IV. — Les résultats

Ils sont assez difficiles à juger et il faut toujours se montrer prudent en matière de tuberculose.

Nous ne tiendrons pas compte, dans ces résultats, des cas dans lesquels le P.A.S. et la Streptomycine sont associés, car il est alors impossible de savoir ce qui revient à l’un et à l’autre des deux antibiotiques dans l’amélioration du malade.

Quarante-deux malades entrent dans ce groupe ; il ne nous a pas paru, en tout cas, que l’action de la Streptomycine ait été renforcée par l’adjonction du P.A.S. buccal. La fièvre, l’amélioration de l’état général ne sont pas plus rapidement influencées que dans les cas comparables où nous avons employé la Streptomycine seule.

Il en est de même pour le nettoyage radiologique qui est obtenu dans le même délai, qu’il y ait ou non association des deux antibiotiques.

En ce qui concerne le rôle du P.A.S. sur la streptomycinorésistance, nous n’apportons dans la première partie de cette expérimentation aucun argument très valable.

Chez deux de ces quarante-deux malades, cette streptomycino-résistance fut recherchée ; l’association du P.AS. per os à la Streptomycine n’empêcha pas la streptomycino-résistance de s'établir chez l’un après 80 g de Streptomycine, chez l’autre après 60 g. Il n’est pas possible de se faire une opinion sur deux observations seulement.

Cependant, nous savons, d’après les nombreux travaux effectués à ce sujet, que l’association de Streptomycine et de P.AS. donnée par voie buccale est capable de retarder ou même de diminuer de façon importante ce risque de streptomycino-résistance que les faits confirment malheureusement dans un pourcentage de cas qui atteint et dépasse 80 % dans les tuberculoses pulmonaires traitées par la Streptomycine seule à une dose égale ou supérieure à 40 ou 60 g.

En France, Etienne BERNARD et KREIS, DUFOURT et BRUN, VERAN et N. Risr ont longuement insisté sur la fréquence de cette streptomycino-résistance dans les lésions pulmonaires surtout excavées, et affirmé l'intérêt de l'association systématique de P.A.S. à la Streptomycine pour en diminuer les risques.

Les dernières recherches du « Medical Research Council » montrent que l’association du P.A.S. buccal à la Streptomycine évite l’apparition de la streptomycino-résistance dans un pourcentage de cas important.

RG CCE

Sur cent cinquante malades, la résistance du B. K. à la Streptomycine apparaît en quatre mois dans 80 % des cas, chez les malades uniquement traités par cet antibiotique.

Elle n'apparaît que dans 21 % des cas traités par l’adjonction de P.A.S. à la Streptomycine.

Parmi les malades de la « Veterans Administration » traités par la Streptomycine associée au P.A.S. buccal, on note au bout de quarante jours 5,2 % de souches résistantes (sur trente-neuf cas).

Au bout de quatre-vingt-dix jours, 9,1 % de souches résistantes (sur trente-trois cas), et ce n’est qu’au bout du quatrième mois que la résistance gagne 48,3 % des vingt-neuf souches titrées.

__ Le pourcentage de streptomycino-résistance chez les malades traités uniquement par la Streptomycine étant de 90 %.

Nous n’envisageons donc que les résultats obtenus chez les malades traités uniquement par le P.A.S. par voie orale.

Dans un premier groupe (soixante-deux cas), il s'agissait de malades pour lesquels un traitement de Streptomycine avait été appliqué antérieurement pendant un temps plus ou moins long et n'avait donné qu’un résultat médiocre ou avait provoqué une streptomycino-résistance contrôlée. Ces malades étaient porteurs de tuberculoses ulcéro-caséeuses étendues et graves.

a) Action nulle du P.A.S. (30 cas).

Sur ces soixante-deux malades, nous relevons trente cas chez lesquels l’action du P.A.S. fut nulle tant sur les signes généraux et fonctionnels que sur les signes radiologiques, l’expectoration étant bacillifère et le demeurant.

Voici l'observation très résumée d’un de ces trente cas :

Créoch.…, tuberculose bilatérale d’allure bronchopneumonique multi-excavée. Echec de la mycothérapie (120 g). On substitue à la Streptomycine le P.A.S. à la dose de 20 g par jour pendant 60 jours (1 kg 200). Echec clinique, bactériologique et radiologique.

Ajoutons que, chez trois malades de ce groupe, la streptomycino-résistance déjà mesurée avant la mise en application du P.A.S., a été contrôlée avec l’arrêt du médicament ; elle a été retrouvée identique à ce qu’elle était au départ.

b) Action favorable sur les signes cliniques (23 cas).

Sur ces soixante-deux cas de tuberculoses graves ulcérocaséeuses chroniques, vingt-trois ont été favorablement influencés par le médicament, seulement du point de vue clinique.

La fièvre est jugulée en six à huit jours et la température se stabilise à 37°, en même temps qu’une impression très nette de bien-être est ressentie par le malade.

Le poids remonte ; plusieurs de ces malades ont des gains de 8 à 12 kg en un mois.

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L’expectoration en même temps se tarit.

