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diminution absolue plus considérable encore puisque leur nombre au mme. ne dépasse pas la trentaine au lieu de 5.200 environ, chiffre normal.

Les polynucléaires à granulations éosinophiles manquent aussi, mais d’une façon moins constante. Il peut arriver que leur pourcentage soit même augmenté. SCHULTZ et JACOBOWITZ ont vu une fois un taux de 5 % pour 2,5 % seulement de polynucléaires neutrophiles ; ZIKOWSKI, 3 % sans aucun neutrophile ; REYE, 7 %.

Il n’y a pas de polynucléaires basophiles. Seul LEUCHTENBERGER en a signalé une fois 1 %.

Nous devions signaler ces cas de polynucléose relative à éosinophiles et basophiles. Ils sont exceptionnels mais justifient l’appellation de neutropénie maligne que GUTHLEIN préférait à celle d’agranulocytose.

L'absence des cellules polynuclées rend monotones les lames de sang. On ne voit que des lymphocytes et des monocytes. Tout au moins, 90 %1 des observations ne parlent que de ces deux sortes de cellules blanches.

Les lymphocytes, dont on ne trouve dans un sang normal que 25 %, montent à 80, 90, 98 %. Certains auteurs se contentent de dire : On ne voit sur les lames que des lymphocytes.

Malgré ces taux élevés, il y a tout de même, au millimètre cube, une diminution du nombre des lymphocytes. Pour 1.000 globules blancs, avec 90 % de lympho., il n’y a tout de même que 906 lymphocytes dans un millimètre cube de sang au lieu de 2.200 environ. Le taux des monocytes est également élevé. Il est cependant plus variable d’une observation à l’autre que celui des lymphocytes. Il oscille entre 5 % et 25 %. Ce dernier chiffre signifie, pour 1.000 glo-

bules blancs, 200 monocytes ; c’est-à-dire encore une diminution du nombre absolu.

Ces variations du taux moyen des monocytes tiennent sans doute, pour une grande part, à l’embarras où se trouvent les auteurs quand il s’agit de classer les cellules mononuclées. BENHAMOU a, en effet, montré que la monotonie des formes cellulaires n’est qu'apparente. À les regarder avec soin on s'aperçoit qu'il y a, en réalité, une remarquable diversité dans les cellules blanches. « On observe, dit BENHAMOU, tous les intermédiaires entre le lymphocyte vrai, avec sa petite bande de protoplasma basophile, et le monocyte vrai à grains azurophiles ». On sent, dans les formules leucocytaires établies, l’hésitation des auteurs entre lymphocytes et monocytes : lympho. à cytoplasma pâle, lympho. à cytoplasma fortement basophile ; grands monos à protoplasma pâle, monocytes à type de leucoblastes. Elsa PÉTRI parle de 91 % de lymphocytes plus ou moins altérés. Il est probable que bien des cellules dites lymphocytes sont, en réalité, des monocytes moyens. Et de quelques lames bien étudiées (AUBERTIN, BENHAMOU) il ressort que les pourcentages devraient être ainsi modifiés : lymphocytes, 50 % ; monocytes 35 à 40 %, en augmentation relative plus considérable encore que celui des lymphocytes. Les monocytes apparaîtraient ainsi comme les meilleurs défenseurs de l’organisme après les polynucléaires qu’ils remplacent quand ceux-ci sont déficients.

La difficulté d'établir une formule est encore accrue par la présence de formes cellulaires qui ne sont certainement que des formes normales altérées par des phénomènes de lyse. Ainsi : des cellules à type monocyte avec noyau segmenté, boudiné ou biscornu ; dans un cas de FRIEDEMANN il y avait 48 % de petits lympho., 36 % de grands lympho. et 14 %

= lp

de cellules atypiques avec noyau double et, en outre, de grandes cellules avec noyaux présentant çà et là des vacuoles, mais pas de myéloblastes typiques. BENATT et PFEUFFER reconnaissent qu’il est difficile d'établir une différence entre les lymphocytes vrais et les monocytes.

La lyse globulaire est, d’ailleurs, prouvée par les quelques noyaux aberrants sans nucléoles qu’on voit de temps à autre, et les plaques réticulées que SCHULTZ et JACOBOWITZ avaient déjà signalées en 1925 dans leur cinquième observation. Il y en avait 12,5 %. Ce sont des éléments de forme irrégulière constitués par un fin treillis formé de filaments excessivement minces, à peine teintés par les divers colorants nucléaires. Gaston LION les appelle des corps morts charriés par le sang. Ils représentent des résidus de noyaux pouvant provenir de toute cellule altérée, ici des globules blancs.

