origine fronto-eth- moïdale.

On fera donc d’abord le diagnostic avec l'abcès extradural. Quand ce dernier atteint certaines dimensions, il peut produire un ensemble symptomatique tout à fait analogue à celui de l’abcès cérébral; il peut donner les mêmes signes de compression et de localisation, mais il a beaucoup moins d'influence sur l’état général. L'examen ophtalmoscopique pourra être utile : les modifications de la papille étant beaucoup plus rares que dans l’abcès cérébral. (exceptionnelles même d’après Luc).

Par ailleurs, le diagnostic entre ces deux affections

est de peu d'importance: : l'opération est indiquée dans les deux cas et éclaireira la situation.

Il pourra s’agir de méningite. Le diagnostic peut être rendu difficile, par Ja coexistence asséz fréquente de cette méningite, plus ou moins localisée, avec un abcès céré- Eral en formation. Il est aussi des formes à début insidieux qui peuvent prêter à confusion. Mais, le plus souvent, lorsqu'elle vient compliquer une antrite fronto-ethmoïdale, ses manifestations sont plus violentes et plus caractéristiques : température élevée, pouls rapide, trépied méningitique, contractures. (Rappelons toutefois que Killian a observé de la raideur de la nuque dans un cas d’abcès cérébral pur). La ponction lombaire rendra des services : habituellement, dans les abcès, la pression du liquide céphalo-rachidien est inférieure à celle qu'on constate dans la méningite, le liquide est clair et ne présente qu’un peu de leucocytose. Il est vrai que là encore il faut compter avec les abcès qui s’accompagnent de petites poussées de méningite ou qui provoquent des réactions méninges aseptiques.

Parmi les autres complications des sinusites, 1'ostéo-myélite des os du crâne se reconnaîtra au gonflement fluctuant de la région frontale ou fronto-orbitaire, accompagné de phénomènes infectieux aigus. Elle ne donne naissance à aucun signe de compression, sauf si elle aboutit à la formation d’un abcès cérébral, ce qui n’est pas exceptionnel. (H. Tilley, Ropke, Roth, Botey, Lewis, A. Coffin, Paunz). Il semble d’ailleurs qu'elle soit le plus souvent consécutive à l'intervention (Gerber, Sieur et Rouvillois).

La thrombo-phlébite du sinus, plus rare, s’accompa-

gne de manifestations pyohémiques et ne tarde pas en géné ‘al à se compliquer de Iepto-méningite.

On pourra quelquefois penser aux tumeurs cérébrales, surtout lorsqu'il y a des présomptions de syphilis. Mais la tumeur évolue plus lentement; et, si elle donne lieu à tous les signes de compression parmi lesquels même les troubles convulsifs et oculaires sont plus marqués que dans l’abcès encéphalique, elle ne retentit pas autant que lui sur l’état général.

Enfin, dans les cas de traumatisme, l’hématome de

la dure-mère donne des signes de compression apparaissant presque immédiatement après la cause.