Du point de vue bactériologique, les bacilloscopies deviennent négatives par intermittence.

Il nous paraît que le P.A.S., dans ces cas, a une influence aussi marquée que la Streptomycine employée seule chez des malades superposables. Dans une observation, l’action antipyrétique est même spectaculaire.

Mais, chez ces vingt-trois malades, les radiographies successives montrent un état des lésions qui ne se modifie pas dans un sens favorable ou défavorable. Voici une observation ressortissant à ce groupe :

MOUL..., tuberculose pulmonaire bilatérale ancienne, compliquée de pyopneumothorax gauche. Assèchement rapide de la poche pleurale, après 80 g de Streptomycine générale et intrapleurale. Poussée évolutive controlatérale et apparition de complications laryngées. Nouvelle cure de Streptomycine qui reste sans effet (60 g).

Le P.AS. est donné seul en trois cures successives de vingt-cinq jours à doses journalières de 12 g. Le malade reçoit au total 900 g du médicament qui doit être arrêté pour intolérance digestive. Effet immédiat sur la fièvre et les signes généraux, relèvement de la courbe du poids, effet plus tardif mais certain et net sur les signes fonctionnels et laryngés. Aucune action radiologique.

c) Action favorable sur les signes cliniques comme dans les cas précédents, mais aussi sur les signes radiologiques (9 cas). Nous retrouvons dans ce groupe de malades la même action clinique que précédemment sur la fièvre, le poids et l’expectoration. Mais, en outre, le P.A.S. provoque un nettoyage radiologique, incomplet certes, mais net cependant. Voici deux observations correspondant à ces cas:

KERL.., tuberculose pulmonaire gauche avec pneumothorax total mais inefficace : inertie cavitaire. Perforation avec pyothorax tuberculeux ; poussée évolutive à droite. Il avait déjà reçu 94 g de Streptomycine. Il reçoit 1.024 g de P.AS. en cures discontinues de 12 g par jour. Action remarquable sur l’état général qui était grave et n’était pas influencé par la Streptomycine. Assèchement rapide de la plèvre. Nettoyage de la poussée nodulaire droite. Aucune intolérance digestive avec 12 g par jour ; intolérance à 15 g.

VAUCH.., tuberculose pulmonaire bilatérale grave, largement excavée à droite. Action médiocre de 125 g de Streptomycine. Après arrêt de la mycothérapie, le malade reçoit 930 g de P.AS. (12 g par jour). Action clinique remarquable : apyrexie totale, reprise de 8 kg. Action assez nette sur les lésions radiologiques, la caverne à droite a diminué de moitié. les lésions gauches se sont améliorées.

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Dans un deuxième groupe de malades (56 cas), il s'agissait de tuberculoses ulcéro-caséeuses fraîches, du type de l’infiltrat pneumonique précoce, étendues à une partie du lobe. Nous étions en présence de malades porteurs d’un infiltrat pneumonique ulcéré récent, pour lequel une collapsothérapie était indiquée, mais chez qui l’état général très atteint, la fièvre élevée, l'étendue relative des lésions, le volume des cavités permettaient de mettre en œuvre une chimiothérapie préparatoire à un pneumothorax médical ou à une collapsothérapie chirurgicale.

a) Action nulle du P.ASS. sur les signes cliniques et radiologiques (21 cas). En voici une observation :

BOIS... infiltrat pneumonique très légèrement ulcéré de la région sous-claviculaire externe gauche. B. K. +. Etat général médiocre ; fièvre à 39°. On donne 12 g de P.A.S. par jour pendant quarante jours consécutifs (480 g au total). Aucune action clinique ou radiologique ; bacilloscopies toujours positives.

b) Action clinique nette du P.A.S. sans modification des images radiologiques (27 cas).

La fièvre et l’état général sont rapidement influencés, aussi bien qu'avec un traitement par la Streptomycine, mais l’image radiologique ne subit aucune modification. En voici une observation :

MENING... infiltrat pneumonique excavé du lobe supérieur gauche. B. K. +. Action nulle de 120 g de Streptomycine. Allure très évolutive de cette tuberculose. Le malade reçoit 12 g de P.AS. par jour (dose tolérée par le tube digestif) ; au total, 1.176 g. Remarquable action clinique mais aspect radiologique inchangé.

c) Action manifeste du P.A.S. sur les signes cliniques et sur les images radiologiques (8 cas).

Dans ces huit cas, on peut affirmer que le P.A.S. a une action très manifeste sur la tuberculose de ces malades. Non seulement les signes cliniques sont rapidement améliorés, mais les signes radiologiques régressent d’une façon considérable et même s’effacent totalement. En voici une observation :

SIBER..., infiltrat ulcéré large de la région sous-claviculaire gauche avec fièvre et mauvais état général. Le malade est soumis d'emblée, avant toute collapsothérapie, à une cure de P.A.S. 16 g par jour pendant 48 jours, 768 g au total. Nettoyage total de l’infiltrat et de la caverne.

Dans un troisième groupe de malades (12 cas), il s'agissait de formes nodulaires disséminées ou de nodules frais péricavitaires ou à distance, !

