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nous apparaît encore au-dessous des plans superficiels représentés par la peau, le tissu cellulaire contenant le peaucier du cou, les nerfs superficiels provenant du plexus cervical.

L’omo-hyoïdien délimite deux triangles appelés triangle omo-trapèzien et triangle omo-elaviculaire. Celui-ci est de faible étendue, délimité en bas par la cliavieule, en avant par le sterno-cléido-mastoïdien, en haut par l’omo-hyoïdien. Îl peut n’être pas visible si le bras n'est pas fortement attiré en bas. Son aire est comblée par l’aponévrose cervicale moyenne que perfore la jugulaire externe au niveau du repli de Dittel. Au-dessous, on entre dans la loge sus-elaviculaire, dans la région des sealènes où se cachent les vaisseaux sous claviers,

L'’artère sous-clavière gauche, venue de l’aorte, émerge du thorax en un point situé d’après Richet à trois centimètres en dehors de l’extrémité interne de la elavicule gauche. L’artère sous-clavière droite répond à l’articulation sterno-claviculaire droite.

Avec la plupart des auteurs, nous distinguerons trois portions à chaque artère sous-elavière :

Une portion intra-scalénique ; Une portion inter-scalénique ; Une portion extra-scalénique.

Dans la portion intra-scalénique, le vaisseau est recouvert par la peau, le sterno-eléido-mastoïdien et les museles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Il est entouré de veines, de nerfs dont la disposition diffère suivant le côté droit ou le côté gauche.

A droite, il répond en avant au confluent de la jugulaire interne et de la sous-clavière droite, aux nerfs phrénique et pneumogastrique, en arrière, au nerf récurrent

2N,<\, (pe qui, après s'être détaché du pneumogastrique, a décrit sa crosse autour de l'artère.

En dedans, om voit l’artère earotide primitive droite.

À gauche, au contraire, l’artèré sous-clavière répond en avant au tronc brachio-céphalique veineux lui-même. Les nerfs phrénique et pneumogastrique ne la croisent pas, mais la longent à sa partie interne. Le nerf récurrent n’a que des rapports éloignés puisqu’il va contourner l’aorte.

Par contre, le canal thoracique croise l'artère sous-elavière, et c’est un détail à ne point oublier. Enfin, ‘signalons que c’est dans cette portion que naissent la plupart des collatérales.

Dans la portion inter-scalénique, l’artère repose sur la première côte. Le muscle scalène antérieur sur lequel chemine le nerf phrénique, la sépare de la veine sous-clavière. Les cordons du plexus brachial la séparent du scalène postérieur.

Enfin, dans la portion extra-scalénique, l'artère devient

superficielle, reposant encore sur la première côte au voisinage du tubercule de Lisfranc. Les cordons du plexus brachial sont toujours en arrière d’elle. En avant, la veine sous-clavière se cache sous la clavicule, avec l’artère scapulaire supérieure, tandis que la veine jugulaire externe croise l’artère sous-clavière pour aller déboucher dans la veine sous-clavière.

Quant à la veine sous-clavière, elle présente les mêmes rapports que l’artère en cheminant sur un plan plus superficiel. Elle s’unit à la jugulaire interne au point où le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien s’attache sur la clavicule; c'est l’angle veineux de Pirogoff: là débouchent le canal thoracique à gauche, la grande veine lymphatique à droite.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Nous ne ferons que signaler le procédé de Bardenheuer qui, pour découvrir le tronc brachio-céphalique où la première portion de la sous-clavière résèque le manubrium, la partie interne de la clavicule et même une partie des première et deuxième côtes.

Le procédé de Kocher consiste à rabattre à droite le manubrium séparé de ses attaches claviculaires et séparé par une incision transversale du corps de l’os.

Le procédé, décrit par Duval en 1910, consiste à réséquer les deux tiers internes de la clavicule et, si c'est nécessaire, Ja moitié correspondante du manubrium.

Ces procédés donnent incontestablement un jour considérable sur les gros vaisseaux de la base du cou. Cependant ce jour est souvent insuffisant. Nous allons décrire le procédé de Sencert, qui a mis au point une voie d’accès très large à lambeau ostéo-musculaire. L'originalité de ce procédé réside dans le fait que le grand pectoral n’est pas désinséré de la clavicule et du sternum. Il assure le rabattement facile du lambeau d’abord et ensuite, il facilite la coaptation ultérieure en réduisant au minimum l'impotence fonctionnelle.

Procédé de Sencert: Découverte de la carotide primitive et de la sous-clavière droites jusqu’au tronc brachiocéphalique, de la carotide primitive et de la sous-clavière