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gauches jusqu’à leur entrée dans le thorax par résection temporaire de la clavicule.

Incision en U. Branche supérieure horizontale au ras du bord supérieur de la clavicule. La concavité de l'U embrasse l’articulation sterno-claviculaire, la branche inférieure descend vers le bord inférieur du grand pectoral qui est sectionné jusqu'au gril costal.

À la scie de Gigli, on sectionne la clavicule à l’union de son tiers moyen et de son tiers externe, on désinsère le sterno-cléido mastoïdien.

L’articulation, sterno-costo-claviculaire, est alors ouverte. Un davier saisit l’extrémité interne de la clavicule et la fait basculer en dehors, pendant qu’on rugine soigneusement sa face postérieure.

Lorsque l’opération est terminée, on rabat le lambeau et on reconstitue le grand pectoral et le sterno-cléido-mastoïdien par quelques points de catgut. Pour plus de sécurité, on met un ou deux points sur la face antérieure de l’arti- ‘culation sterno-costo-claviculaire, afin d'éviter la luxation de cet os en avant.

Ce procédé a l’avantage de ne pas énerver le grand pectoral, de conserver intactes les insertions claviculaires de ce muscle, et d'assurer une coaptation aussi parfaite que possible des deux extrémités de la clavicule, lorsque le lambeau est rabattu à la fin de l'intervention. C’est donc une excellente méthode. Le dôme pleural est largement exposé, on aperçoit le scalène, point de repère important dans toutes les interventions sur la sous-clavière, et le phrénique est largement découvert. Ainsi se trouve évitée la ligature du nerf et, ce qui est pire, sa section. C’est en effet le propre des méthodes de découverte large qui caractérisent la chirurgie à ciel ouvert, d’éviter la lésion d’organes

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importants, tout en donnant un jour considérable sur ceux qui justifient l’intervention.

. Nous nous permettrons d’emprunter, au livre de MM. Ficlle et Delmas sur la découverte des vaisseaux profonds par les voies d’accès larges, la technique opératoire concernant la découverte des vaisseaux de la base dn cou par résection temporaire de la elavicule.

1° Position du blessé: Le blessé est couché sur le dos, l'épaule portant à faux sur le bord de la table. Un drap roulé, peu épais, est glissé sous le dos le plus près possible de la colonne vertébrale et parallèlement à elle, de façon à permettre les mouvements de l’omoplate. La face est tournée du côté opposé pour faire saïllir le bord externe du strno-cléido-mastoïdien. Un aide, placé vers l'extrémité du membre supérieur, le tient à deux mains, le coude légerement écarté du tronc, mais toujours à sa hauteur, l’avantbras fléchi et renversé en dehors pour mettre en tension tous les éléments anatomiques de la paroi antérieure de j a;sselle.

2° Incision cutanée. — Menez, parallèlement, au bord supérieur de la clavicule et à un centimètre au-dessus d'elle, une incision qui commencera en dedans au niveau des fibres les plus externes du sterno-cléido-mastoïdien, c’est-à-dire à trois centimètres environ de l’articulation sterno-claviculaire. Poursuivez-la en dehors sur une longueur de huit centimètres. Le bistouri incisera la peau et la peau seulement. Il serait pour l’instant inutile et parfois périlleux d'aller plus profondément. Sur cette incision horizontale, branchez une section verticale des téguments. Elle partira en haut à un centimètre en dehors de la termiraisen interne de la ligne précédente, et descendra en ligne

droite jusqu’à la saillie inférieure du grand pectoral qu'elle contournera à un travers de doigt en dedans du point où ce relief vient mourir sur le bras. Elle se terminera au sommet du creux de l’aisselle.

3° Section du plan musculo-ostéo-aponévrotique. — Dans un nouveau temps et en restant toujours dans la direction de l’incision cutanée, sectionnez franchement le pectoral dans toute sa hauteur, tendon compris, de son insertion claviculaire à son bord inférieur. Une légère abduction du bras et la rétraction des fibres, mettent aussitôt à découvert dans le fond de la plaie, le plan fibro-musculaire elavi-coraco-axillaire. Avec la pointe du bistouri ou le bec de la sonde camnelée on fait, au-dessous de son bord inférieur saillant, une boutonnière dans laquelle il est faciie d’insinuer l’index. Pulpe en haut, on l’enfonce hardiment dans le creux de l’aisselle jusqu'à arriver au contact de la face inférieure de la clavicule. Sur lui et avec les ciseaux, on coupe ce nouveau plan musculo-aponévrotique.