Ces formes sont intéressantes à juger du point de vue de l’action du P.A.S. comparativement à l’action brillante de la

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Streptomycine dans ces cas. Incontestablement, la comparaison d’action de ces deux antibiotiques est en faveur de la Streptomycine.

a) Action nulle du P.ASS. (2 cas).

b) Action uniquement clinique (9 cas).

c) Action clinique et radiologique (1 cas).

Voici une observation ressortissant à ces formes et favorablement influencée :

MAR... infiltrat micro-nodulaire disséminé ; état général très grave. B. K. +. La malade reçoit 90 g de Streptomycine qui améliorent l’état général mais ne donnent qu'un nettoyage radiologique discret. Elle est mise, après arrêt de la mycothérapie, au P.AS. à raison de 16 g par jour pendant 60 jours, soit 960 g au total. Nettoyage subtotal des éléments nodulaires et action clinique remarquable. Persistance d’un infiltrat limité de la région sous-claviculaire droite qui se . stabilise par la suite.

Enfin, nous avons expérimenté le P.A.SS. par voie buccale dans différentes autres formes de tuberculose pulmonaire. Malheureusement, notre expérience ne porte que sur un nombre limité de cas et nous ne pouvons en tirer des conclusions valables.

Cependant, les résultats obtenus nous paraissent intéressants. Aussi, nous mentionnerons rapidement :

— Six cas d’atteintes lobaires massives plus ou moins aiguës ; ces malades étaient atteints de lobite. L’un d’eux cliniquement rappelait la pneumonie tuberculeuse.

— L'action clinique du P.A.S. fut constante dans ces six cas.

— L'action radiologique, nulle.

Voici une observation :

BRUCK., pneumonie tuberculeuse soumise à une cure importante de Streptomycine qui agit sur l’état général, mais n'influence pas les lésions radiologiques. Reprise évolutive secondaire ; streptomycino-résistance acquise. Le malade est

alors soumis à une cure de P.A.S., 30 g par jour pendant dix

jours, ramenée à 16 g pour intolérance digestive. Remarqua-.

ble action clinique ; évolution inexorable des lésions radiologiques.

— Cinq cas d’infiltrats précoces non ulcérés: il s'agissait d’infiltrats précoces du type de l’infiltrat d’AssManx ou du type de la nébuleuse de DUFOURT, découverts fortuitement à l'examen radiologique. Nous avions de façon systématique et dans un but purement expérimental soumis ces malades au P.A.S. Le nombre dé ces observations est évidemment insuffisant pour en tirer des conclusions rigoureuses. Cependant, dans deux cas, nous avons

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obtenu un résultat radiologique net bien qu’incomplet et, dans trois cas, le résultat a été nul. En voici deux observations :

PEL... infiltrat nodulaire localisé de la région sousclaviculaire externe gauche. Bacilloscopie +. Refuse la cure de repos et continue son travail. Est soumis à une cure de trente jours de P.A.S. à raison de 16 g pro die, soit 480 g au total. Bon nettoyage radiologique. Reprise de l’état général.

MAR... infiltrat précoce en nébuleuse de la région sousclaviculaire droite, bacilloscopie +. Reçoit 16 g de P.AS. par jour pendant soixante jours, 960 g au total. Disparition rapide et totale de l’infiltrat.

— Quatorze cas de pleurésies tuberculeuses :

Notre expérience dans les empyèmes tuberculeux est encore bien restreinte et nous ne pouvons tirer de ces rares observations que des conclusions provisoires. Il nous a paru cependant que le P.AS. par la voie générale avait, sur les empyèmes tuberculeux, une action favorable : assèchement rapide, retour du poumon à la paroi.

Dans deux observations, nous avons utilisé le médicament par voie locale en association avec la voie buccale et il nous a semblé que l’action en était encore plus certaine.

— Quatre cas de primo-infections tuberculeuses :

Il nous avait paru intéressant d’essayer l’action du P.AS. dans les formes graves de primo-infection de l’adulte jeune ou de l'enfant, se traduisant par une fièvre élevée et persistante, une atteinte sévère de l’état général. Nous l’avons essayé dans quatre cas et nous avons obtenu quatre résultats cliniques assez nets. Voici deux observations :

BOUB.., primo-infection maligne chez un Sénégalais, avec hyperthermie, volumineuses adénopathies médiastinales, splénomégalie. Etat grave. Il reçoit 1,200 kg de P.AS. au total, en plusieurs cures discontinues. Remarquable action clinique. Diminution des adénopathies hilaires.

CRUZ.., primo-infection sérieuse à forme d’érythème noueux. Etat sérieux. Adénopathies médiastinales discrètes. Il reçoit 800 g de P.ASS. en quarante jours (20 g par vingtquatre heures). Action rapide sur la fièvre et l’état général.

Il nous avait semblé que ces résultats étaient d'autant plus intéressants dans ces formes de primo-infections sévères, hautement fébriles, où il est préférable de réserver la Streptomycine en cas de complication grave.

Telles sont les différentes formes de la tuberculose pulmonaire où nous avons eu l’occasion d’expérimenter le P.A.S. par voie orale.

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