ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Les adamantinomes kystiques uniloculaires évoluent lentement et se comportent pratiquement comme des tumeurs relativement bénignes.

Ces tumeurs ont, en effet, une malignité purement locales. Quelles soient exclusivement kystiques ou associées à des portions solides, un plan de clivage assez net, formé par l'os écarté, refoulé à la périphérie, en fait des tumeurs encapsulées.

Ces tumeurs n'ont donc qu'une gravité locale, par leur volume, et les interventions qu'elles nécessitent, car même économiques, celles-ci demandent souvent des sacrifices osseux importants. Aussi doivent-elles être enlevées de bonne heure de façon à réduire les délabrements opératoires au strict minimum.

Il faut cependant, après avoir exposé ce fait, ap-. porter quelques réserves à la bénignité du pronostic à cause des récidives d'une part, des dégénérescences d'autre part.

Mais tandis que les récidives sont assez fréquentes et qu'il faut compter avec elles, les dégénérescences sont infiniment plus rares.

Les récidives s'evpliquent par la difficulté que rencontre le chirurgien de faire une opération complète;

il suffit en effet qu'un minime élément soît laissé pour qu'il puisse être le point de départ d’une récidive.

Ces récidives présentent un gros intérêt doctrinal. Elles montrent en effet la filiation entre des tumeurs dentaires voisines par le fait que les diverses variétés de kystes, et l’épithélioma adamantin solide, peuvent être les formes de récidive d'une même tumeur, et on surprend ainsi la possibilité du passage d'une forme dans une autre, ce qui n'est pas pour nous étonner étant donné l’'embryologie de ces tumeurs.

Dans la thèse de CHIBERT, en 1894, on trouve déjà rapportés des cas de transformation d'une variété dans une autre, et la possibilité de rencontrer toutes les formes de transition:

Un kyste dentifère récidivant sous forme de kyste multiioculaire (cas de Guibrout rapporté par CHi- BRET) ;

Un kyste uniloculaire se transformant en kyste paucikystique et solide.

Dans un cas de MoREsTIN, un kyste, opéré deux fois, récidive une troisième fois sous la forme d'épithélioma adamantin solide.

Un autre ordre de faits corrobore- pleinement ces transformations évolutives: c'est la présence sur une même pièce de parties répondant à des variétés différentes. Un cas très démonstratif a été rapporté par MORLET en 1925: « une femme présente une tumeur du maxillaire inférieur, développée depuis six ans, avec absence congénitale de deux dents. La radiographie montre un aspect de kyste multiloculaire, deux dents incluses, et des grains ossiformés ».

L'intervention montre l'existence simultanée des différentes variétés d'adamantinome kystique: une partie à type de kyste multiloculaire; deux petits kystes isolés en formation, l'un au niveau de la dent de sagesse, l’autre autour de la racine de la première molaire; enfin une tumeur dure non coupable au bistouri au niveau de la symphyse et qui est un épithélioma adamantin solide ».

Dans un cas de PUTZU, une païtie de la tumeur présente l'aspect kystique multiloculaire et de structure adamantine, tout un autre segment est fait d'une masse solide parsemée de petits kystes crue structure adamantine également.

Ces notions évolutives nous montrent l’intime filiation entre ces tumeurs dentaires depuis les kystes paradentaires simples, multiloculaires et les kystes présentant la différenciation adamantine et les tumeurs solides adamantines. |

D'une façon générale, les tumeurs à prédominance solide et surtout celles qui présentent des cellules atypiques seraient plus exposées aux récidives.

Mais ce sont des récidives locales. On n'observe pas de généralisation n1 de métastases. |

Dans un cas de PARKER, une tumeur adamantine aurait été suivie de généralisation et on aurait retrouvé des cellules adamantines dans les ganglions thoraciques.

Un malade de HEATH, après plusieurs récidives, présenta une généralisation avec une métastase dans le deltoïde et une dans l’os iliaque. Il n'y a pas d’au-

topsie dans ce cas. Il n’est pas certain que la tumeur initiale ait été de nature adamantine.

Ces cas de métastase et de généralisation restent donc entourés d’une grande obscurité.

Mais en dehors des récidives qui doivent tempérer de réserves la bénignité habituelle du pronostic de nos tumeurs, il existe un deuxième ordre de faits qui contribue à l’assombrir: c'est la possibilité, beaucoup plus exceptionnelle il est vrai, de transformation maligne.

Nous voyons donc qu'il faut préciser cette notion de bénignité des adamantinomes kystiques.

Ces tumeurs tiennent pour ainsi dire le milieu entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes, et on peut les rapprocher à ce point de vue des kystes de l'ovaire. Elles peuvent dégénérer par leur épithé- Hum sous forme d'épithélioma ; elles peuvent dégénérer par leur stroma conjonctif sous forme de sarcome.

En somme ces tumeurs se comportent habituellement comme des tumeurs bénignes, limitées. Mais la fréquence des récidives d’une part, la possibilité de transformation maligne d'autre part, doivent apporter des réserves à ce pronostic et surtout imposer un traitement chirurgical suffisamment large.