TRAITEMENT

x a 4 \ PET, Dès qu’on a soupçonné la présence d'un abcès cérébral, on doit sans retard procéder à sa recherche et à son évacuation.

Recherche de l'abcès. — Ce que nous savons de la formation de l’abcès nous le fera chercher au voisinage de : la lésion originelle, dans la partie antérieure du lobe frontal correspondant au sinus malade.

Suivant Claoué et Vandenbossche, deux cas peuvent se présenter

1° Au cours d'une trépanalion, on est conduit par les lésions à l'abcès. — C'est un cas relativement facile l’abcès a pu ne pas être diagnostiqué; on trépane lantre frontal; après l'avoir curetté, on tombe sur une paroi postérieure nécrosée, derrière laquelle on trouve un abcès extra-dural. La dure-mère est elle-même infiltrée, soudée au cerveau par des adhérences, et présente souvent une fistule par où s'échappe le pus encéphalique. Il suffit d'élargir cette fistule, en ménageant les adhérences qui protègent les méninges contre l'infection.

Cros

20 La dure-mère est à peu près saine sous l'abcès extra-dural, mais la symptomatologie fait soupconner un abcès. — On peut ajouter à cette catégorie, les cas où l'abeès extra-dural n'existe pas, et où la paroi osseuse elle-même est intacte.

Claoué et Vandenbossche conseillent d'attendre vingtquatre à quarante-huit heures : il peut s’agir de méningisme. Luc est d'avis qu'il faut procéder par étapes et sonder successivement l’espace sous-dural, la cavité arachnoïdienne, l2 parenchyme cérébral, et de ne franchir une de ces étapes que dans le cas où on n’y a pas

trouvé le pus recherché.

La paroi postérieure du sinus, largement réséquée, a mis à nu la dure-mère. Comment allons-nous rechercher le pus intracérébral? Ici, comme pour tous les abcès du cerveau en général, les auteurs recommandent, les uns la ponction à travers la dure-mère, les autres l’incision préalable de cette membrane.

La ponction est fort bien supportée par le tissu cérébeal, à condition que des méninges ne soient pas infec: tées. Aussi, Luce, qui dans un cas a contaminé directemont le cerveau par ce procédé, le condamne, estimant, en outre, que le pus de l’abeès cérébral peut diffuser sous l1 dure-mére et infecter la pi-mère; danger théorique, semble-t-il, car des adhérences isolent le plus souvent l’abcès des espaces méningés. La ponction aurait également causé une hémorragie méningée par blessure d'un vaisseau de la pie-mère (Korner).

L'incision permet de mieux se rendre compte de l’état aes tissus sous-jacents, et, en deuxième lieu, aboutit à la

formation d'une hernie cérébrale formant bouchon pro-

at

ttcteur contre la diffusion du pus. Mais, outre que ce prolapsus n’est pas toujours une éventualité heureuse, l’incision offre, au point de vue de l'infection, autant de dangers peut-être que la ponction, car, dans la suite elle demeure constamment en contact avec le pus. Cest au fond une opération plus grave que la ponction.

En somme, si la dure-mère est saine et si l'on est pas assuré de la présence de l’abcès, la ponction est préférable. Dans le cas où la dure-mère est atteinte et l’abeès fermement diagnostiqué, l'incision préalable est à recommander, puisque, de toute façon, il faudra la pratiquer pour évacuer l’abcès.. On aura soin, autant que possible, de ne pas sortir de la zone des adhérences.

Les instruments les plus divers ont été employés pour Ja recherche du pus encéphalique. On en a même construit de spéciaux (pus-finder, de Horslev, searcher, de Mac Ewen) sans avantages bien nets. En tous eas, les aiguilles facilement obstruées par le tissu cérébral, sont ebandonnéés pour le trocart ou le bistouri mince, ou la sonde cannelée.

Une question importante est la profondeur à donner à la ponction sans risques d'atteindre le ventricule latéral. Denker a mesuré la distance qui sépare la corne antérieure de ce ventricule du pôle antérieur du lobe frontal, sur un plan horizontal imaginaire passant à 2 em. 5 au-dessus du plancher de l'étage antérieur du crâne. Cette distance varie entre 2 em. 7 et 3 em. 9 {moyenne : 3 em. 3). On ne sera autorisé à dépasser cette profondeur qu'à la condition de ponctionner sur un plan plus inférieur, ou si l'on recherche l'abcès vers les régions systématisées de la zone rolandique. Luc

pense d'ailleurs que dans le cas de gros abcès, cette dis- {anee se trouve plus ou moins accrue par le fait de la dis tension des parois et de la déformation qui en résulte pour les régions voisines.

Quelquefois, une première ponction peut ne pas donner de résultats, pour m'avoir pas rencontré l’abeès : on pourra recomimencer une ou plusieurs fois, le cerveau supporte bien ce léger traumatisme.

Ouverture. — Evacualion. — Drainage. — Le pus découvert, 11 faut l'évacuer.

Pour cela, on agrandit l'orifice de la ponction, soit par une incision au bistouri, soit au moyen d’une pince Rémostatique qu'on introduit fermée, et qu'on retire, après découverte du pus, en l'ouvrant légèrement ds manière à assurer un orifice assez large.

