ASSOCIÉS

Nous avons déjà dit qu’en l’absence d’étiologie connue et devant la variété des faits cliniques observés, la seule classification possible des cas d’agranulocytose devait être fondée sur la formule hématologique. Nous avons étudié dans la première partie tous les cas où la leucopénie et la granulopénie étaient les seuls faits remarquables en même temps que la cause déterminante de tous les symptômes. Dans sa statistique, qui porte sur 86 cas publiés jusqu’en 1930, STOCKÉ a trouvé 61 % d’agranulocytoses pures et 39 % d’agranulocytoses associées à d’autres altérations de la moelle osseuse. Nous mêmes, sur 112 cas, n’en avons trouvé que 34 où le syndrome agranulocytaire n’était pas pur. Voilà qui justifie le développement que nous avons donné à la première partie de notre travail. D’ailleurs, maintenant encore nous allons retrouver les mêmes phénomènes cliniques et la même évolution tant il est vrai que le fait dominant sera toujours la chute considérable des polynucléaires.

Les numérations répétées ont déjà révélé dans quelques cas d’agranulocytose pure que les globules rouges et les plaquettes avaient tendance à diminuer comme si, vers la fin de l’évolution, le système érythro-poïétique était aussi frappé par un poison dont l’action se serait fait d’abord sentir

sur l’appareil granulo-poïétique. Cette gradation ne s’observe plus dans les observations dont nous allons faire état, mais on peut tout de même les classer suivant la multiplicité des troubles. Ce sont, d’un côté, les cas avec anémie ; d’un autre côté, ceux avec thrombopénie. À un degré plus marqué, la thrombopénie déterminera (?) l’entrée en scène d’un syndrome hémorragique. Enfin, tous les éléments médullaires pourront être atteints à la fois, c’est le syndrome agranulocytaire ie plus complexe, la panmyélophtisie ou agranulocytose avec anémie et syndromes hémorragique dont l’aleucie de FRANK n’est qu’une variété.

Agranulocytose ét anémie. — SCHULTZ, dans sa première publication, admettait bien qu’il y eut une anémie légère. Aussi avons-nous classé parmi les agranulocytoses pures des cas où les globules rouges étaient descendus à près de 3.000.000. La première malade de FRIEDEMANN n’en avait que 2.500.000, l’anémie est déjà plus marquée bien que l’observation soit rangée par son auteur parmi les plus typiques. Il est vrai qu’il n’y avait ni déformation des hématies, ni hématies nucléées. Ces déformations, anisocytose, poiïkilocytose, sont mentionnées dans les observations de LIPINSKI ARTIMOWSKA, BANTZ et ZADEK, mais elles ne sont pas constantes et cela ne doit pas nous étonner si l’on songe qu’elles n'existent pas dans l’anémie aplastique dont le syndrome agranulocytaire se rapproche souvtnt. Les plaquettes sont en quantité normale ou à peine diminuées. Le taux de l’hémoglobine oscille entre 45 et

Ces faits ne constituent, en somme, qu’une exagération légère d’un phénomène observé à un degré moindre dans l’agranulocytose pure. Par ailleurs, aucune différence, la formule blanche est la même.

nue

A y bien regarder cependant la leucopénie et la granulopénie sont peut-être un petit peu moins prononcées ; dans les quatre cas que nous avons sous les yeux on trouve encore 2 à 3 % de polynucléaires, mais les faits cliniques sont les mêmes : début brutal chez des femmes d'âge moyen, angine nécrotique, phénomènes toxi-infectieux graves et ulcérations de la cuisse (FRIEDEMANN), au niveau de la symphyse pubienne (BANTZ et ZADEK). La mort survient rapidement. Toutefois l’enfant vu par LIPINSKI ARTI- MOWSKA guérit en un mois. Enfin, l’étiologie est inconnue.

