VOIE D'ABORD INGUINALE
L’incision inguinale de Reynier et Mazzoni est une variante en quelque sorte de cette incision de Gibson.
Incision classique, ouverture de la paroi antérieure du canal ; il suffit de repérer le déférent et de le suivre dans le ventre jusqu’au croisement avec la vésicule.
Cette incision ne permet l’abord que sur la partie basse de l’uretère, à l’entrée de la vessie ; elle ne remonte pas assez en dehors pour permettre l'accès de l’uretère pariétal. Pour celà, il faut agrandir et décoller le péritoine, ce qui nous ramène à la technique précédente. C’est en réali-
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té bien plus la voie de découverte des vésicules par en haut que celle de l’uretère.
Voie para-vésicale, sous péritonéale médiane
L’inçision est variable soit celle de la taille, soit Pfannenstiel complet ou unilatéral. Elle mène sur la face antérieure de la vessie et le cul-de-sac péritonéal antérieur qu’il faut refouler haut et loin, la vessie étant vide.
L’ouraque est dégagé. Et, à partir de lui, le décollement du péritoine est poussé jusqu’à la face postérieure de la vessie. La section de l’ouraque entre deux ligatures est pratiquée dans un temps spécial en prenant bien soin de ne pas ouvrir le péritoine en haut, le dôme vésical en bas. Le décollement est terminé sur la face postérieure jusqu'aux vésicules séminales et au déférent. L'état de vacuité de la vessie facilite beaucoup toutes ces manœuvres, car il est possible d’exercer sur elle les tractions nécessaires. en pinçant ses bords pour la décoller sur les côtés, et sa face supérieure qu’on attire en avant et en haut pour décoller la face postérieure.
La découverte de l’uretère se fera suivant les mêmes principes directeurs que dans la voie sous péritonéale latérale pour l’abord direct de la portion basse, soit directement à l'entrée de la vessie, entre la face antérieure du rectum en arrière, la vésicule séminale en dedans, la base de la vessie en avant, le pédicule vasculo-nerveux en arrière, le déférent oblique de haut en bas, du dehors en dedans ; soit même à la paroi pelvienne là où l’uretère la quitte, en suivant pour cela l’artère ombilicale.
B. CHEZ LA FEMME, l’abord peut se faire de même par
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3 centimètres du bord utérin. Il suffit pour terminer de décoller au doigt ou au tampon monté le plan entre vessie et vagin. En exerçant une traction en avant sur la vessie, on verra se tendre l’uretère. Il est alors loisible de le suivre d'avant en arrière jusqu'à son croisement avec l’utérine, c’est-à-dire jusqu’à l’origine de la portion terminale.
Un troisième mode de découverte est possible : aller à la découverte de l’utérine à l’aplomb du bord utérin après castration ou simple incision du feuillet antérieur du ligament large. A deux centimètres en dehors est l’uretère. Ces trois façons de faire sont bien connues et passées dans la pratique. La chirurgie du cancer utérin, la nécessité de découvrir l’uretère à l’une des extrémités de son trajet et de l’isoler avec soin — temps d’ailleurs laborieux — pour éviter de le blesser, ont familiarisé depuis longtemps les chirurgiens avec l’abord de l’uretère par voie intrapéritonéale.