Quand le pus s’est écoulé, bien des auteurs ont cherché à se rendre compte de l'état de la cavité, en introduisant par exemple le doigt dans l’orifice ou avee un spéculum nasal, où encore avec le bronechoscope (Henke). Withing a même construit un instrument spécial : | « encéphaloscope ». Toutes ces pratiques sont assez dangereuses car elles risquent de blesser les parois de l’abcès ot d'étendre l'infection. Il en est de même du lavage de la cavité (avec la canule à double-courant de Mac Ewen, par exemple), de l’essuvage, du curettage, qui sont encore moins à recommander.

Maintenant, il faut drainer, et c’est un des temps les plus difficiles du traittment en même temps qu'un des plus essentiels.

Lo premier point jmportant ost d'assurer une large brèche osseuse : on doit faire sauter toute'la paroi posté-

HR

rieure du sinus; jusqu'au plancher de l'étage antérieur du crâne, pour ne pas laisser devant l'abcès un seuil capable de produire de la rétention (Claoué et Vandenbossche).

De même que pour tous les abcès cérébraux en général, les drains en caoutchouc et les mèches de gaze se disputent la faveur des chirurgiens. Bien que Lue et de nombreux auteurs condamnent les drains comme « étant vulnérants pour le cerveau, difficiles à maintenir en place, n’empêchant par la stagnation du pus autour d'eux », ce procédé est cependant le plus couramment employé. Il suffit de les introduire avec douceur, de les choisir assez Figides pour ne pas se laisser aplatir par la. procidence du tissu nerveux, non percés de trous par lesquels ce même tissu s'engagerait et amènerait l'obstruction, et assez gros pour permettre un éecoulement facile. [1 n'y a pas d'inconvénient si l’abcès est considérable, à en placer deux (Eannoiïis et Sargnon). Il faudra les fixer solidement, le tissu nerveux ayant tou-

- jours tendance à les expulser au dehors.

On a.employé aussi des drains résorbables en os décalcifié (Ballance, Mac-Ewen).

Soins post-opératoires. — Un premier pansement sera appliqué, en ayant soin de ne pas agir sur le drain qui léserait ainsi la paroi de l’abcès; et, quoique Mac-Ewen ait pu guérir un malade en laissant le premier pansement pendant trois semaines, tout le monde est d'accord pour recommander des changements quotidiens, voire même biquotidiens si la sécrétion est abondante et fétide. En tous cas, ils seront faits soigneusement et les éhangements de drains seront particulièrement minutieux.

Le drainage sera poursuivi très longtemps, plusieurs mois s'il le faut, C'est une condition du succes.

Fait particulier à l’abcès du lobe frontal : le décubitus dorsal, qui est la position normale des opérés, peut ici avoir de fâcheuses conséquences : l'écoulement du pus ne se fait pas, l'encéphalite s'étend d'avant en arrière. C'est pourquoi, avec Luc, il faudra insister pour que le malade garde le plus souvent possible la position assise, le corps penché en avant, ou le décubitus ventral ou le décubitus latéral. ;

Le prolapsus cérébral, qui se produit fréquemment à travers l'incision dure-mérienne peut être le point de départ d'encéphalite où de méningite. Bien,.qu'il disparaisse généralement tout seul, il peut y avoir intérêt à s'en débarrasser, comme l'ont fait par exemple Heine, Denker, Lue, Harris, et cela sans inconvénient.

Résultats. — Le plus souvent, immédiatement après l'évacuation du pus, les symptômes s’atténuent ou-disparaissent; ainsi le pouls revient à la normale quand le malade est encore sur la table d'opération. Au réveil, l'amélioration est notable et, dès le premier jour, l'opéré n'accuse ni douleur ni trouble d'aucune sorte. On observe parfois même une véritable résurrection : tel malade qui semblait à l'agonie se trouve tout à fait bien ls soir même de l'intervention.

Si l’abcès, grâce à une situation superficielle, a pu Gtre bien drainé, la guérison peut venir au bout d'un temps variable récompenser le chirurgien. Mais, dans les abcès profonds, difficiles à draîner, des rechutss - ne sont pas rares, ou bien un° méningite survenant emportora 18 malade. Enfin, des récidives ont été observées,

parfois longtemps après, qui doivent modérer la hâte ces chirurgiens à affirmer la guérison définitive.

Dans les 87 cas réunis par Bonninghaüs (1914) on ne relate que 15 guërisons, soit un sixième des cas. Mais

“beaucoup de ces observations datent d'une époque où

l'intervention était loin d’être méthodique; et on peut estimer que, grâce aux améliorations successives apportées depuis par les chirurgiens à leur technique, cette proportion monte à un quart des cas. Lannoiïs et Sargnon Ont guéri deux de jeurs trois malades : il s'agissait d’abcès d’origine traumatique, dont la gravité paraît moindre.

En tous cas, les succès, si peu nombreux soientils, justifient pleinement l'intervention, étant donné surtout que l'abcès cérébral abandonné à lui-même est fatalement mortel.