Les malades de BANTZ et ZADEK et de HIRSCH ont présenté avant de mourir un syndrome hémorragique, il y a déjà là trace d’une atteinte plus grave, d’une tendance à la panmyélophtisie. D'ailleurs, dans le cas de HIRSCH, le nombre des plaquettes n’est pas indiqué, mais les globules rouges sont tombés de 2.300.000 à 740.006. II est intéressant de remarquer que dans ces cas, pourtant rapidement mortels, il y avait 4 % de myélocytes et cela nous éloigne encore du syndrome agranulocytaire pur. Dans combien de cas l'épreuve de l’adrénaline n’eût-elle pas été intéressante ! Nous placons encore dans ce groupe une observation de BUCK où l’anémie était intense et associée à la thrombopénie, surtout marquée à la fin de l’évolution, mais il n’y avait pas de syndrome hémorragique. Ce cas se rapproche de l’agranulocytose pure par l’ulcération anale qui semble avoir dominé la symptomatologie, mais il s’en éloigne par lanémie profonde et la présence constante de quelques granulocytes et myélocytes dans le sang et la

moelle.

Agranulocytose avec thrombopénie et syndrome hémorragique. — Nous voulons étudier ici une dizaine d’observations assez disparates à la vérité

et pour lesquelles des subdivisions seront nécessaires. L'idée de syndrome hémorragique éveille, en effet, l’idée immédiate de thrombopénie ; les expériences de CHEVREL et ROGER, SACERDOTTI, WATABIKI avec du sérum de lapin préparé antiplaquettes ont prouvé l'influence qu'avait la disparition des thrombocytes sur l'apparition des phénomènes hémorragiques. Ces expériences constituent, en effet, un argument ; mais un autre argument sur l’inutilité des plaquettes en cette matière est fourni par ce fait que la thrombopénie n’est pas nécessairement suivie des phénomènes hémorragiques et que ceux-ci, réciproquement, ne sont pas non plus toujours associés à une thrombopénie. On a alors tourné la difficulté en rapportant la cause des états hémorragiques sinon toujours à une thrombopénie, du moins à une altération qualitative des plaquettes : la thrombasthénie, terme de GLANZMANN repris par PAGNEZ et LE SOURD. Ce préambule explique la dénomination générale sous laquelle nous plaçons les observations dont nous parlons, qui sont des agranulocytoses avec thrombopénie ou avec syndrome hémorragique et, parmi ces dernières, il en est où la thrombopénie est simplement hypothétique, les auteurs ne donnant à ce sujet aucune indication. Nous avons trouvé trois observations où la thrombopénie existe seule, ce sont celles de PFAB, LEUCHTENBERGER, DO00D WIL- KINSON. L’agranulocytose était, dans ces cas, typique par son début, son évolution, sa formule leucocytaire. Notons, cependant, que PFAB a compté 6 % de polynucléaires éosinophiles, sans aucun polynucléaire neutrophile. Les G. R. sont en nombre normal, mais il n’y a que 8.600 plaquettes dans le cas de LEUCHTENBERGER ; elles sont totalement absentes dans celui de PFAB et on peut avec AUBERTIN se

demander si la mort, survenue au bout de quatre

jours, n’a pas été trop rapide pour permettre aux phénomènes hémorragiques d'intervenir.

Nous avons trouvé cinq fois l'association de l’'agranulocytose et du syndrome hémorragique, mais dans quatre de ces observations le nombre des plaquettes n’est pas indiqué. Enfin, deux observations de KASTLIN et LEUCHTENBERGER mentionnent un syndrome hémorragique avec un nombre de plaquettes normal. Il n’y a pas d’anémie, la formule est agranulocytaire, le temps de saignement est à peu près normal dans le cas de RAILLET, augmenté ou non mentionné dans les autres. Les symptômes de l’agranulocytose sont ceux que nous avons étudiés : nécrose, état toxi-infectieux grave, mais le syndrome hémorragique s’y surajoute, d’ailleurs à des degrés divers ; ce sont simplement des éléments purpuriques sur le visage et les membres, ou bien des hématomes aux extrémités des membres ; là où l’on pique les malades il reste une ecchymose. Il est rare que le syndrome hémorragique soit très violent. Il l’est à un degré moindre que dans la forme dont nous parlerons tout à l’heure, mais il existe dès le début et s'aggrave jusqu’à la mort qui survient en moyenne au bout de cinq à six jours.

