NIMES
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Voie endovésicale, pour siège intramiural- ou intravésical.
Voie vaginale chez la femme malgré le risque de fistule urétérovaginale persistante.
Voie périnéale ou coccypérinéale.
Voie sous péritonéale par incision de Gibson ou d’Albarran en cas de localisation sur le trajet pariétal ou quand des manœuvres complémentaires importantes, comme le rétablissement de la perméabilité de l’uretère seront indiquées.
La voie intra péritonéale ne semble indiquée que dans les cas de lithiase aseptique du conduit ; mais même dans ces cas, elle ne rend guère l'opération plus facile qu’en abordant l’uretère par voie extra péritonéale. Et elle expose davantage à des accidents dans le cas où une fistule urinaire viendrait à s'établir.
Il faut enfin tenir compte dans le choix de la voie d’abord qu’on est souvent en présence de localisations multiples, étagées, sur le trajet de l’uretère ; la tactique à suivre peut imposer de commencer par une voie limitée inférieure par exemple, quitte à traiter l’ensemble des lésions restantes en un ou plusieurs temps suivant les possibilités ou les nécessités du cas.
2) Les rétrécissements de l’uretère. — D'origine intrinsèque par inflammation des parois, ou extrinsèque par péri urétérite sténosante, ils ont des indications moins précises parce que le choix d’une intervention urétérale est conditionné avant tout par l’état du rein. L’aboutissant normal en est d’ailleurs la rétention urétéro rénale infectée.
La libération externe ou l’urétérotomie ont cependant leurs indications.
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3) Les fistules siègent avec prédilection au niveau de l’uretère pelvien et même plus précisément dans la partie la plus basse — ceci qu'elles soient congénitales ou acquises.
Les fistules acquises relèvent soit d’une intervention chirurgicale par voie vaginale ou abdominale, dans les hystérectomies avec aädhérences, pour salpingites, pour cancer, ou pour une tumeur incluse dans le ligament large. D'autres sont dues à une compression des uretères par la tête fœtale ou une application maladroite ou brutale du forceps.
Nous n’aurons pas en vue les lésions qui se produisent en quelque sorte sous les yeux du chirurgien et dont le traitement immédiat (réparation, urétéro néo cystostomie, abouchement à la peau ou néphrectomie) s'impose, mais bien celles qui ont passé inaperçues et dont la manifestation tardive est la fistule. Le siège de prédilection en est à 2 ou 4 centimètres de l'embouchure de l’uretère dans la vessie.
De toutes les voies étudiées, une l'emporte de beaucoup sur les autres par la facilité de manœuvres et le minimum de risques post-opératoires qu'elle fait courir au patient. Nous voulons parler de la voie sous péritonéale. Le traitement de la fistule variera avec le siège et nous n'avons pas à envisager ici les indications de chaque cas, soit qu’on envisage l’oblitération directe ou la greffe urétérale. Elle présente donc des avantages énormes sur les autres voies : vaginale, employées par Mayo, Mackenroth, Dawley en Amérique, Tuffier, Doyen et Pozzi en France, et sacrée (Vinceni).
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Donc, qu'il s'agisse de fistule ou de rétrécissement, ici, la nécessité de voir clair, d'aller chercher l’uretère à distance de la lésion pour le suivre dans les tissus cicatriciels ou enflammés qui l’englobent imposent en quelque sorte la voie abdominale sous péritonéale ou même (Amann) un abord combiné par voie mixte, extra et intrapéritonéale, tendant à découvrir l’uretère au-dessus du siège des lésions, à le libérer du péritoine et à l’aller chercher par voie sous péritonéale pour l’aboucher dans la vessie.
4) Malformation congénitale des uretènes pelviens. — Parmi ces lésions d'origine congénitale, les unes à bouchement anormal dans le rectum sont souvent accompagnées d’autres monstruosités par arrêt de développement et sont incompatibles avec la vie. Les autres à bouchement anormal dans la prostate (verumontanum) dans l’urètre, les vésicules séminales le déférent sont compatibles avec un bon fonctionnement urinaire et sont souvent ignorées. Par contre, chez la femme, l’abouchement anormal à la vulve au vagin ou à l’urètre s’accompagnent d’incontinence et nécessite l’acte chirurgical. L’implantation de l’uretère dans la paroi postérieure de la vessie aussi près que possible de la place qu'il devrait normalement occuper, a été réalisée avec succès par la voie vaginale. La voie extrapéritonéale est aussi indiquée ; la découverte de l’uretère nécessitant dans ces cas de remonter jusqu’au détroit supérieur et de le suivre pour le dégager, les repères inférieurs étant infidèles du fait de l'implantation normale.
La dilatation kystique de l'extrémité inférieure de l’uretère est justiciable d’une intervention par voie endovésicale, qu'elle reiève d’un rétrécissement congénital de
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l'orifice ou qu'elle soit consécutive à un parcours trop long dans la paroi postérieure de la vessie.
5) Les tumeurs de l'uretère pelvien sont extrêmement rares, on à signalé des papillomes mais il est rare qu'ils soient localisés à l’uretère bas et l'arbre urinaire est généralement atteint dans sa totalité.
Le cancer de la vessie débuterait de préférence (Israël) au niveau de la papille urétérale, ce qui nécessiterait la résection complémentaire de la portion attenante de l'uretère une réimplantation dans la vessie — par voie endovésicale.
6) Quant aux compressions de l'uretère dues à une des nombreuses lésions des organes pelviens si fréquentes chez la femme — en particulier les tumeurs développées dans le ligament large — elles relèvent du traitement de la cause ; néanmoins, certaines déviations de l'uretère, certaines strictures persistantes à la suite de phlegmon, de péricystite, sont justiciables à longue échéance d'une libération. La voie extrapéritonéale ici aussi est de beaucoup la meilleure par le jour et la liberté de manœuvres qu'elle assure.
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