PORTION VISCÉRALE

AN partir du moment où l’uretère plonge dans le pelvis, sa situation devient moins précise, parce qu'il n’y a plus de rapport fixe avec la paroi osseuse » (CABOT, Boston Medical Chirurgical Journal 1890).

Ceci est surtout vrai pour la portion viscérale. Les repères fixes permettant la découverte aisée de l’uretère ne sont plus des rapports osseux. ,

Rappelons que l'uretère change brusquement de direction et ne va plus être dans un plan sagittal, mais dans un plan presque transversal, parcourant l’espace nelvirectal supérieur contre le péritoine qui en forme le plafond, entre la vessie en avant et le rectum en arrière, ces

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rapports avec les organes creux variant, comme de bien entendu, avec leur degré de replétion.

En arrière, c’est toujours le rectum. Qu'il soit plus ou moins distendu, le rapport est toujours plus intime à gauche, à cause du déjettement de l’ampoule de ce côté. En avant c’est la vessie. Vessie pleine, les deux organes sont presque en contact. Vessie vide, l’uretère ne lui répond pas directement : il va s’adosser ici à l’aponévrose ombilico-pré-vésicale. L’artère ombilicale que nous avons vu croiser la face externe de l’uretère l’a dépassé en avant et soulève son méso. L'’uretère se trouve ainsi dans la loge périvésicale, entré à son extrémité toute postérieure, dans l'angle de la paroi externe (aponévrose ombilico prévésicale) et de la paroi postérieure (aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers), comme nous allons le voir plus loin.

Ce rapport est capital. L'arrivée du déférent et son croisement avec l'artère ombilicale est aussi importante. Ce croisement, fixe, constant, sert de repère absolument sûr pour arriver sur l’uretère dans sa traversée du bassin de la paroi vers la face postérieure de la vessie.

Le déférent, oblique en arrière et en dehors, puis en bas, en arrière et en dedans, croise la face latérale de la vessie, après avoir surcroisé de dehors en dedans, l'artère ombilicale. En le suivant, d’avant en arrière, on sera fatalement conduit sur ce croisement ; nous verrons plus loin que croisant presque l’uretère à son entrée dans la vessie, il permet de le découvrir de deux façons, soit en le quittant pour suivre l’artère ombilicale, soit en le-suivant jusqu’au pôle supérieur de la vésicule séminale, où il mène droit sur l'uretère. En haut, l’uretère répond au péritoine auquel

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il reste accolé jusqu’à son entrée dans la vessie. Dans l’es-

| pace ainsi délimité, l’uretère va présenter des rapports

vasculo-nerveux de première importance qui font toute la difficulté et le danger de son abord dans cette portion.

Nous avons vu naître l'artère génito-vésicale, artère à quadruple expansion de Farabeuf, du bord antérieur de l'hypogastrique. L’uretère a quitté ce bord antérieur. L’ombilicale et l’obturatrice sont obliques en avant ; reste le pédicule génito-vésical. Oblique en bas, en avant et en dedans, moins oblique que l’uretère dans l’ensemble, il s’en rapproche en descenaant, lui restant externe mais tendant à s'appliquer immédiatement contre lui. Ce pédicule va le croiser soit directement, soit plus souvent par l’intermédiaire de ses branches (suivant la hauteur de sa division) et cela, de la façon suivante : l’artère se divise

-en deux sortes de rameaux, vésico-prostatiques et vésiculo-

déférentiels. Les rameaux vésicaux restent externes à l’uretère et lui deviennent antérieurs. Les rameaux pros-

tatiques vont passer au-dessous de l’uretère, visant la

base de la prostate. Les rameaux vésiculo-déférentiels passent au-dessous de l’uretère pour lui devenir internes, lâchant au passage un ramuscule artériel qui remonte sur la face postérieure de l’uretère.

Des veines très importantes, satellites des artères, et comme les veines périnéales et pelviennes d’un volume

disproportionné d’avec celui des artères vont flanquer l’ure-

tère sur sa paroi postérieure formant, dit Farabeuf, un seul plan postérieur, énorme pédicule génito-urinaire, sis au fond de l’excavation de l’entonnoir du releveur et qui va se jeter en arrière dans les veines hémorroïdales moyennes, origine de la veine hypogastrique.

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Encerclé par les rameaux artériels dont les uns sont en dehors, les autres en avant, d’autres en dessous, par les veines énormes en arrière, l’uretère va encore être en rapport en avant avec la lame ganglionnaire fenêtrée. Il répond à l'union des bords antérieur et supérieur, d’où se détachent antérieurs et externes par rapport à lui, 4 à 5 nerfs vésicaux et deux nerfs qui lui sont plus spécialement destinés, nerf urétéral interne en dedans, nerf urétéral externe en dehors, l’encerclant en boucle : anse périurétérale.

La présence de ces organes crée un inextricable fouillis entourant la portion terminale de l’uretère ; si l’on y ajoute la densification du tissu cellulaire péri-urétéral, au fur et à mesure que l’on descend, on comprendra que l'uretère est loin d’être aussi aisément isolable que dans les parties sus-jacentes où il adhéraït au péritoine. La dissection en devient malaisée, délicate. La dénudation doit être très soigneuse, et pour obvier à toute hémorragie intempestive, gênante, et pour éviter de compromettre la vitalité même de l’uretère.

Enfin, nous insisterons en terminant sur l'entrée de l’uretère dans la vessie. Ici, apparaît un nouveau rapport, d'une importance considérable, comme nous l'avons déjà signalé : le pôle supérieur de la vésicule séminale.

Le déférent arrive d’en avant oblique en bas et en dedans pour gagner le flanc interne de la vésicule séminale. Sa direction est en quelque sorte perpendiculaire à celle de l’uretère. L'uretère arrive d'en arrière, disparaît dans la paroi vésicale à l’aplomb du flanc externe de la vésicule. Le déférent ne le croise que dans son trajet intra-

vésical donc indirectement et à distance.

Le pôle supérieur de la vésicule étant repéré et mis à nu, le déférent vertical est contre son bord interne, l’uretère est presque horizontal contre son bord externe. Sur 2 cm., il va suivre la paroi vésicale, faisant corps avec elle. Le péritoine forme deux petits culs-desac, l’un pré-séminal c’est-à-dire entre l’uretère contenu dans la paroi vésicale et la vésicule, l’autre rétro-séminal entre vésicule et rectum d’où se détachent les deux feuillets de l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers. Ils limitent en arrière cette loge péri-vésicale où nous avons vu pénétrer l’uretère dans sa dernière portion. C’est dire que l’abord de la portion terminale de l’uretère par voie endovésicale comporte un risque de blessure du péritoine.

L'uretère pelvien chez la femme

Le trajet de l’uretère dans le pelvis est subdivisé en trois portions par le ligament large : une pariétale, portion rétroligamentaire, une sous ligamentaire, là où l’uretère va contracter les rapports importants que l’on sait avec l’artère utérine, et enfin une portion viscérale analogue à celle de l’homme. A ce trajet différent correspond une direction autre, l’uretère décrivant ici deux courbes avant d'atteindre la vessie. La première est identique à celle que nous avons décrite chez l’homme. La seconde intermédiaire aux portions sous et préligamentaires a son sommet au niveau du croisement uretère artère utérine. Ce deuxième changement de direction est, en effet, dû à la rencontre de l’utérine. Le bassin féminin a des dimensions plus vastes en largeur et en profondeur que celui de l’hom-