A côté des 12 % de plaques réticulées, il y avait dans la même observation 7,5 % de plasmocytes et 2,5 % de cellules à noyaux radiés (Radkernlymphocyten). Il y aurait ici un point de terminologie à définir, car ces deux sortes d'éléments sont habituellement compris sous le même vocable.

C’est encore SCHULTZ qui signale, dans son observation de 1929, 5 % de cellules d’irritation de TURK. TURK parla pour la première fois de ces cellules en 1907 ; il avait vu, sur une lame « par ci par là », des cellules d’irritation de la même famille que les plasmazellen. La cellule d’irritation est plus volumineuse que le plasmazelle et les grains de chromatine du noyau ont encore une disposition radiée. Elle ne représente pas, d’après SABRAZES, un élément

dégénéré, mais une forme à évolution hyperbasophile.

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En somme, la formule blanche est tout entière représentée par des éléments mononucléés qui vont du lympho au mono. Dans quelques rares observations, on trouve cités des éléments anormaux qui traduisent probablement tous une atteinte des leucocytes. On ne trouve jamais de formes significatives d’une régénération de la moelle osseuse.

Nous verrons au chapitre de l’anatomie pathologique que cette inexistence absolue d'éléments myéloïdes se vérifie encore à l’autopsie : elle prouve l'atteinte profonde, la sidération de l'appareil granulocytaire ; elle est indispensable au diagnostic d’agranulocytose. Enfin, point capital, on peut cliniquement la mettre en évidence par l'injection sous-cutanée d’un milligramme d’adrénaline. Il est logique que sous l'influence de l’adrénaline le taux de globules blancs mononucléés remonte. WELLS, en effet, explique ainsi la leucopénie : lors d’une infection (et le fait a été démontré expérimentalement) il se produit une leucocytose dans les organes profonds (foie et rate par exemple) avec leucopénie dans le sang circulant et si cependant on observe, comme il arrive souvent, de la leucocytose, c’est que les centres médullaires non touchés produisent des leucocytes en grande quantité. Que ces centres soient atteints ou qu’il y ait des phénomènes de lyse globulaire, la leucopénie reste le fait évident, mais une injection d’adrénaline en provoquant une vaso-constriction profonde chasse les globules blancs dans le sang circulant.

Cette épreuve de l’adrénaline n’a rien donné dans les cas d’agranulocytose entre les mains de LICHT et HARTMANN, ZADEK et PÉTRI. STOCKINGER a signalé un accroissement du nombre des globules blancs après injection de 0,75 d’adrénaline. C’est BENHA4- MOU qui a montré les variations de la formule blan-

ne

che au cours de cette expérience qui constitue une véritable autopsie clinique, une question posée à la moelle osseuse. Le nombre des globules blancs fit plus que tripler en vingt minutes. Pas un agranulocyte n’apparut : la souche en était donc bien épuisée. Il y eut une chasse de moyens mononucléaires à protosplasma très clair et de formes intermédiaires aux lympho. et monocytes. Les phénomènes de lyse étaient prouvés par l’abondance considérable, cette fois, des cellules en dégénérescence qui perdaient leurs granulations azurophiles et leurs noyaux.

On peut d’une autre manière saisir sur le fait la carence du système granulo-poïètique ; on ponctionne le sternum. Voici ce qu'ont trouvé SCHULTZ et JACOBOWITZ dans la moelle sternale : cellules lymphoïdes de grandeur diverse dont les plus petites ressemblaient à des lymphocytes. Pas de myélocytes ni de polynucléaires neutro ou éosinophiles. Ajoutons que Ja réaction des oxydases peut être recherchée aussi bien sur ces f'rottis de moelle que sur les lames de sang. Ces oxydases sont des ferments auxquels est dû le pouvoir oxydant des globules blancs. On les met en évidence sous la forme de fines granulations bleues en traitant les lames de sang sec et non fixé par une solution alcoolique de benzidine à 2 %, puis par l’eau oxygénée. Cette réaction est positive avec les seuls granulocytes neutrophiles, éosinophiles et les myélocytes. Elle est toujours négative dans l’agranulocytose.