Une branche pectorale de l’acromio-thoracique donne- -t-elle à ce moment? On place rapidement deux pinces hémostatiques. On saisit alors une rugine et l’on dénude sur une faible largeur le pourtour de la clavicule au point où se rencontrent les deux incisions cutanées verticale et horizontale. Avec cet instrument, prudemment manié, il est impossible de léser la veine sous-clavière. Avec la scie de Gigli, on coupe la clavicule qui est ainsi divisée à trois centimètres environ de son extrémité interne.

4° Exposition des vaisseaux et des nerfs. — On woit aussitôt, sous le simple poids du membre, le creux de l’aisselle s’ouvrir comme un livre. Parfois quelques fibres du

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sous-clavier où de sa gaine aponévrotique persistent encore, qu'il est possible de sectionner sans danger, parce qu’on opère à ciel ouvert et que leur tension les fait céder facilement sous la lame.

L'aide, tout en ne s’opposant pas à la chute de l’épaule, et en l’exagérant même par la bascule en dehors de l’avantbras, doit maintenir le coude à la hauteur du tronc pour relâcher le paquet vasculo-nerveux.

On a, dès ce moment, un jour considérable non seulement sur le creux de l’aisselle, mais encore sur le creux sus-cJaviculaire. Un écarteur glissé en bonne place permet, en refoulant en haut les téguments du cou avec l’aponévrose cervicale moyenne, de le découvrir encore plus largement.

Par cette technique, on est à l’abri de tout accident opératoire. Jamais les éléments du paquet vasculo-nerveux axillo-sous-clavier, ne sont menacés; on ne voit pas la veine céphalique. Par contre, on a sous les yeux l’artère et la veine sous-clavières dès le bord du scalène antérieur qu’on aperçoit dans l’angle supéro-interne de la plaie. Les vaisseaux axillaires, le plexus brachial et ses branches sont largement découverts.

Le tout a demandé quelqeus minutes pour être mené à bonne fin. Malgré la brèche considérable réalisée, pas un organe important n’a subi une atteinte qui ne puisse être réparée.

Le couvercle du creux sus-elaviculaire, simplement refoulé en haut, reprendra sa place avec tous ses éléments intacts, l’opération terminée. La cdlavicule nettement sectionnée en un seul point, sera très aisément coaptée par un simple fil métallique. L’innervation du grand et du petit pectoral est respectée au maximum.

Mais il est nécessaire, capital, si l’on veut avoir le jour

OS re désiré: 1° de couper la clavicule le plus près possible de son extrêmité interne, presque au ras du chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien. Le fragment interne reste pratiquement peu mobilisable. Les vaisseaux sous-claviers ayant en réalité un trajet rétro-claviculaire dans presque tout leur parcours, seule, la bascule en dehors du fragment externe pourra les découvrir; 2° cette bascule en dehors de la clavicule ne s’obtiendra que si la section de la paroi antérieure de l’aisselle est complète. Il faut donc de toute nécessité couper le grand pectoral dans toute sa hauteur.

Pendant l’acte opératoire proprement dit, il sera bon de faire relever par l’aide le coude du patient. On obtient ainsi un relâchement des troncs vasculaires et nerveux, d’où une plus grande facilité à en traiter les lésions.

9° Reconstitution de la région. —L'’intervention terminée, la reconstitution anatomique de la région sera réalisée. Pour ce faire, on commencera par coapter les deux segments elaviculaires, mis en contact par l’aide qui soulève l’épaule. Deux trous avec le perforateur à main et un fil de bronze en viendront parfaitement et rapidement à bout. Un surjet au catgut affrontera les deux tranches du petit pectoral. Celles du grand pectoral seront rapprochées par trois ou quatre points en U serrés modérément. On soignera tout spécialement la reconstitution du tendon du grand pectoral. Les téguments seront suturés au crin, un drain placé au point déclive de la plaie, s’il est nécessaire. À cette reconstitution anatomique répond une récupération fonctionnelle complète des mouvements de l’épaule.

SCA