Une étude étiologique ne renseignera pas beaucoup plus que dans lagranulocytose typique. Dans trois cas aucune cause ne peut être invoquée, dans deux cas les malades étaient en cours de traitement par l’arsénobenzol. Enfin, l’hémoculture a été positive ; trois fois LEUCHTENBERGER a trouvé un streptocoque hémolytique. Chez une deuxième malade, l’hémoculture stérile pendant une partie de l’évolution fut positive au colibacille la veille de la mort. Plus intéressant est le cas de RAILLET où le sang contenait du méningocoque C. ; le syndrome hémorragique apparu au cours de la convalescence d’un ictère

— Lo

infectieux dominait la symptomatologie et le syndrome agranulocytaire ne fut guère marqué cliniquement que par une ulcération saignotante de la joue droite.

Agranulocytose avec anëmie et syndrome hémorragique. — Quand l’anémie, la thrombopénie et le syndrome hémorragique sont associés à l’agranulocytose, c’est généralement le syndrome hémorragique qui domine tout le tableau clinique. Le syndrome agranulocytaire détermine cependant le début brutal, l’état infectieux toujours grave et l’évolution rapidement mortelle. Presque tous les cas sont postarsénobenzoliques. Ainsi, peu à peu, par des transitions lentes, nous nous éloignons de l’agranulocytose pure : il y a dans ces cas un peu de l’agranulocytose, un peu de l’anémie aplastique, un peu du purpura, la moelle est frappée dans tous ses éléments, c’est la panmyélophtisie et, de l’avis d'AUBERTIN, les faits décrits par FRANK, sous le nom d’aleucie hémorragique, doivent être rangés dans ces formes d’agranulocytoses associées à l’anémie et au syndrome hémorragique.

Nous voilà loin déjà de l’agranulocytose pure de SCHULTZ, car dans la plupart des observations que nous avons rangées sous l’appellation de syndrome agranulocytaire associé, celui-ci hématologiquement parlant et du point de vue des granulocytes mêmes, n’a plus la pureté qui le rendait si caractéristique dans toutes les observations qui ont fait l’objet de la plus grande partie de notre étude. C’est ainsi que le nombre des polynucléaires se maintient toujours à un minimum de 4 à 5 %, et il est fréquent de trouver des myéloblastes ou myélocytes soit sur les lames de sang, soit sur les frottis de moelle : il n’y a pas aplasie complète du système granulo-poïétique.

Formes frustes. — Il est quelques observations où cette aplasie n’est vraiment qu’ébauchée, ce sont des formes frustes du syndrome agranulocytaire pur, ou associé s’il y a en même temps anémie légère ou thrombopénie ou syndrome hémorragique. Ce qualificatif de fruste ne s'applique qu’à la formule hématologique et ne préjuge en rien de l’évolution qui peut être mortelle. La malade de LEUCHTEN- BERGER avec 800 leucocytes avait encore 28 % de polynucléaires, il y avait bien un syndrome infectieux, mais les autres symptômes n'étaient qu’ébauchés et cependant la malade mourut en dix jours.

La malade de BALTZER avait 3.000 G. B. et 22 % de poly. sans autre association : elle mourut également en huit jours. Par contre, dans le cas de MOORE et FOLEY, il n’y avait que 10 % de polynucléaires et l’évolution se fit vers la guérison. Les autres observations concernent des agranulocytoses frustes et associées qui ont guéri dans un temps variant de deux à six semaines. KRUMBHAAR a vu, à côté de 0,5 % seulement de polynucléaires, 34 %, de myélocytes ; MOUQUIN, FLEURY, 12 % de poly. neutrophiles et 11 % d’éosinophiles.