La formule blanche, telle que nous venons de la décrire dans sa simplicité relative, est celle que le praticien rencontre dans les formes typiques d’agranulocytose. La plupart des observations ne rendent compte que d’un seul examen. Dans certains cas pourtant une étude plus attentive ou une évolution

moins rapide ont permis d'établir plusieurs formules. Le tableau hématologique varie-t-il au cours de l’évolution ?

Plusieurs cas sont à considérer de façon d’ailleurs toute schématique.

1° Le malade meurt en l’espace de quinze jours ; la formule ne varie guère ; on observe une chute progressive des globules blancs. C’est la règle. Ils tombent, par exemple, de 1.250 à 400 (SCHULTZ et JACOBOWITZ). Il est exceptionnel qu’on constate un phénomène inverse. Les polynucléaires disparaissent complètement ; il n’y a plus que des cellules mononucléées.

2° Le malade meurt, mais l’évolution a été plus longue. Il peut alors arriver qu'après une période d’agranulocytose pure des complications, lésions broncho-pulmonaires ou abdominales, consécutives à des ulcérations nécrotiques, emportent le malade. Ainsi, dans un cas de FRIEDEMANN, il y avait 1.200 globules blancs avec 90 % de lympho. et 10 % de poly. Les lésions bucco-pharyngées guérirent, en même temps que le taux des polynucléaires remontait à 70 %, mais la malade mourut de broncho-pneumonie. Chez le malade de DESPUJOLS les globules blancs et les polynucléaires remontèrent aussi à une valeur normale et le malade mourut de complications abdominales.

3° Le malade guérit complètement. Les chiffres des globules blancs et des poly. redeviennent peu à peu normaux (après une période de leucocytose à 12.500 dans l’observation de LAUTER). Il y a toujours, dans ces cas, un certain nombre de formes jeunes qui traduisent la régénération granulopoïètique. Parfois, quelques éosinophiles apparaissent ; ce serait là, pour certains auteurs (JEDLICKA, MOUQUIN et FLEURY), un élément de pronostic favorable.

le —

4 Le malade guérit, mais il y a eu formation d’abcès. Après une période plus ou moins longue de leucopénie, le nombre de globules blancs remonte progressivement jusqu’à 7.000, 10.000, 15.000. Le pourcentage des poly. augmente et on n’a plus à faire qu’à une formule banale de suppuration. Cependant (SPENGLER) le nombre des globules blancs et celui des poly. peuvent ne pas augmenter parallèlement. Dans le cas de SPENGLER, pour 8.000 globules blancs, il y avait 2 % de polynucléaires et les ganglions cervicaux suppuraient. Quand le taux des polynucléaires augmente il apparaît en même temps des métamyélocytes et des myélocytes. Il serait intéressant de pratiquer à ce moment une injection d’adrénaline et de ponctionner le sternum pour saisir dans la moelle l'effort de régénération.

Les Globules Rouges et Plaquettes

Nous entrons maintenant dans les caractères négatifs qui distinguent j’agranulocytose de certaines autres maladies du sang.

SCHULTZ disait, en 1922, qu’il n’y avait pas d’anémie, ou très peu. Cette restriction était nécessaire, car il est des cas absolument purs par ailleurs où l’on ne compte que trois à quatre millions de globules rouges. Dans les quelques observations où les formules ont été multipliées au cours de l’évolution, on assiste à une chute lente mais continue du nombre des hématies.

Ainsi BENHAMOU les a vu tomber de 4.290.000 à 2.770.000. DESPUJOLS en comptait 4.206.000 au début, 8.250.000 à la fin.

Ces globules rouges ne présentent aucune altération, on ne voit jamais d’hématies nucléées.

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Les plaquettes n’ont pas toujours été comptées et pourtant leur numération est d’un intérêt capital, puisqu’un nombre trop faible fait immédiatement considérer le cas dont il s’agit comme une agranulocytose associée. Des chiffres donnés il résulte que le nombre des plaquettes oscille entre 250.000 et 300.000 Dans deux observations on trouve 120.060 et 150.000. Cela, malgré un nombre d’hématies normal. Mais à quel moment ont été cherchées les plaquettes ?

Ces chiffres ne doivent pas étonner si la numération a été faite peu de temps avant la mort ; car le nombre des plaquettes diminue peu à peu lui aussi comme celui des globules rouges.

BENHAMOU .... 828.600 218.000 166.000