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collé, après incision, et non contre la paroi. Il faut prendre garde de ne pas le récliner sous l’uretère qui soulève la lèvre interne de cette incision.

Reste à le dégager un peu en le suivant de haut en bas ; on l’isole, au doigt ou à la sonde cannelée. Pour faciliter la manœuvre, il est de bonne pratique de le soulever sur un fil de soie qui fait office de tracteur.

Le dégagement deviendra malaisé sitôt que l'uretère a quitté les parois. Il faut ménager les pédicules vasculaires en restant le plus possible au contact de sa paroi et en arrivant près de la vessie, refouler le déférent en haut et la vésicule séminale vers la ligne médiane. La traction sur l’uretère montra qu’on a atteint l'embouchure vésicale par la perception au doigt d’un cône charnu caractéristique.

2°) Incision de la ligature hypogastrique.

L’incision à la forme d’un croissant allant du bord externe du droit à un travers de doigt au-dessus de l’ar- cade. Elle est parallèle à l’arcade jusqu’à mi-trajet puis se recourbe jusqu’à l’ombilic pour s'arrêter à 2 cm du bord externe du droit. Il faut ménager avec soin les nerfs du droit, lier en bas, dans l'angle interne les vaisseaux

épigastriques ; 3°) Incision de Gibson.

Elle est la voie d’abord type sur l’uretère bas, car elle use à utiliser, non plus la bifurcation iliaque, pour le découvrir, mais bien plutôt, guidé par le déférent et l'artère ombilicale, aller droit sur la portion viscérale de l’uretère, et limiter à ce segment l’exploration chirurgicale.

L’incision commence sur la ligne médiane à un travers

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Incision de Gibson (II)

1 — Péritoine récliné en haut et en dedans.

2 — Graisse de l'Espace de Bogros.

3 — Ganglions rétro-cruraux.

4 — Pédicule Iliaque externe.

5 — Artère Epigastrique.

6 — Canal Déférent.

7 — Artère Ombilicale.

8 — Vaisseaux Spermatiques.

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de doigt au-dessus du pubis. Elle est rigoureusement parallèle à l’arcade, se recourbe donc pour s'arrêter en face de l’épine iliaque à 2 cm de celle-ci. On incise de bout en bout l’aponévrose et le plan grand oblique-petit oblique. Il reste en dehors quelques fibres à direction caractéristique, en dedans le muscle droit dont on a ouvert la gaine. Contre le bord externe de ce muscle droit, par une incision verticale, on ouvre l’aponévrose et le transverse. Un écarteur récline le droit en dedans, un autre le transverse en dehors. Il ne reste qu’à effondrer le fascia transversalis pour préparer le décollement péritonéal.

A l’angle interne de la plaie, en réclinant vers le bas la lèvre inférieure, apparaît l'orifice profond du canal inguinal, sous croisé par la crosse des vaisseaux épigastriques qu'il est facile de ménager.

De cet orifice sort le déférent et ses vaisseaux. Certains se jettent en bas dans la veine iliaque, les autres, pédicules spermatiques, divergent rapidement en dehors, attenant au péritoine. Le déférent est aisé à découvrir et à dégager en deux coups de sonde cannelée. C’est lui qu’il faut suivre, décollant au fur et à mesure le péritoine. Il plonge dans le bassin sur le flanc de la vessie, moulé en quelque sorte sur cet organe dont le degré de distension modifie plus ou moins son trajet. Il conduit droit sur l’artère ombilicale qui, venue de bas en haut, pariétale, soulève son méso, limite externe de la loge vésicale, formant une faux à concavité supérieure, et regardant en arrière, augmentant de hauteur d’arrière en avant. Elle est née de l’hypogastrique bord antérieur, a croisé le flanc externe de l’uretère pour lui devenir antérieure. Nous avons vu que l’uretère la retrouve en quittant la paroi et qu’il vient

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s’adosser au feuillet interne de ce méso, quand la vessie est vide.

Deux lignes de conduite s'offrent alors au chirurgien : soit quitter le déférent et suivre l'artère ombilicale ; en se portant en dedans, on trouvera l’uretère adhérent au péri- toine sous forme d’un cordon aplati palpable ; — soit continuer à descendre avec le déférent, atteindre le pôle supérieur de la vésicule séminale, et là, se portant en dehors de celle-ci, accrocher l’uretère par des mouvements de va-et-vient prudents de la sonde d’avant en arrière. Le décotlement est malaisé ; néanmoins, en se tenant rigoureusement contre l’uretère, en ne déviant pas en dedans où la dissection est difficile, ou en bas où sont les gros plexus veineux, on y arrive. à

L’exploration de tout le trajet viscéral de l’uretère est facile, une large valve ayant récliné au fur et à mesure le péritoine en dedans. Le trajet pariétal peut être aisément identifié et suivi sur toute sa longueur ‘si nécessaire.