Toutes ces formes frustes, sauf celles de LEUCH- TENBERGER, ont une origine toxique : les malades étaient des syphilitiques en cours de traitement. Sans doute, ces formes frustes seraient-elles plus fréquemment découvertes si l’on faisait une numération globulaire toutes les fois qu’au cours d’un traitement antisyphilitique on voit apparaître une angine ou un simple érythème : PERRIN conseille vivement de multiplier ces examens hématologiques et, si on constate une diminution des polynucléaires avec phénomènes angineux, il faut interrompre le traitement, même si le malade a reçu de nombreuses séries antérieures sans éprouver jamais aucun trou-

ble, un syndrome agranulocytaire grave pouvant se déclencher à n'importe quel moment.

Les associations du syndrome agranulocytaire et des syndromes anémique ou hémorragique nous ont montré les formes de transition qui existent, d’une part, entre l’agranulocytose de SCHULTZ et, d'autre part, les syndromes médullaires déjà connus de la pathologie sanguine.

On a cité des cas d’agranulocytose associés à des états lymphadémiques.

Agranulocytose associée à des troubles lymphadéniques. — C’est tout d’abord le cas de JAFFE (cité par AUBERTIN) ; sa malade subit une première atteinte d’agranulocytose qui guérit après un abcès anal ; elle récidiva deux mois plus tard et mourut. L’agranulocytose était en tous points typique ; à l’autopsie la moelle était bien agranulocytaire, mais il y avait aussi des lésions granulomateuses. L’agranulocytose était donc associée à la lymphogranulomatose.

Nous rappellerons que, dans nombre de cas d’agranulocytoses associées, la présence de myélocytes indiquait une réaction médullaire, une aplasie incomplète. Cette réaction peut être intense et porter sur des éléments que l’on peut considérer comme des cellules primordiales, ce sont celles de la leucémie aiguë.

Une jeune fille de STOCKÉ mourut en quatre jours sans avoir eu un seul polynucléaire, mais il y avait 40.006 G. B., tous éléments à un noyau. La symptomatologie tenait autant de l’agranulocytose que de la leucémie aiguë. Deux autres cas de SCHÆFER et de PAROULEK se sont également terminés par une leucémie aiguë, mais il y avait eu un mois auparavant un premier stade d’agranulocytose typique.

Co —

Nous avons voulu montrer, par l’étude des syndromes agranulocytaires associés, comment l’agranulocytose typique de SCHULTZ pouvait, de transition en transition, arriver à se fondre dans les autres grands syndromes de la pathologique sanguine, syndrome anémique, hémorragique, voire leucémique. Mais à toutes ces formes complexes elle communique une certaine allure à laquelle on reconnaît la granulopénie plus marquée que dans n’importe quelle autre affection. Au point de vue étiologique c’est la même obscurité que dans l’agranulocytose pure, mais la lumière se fait un peu quand on arrive à l’agranulocytose associée à des phénomènes hémorragiques. Dans ces cas le rôle des arsénobenzols devient prépondérant.

La pathogénie tient à la fois de celle de l’agranulocytose et de celle des états hémorragiques, c’est-à-dire qu’elle est en tout cas obscure.

En associant au syndrome agranulocytaire pur des syndromes anémiques ou hémorragiques, nous nous retrouvons en pleine pathologie sanguine au milieu des anémies aplastiques, des purpuras, des leucémies. L’agranulocytose de SCHULTZ nous en avait bien éloignés. |

Il nous faut maintenant envisager le point de vue pratique du médecin qui se trouve en face d’un tel syndrome agranulocytaire ; il devra poser un diagnostic, porter un pronostic et établir un traitement et si nous avons réservé pour la fin ces trois chapitres c’est qu’il est, en somme, peu important de chercher au lit d’un malade, qui n’a plus de polynucléaires dans son sang, si l’on se trouve en face d’une agranulocytose qui correspond ou non à la conception de SCHULTZ.

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