CHAPITRE IH

EMIOLOGIEMETAPATAOGENIE

Nous avons à nous demander 1° Si les affections cutanées, dans un certain nombre de cas, peuvent jouer par elles-mêmes le rôle principal dans la production de l’albuminurie, en un mot, s'il existe bien réellement une albuminurie suite de dermopathies, et si l'existence de cette albuminurie résulte de nos observations ; 20 Quel est le mode pathogénique, quelle est la physiologie pathologique de ce syndrôme.

A la première question nous répondrons catégoriquement par l’affirmative. Et cependant les opinions des auteurs, comme nous l’avons vu dans notre premier chapitre, sont loin d’être concluantes et favorables à notre thèse. Les uns, de moins en moins nombreux, ne

voient là qu'une simple coïncidence entre deux phénomènes évoluant parallèllement sans s’influencer. D’autres admettent une relation entre eux, mais dans le sens

inverse ; ils n’hésitent pas à affirmer que même lorsqu'un eczéma, par exemple, se développe le premier et est suivi d’albuminurie, il est néanmoins symptomatique de la lésion rénale restée latente ou ignorée à son début. C’est l’idée soutenue notamment par L. Collin dans sa thèse inaugurale à propos de l’observation de Rayer, que nous reproduisons plus haut.

Une troisième opinion admet bien l'existence des complications rénales dans les irritations pathologiques de la peau, mais c’est le traitement, ce traitement incendiaire dont parle Grisolle, qui est cause de tout le mal. Enfin, pour d’autres, albuminurie etdermatosesontsecondaires, et relèvent l’une et l’autre d’une même cause : l’arthritisme. Dans nos observations et dans la grande majorité des cas du même genre, aucune de ces opinions n'est applicable.

Et d’abord l’idée d’une simple coïncidence est complétement irrationnelle lorsqu'on se trouve en présence d’un certain nombre de faits où les deux phénomènes se sont développés, dans un ordre chronologique constant, l’affection cutanée précédant de plusieurs jours, ou de plusieurs semaines, l'apparition de l’albuminurie, et guérissant en même temps qu'elle ; et où aucune autre circons. tance étiologique ne peut rendre compte de l'apparition et de la disparition del’albuminurie. La démonstrationrécente de l’albuminurie chez les gens bien portants semble, il est vrai, donner une apparence de raison à cette

idée de la simple coïncidence. Mais par son peu d’intnesité, par sa fugacitè, par sa variabilité avec l’alimentation, le travail musculaire, etc., cette albuminurie physiologique n’a rien de comparable à celle que nous avons vue, dans plusieurs de nos observations, présenter tousles caractères d'intensité et de durée d’un véritable phénomène pathologique, d’une congestion rénale intense.

Nous savons du reste que Neumann va plus loin et admet la possibilité non-seulement d’une néphrite confirmée, mais même d’une dégénérescence amyloïde.

. D'ailleurs n’est-on pas logiquement, invinciblement entraîné à comparer ces faits à ceux que l’expérimentation a depuis longtemps mis en lumière et à l’aide desquels elle semble avoir définitivement tranché la question? Quoiqu’en dise Sénator, nous trouvons asseznaturel de conclureici del’animal à l’homme. Ce savant médécin oppose ses expériences sur l’homme à celles de Fourcault, Balbiani, Magendie, Valentin, Edenhuisen, Laschkewitch, Socoloff, Lang, Stokvis, Krieger, etc., etc.,sur les animaux. Mais la valeur scientifique de ses expériences est peut être discutable, car son vernissage n’a pu porter que sur une petite étendue de la surface cutanée, et sur un petit nombre d'individus.

Nous ne discuterons pas l’opinion d’après laquelle la lésion cutanée, tout en précédant la congestion rénale, n’en est qu'un symptôme ; il est évident que cette explication ne peut s'adapter qu’à des cas tout à fait exceptionnels.

Nous arrivons à la troisième opinion qui, sans nier la possibilité de l’albuminurie chez les galeux, nie cepen-

dant l'influence de la lésion cutanée provoquée par le parasite, et fait intervenir uniquement les divers traitements employés. Lassar avait d’abord soutenu que la dermatite provoquée par les frictions de pétrole déterminait le passage de l’albuminurie dans les urines ; puis il se ravise ; il découvre que beaucoup de substances irritantes peuvent impunément enflammer l'enveloppe cutanée ; une seule a produit de l’albuminurie, c'est l’huile de croton, et cela parce que l’huile de croton appartient à une classe de substances qui sont absorbées et éliminées par le rein.

La première opinion de l’auteur est ainsi complètement abandonnée pour la seconde. Nous n’avons pas à discuter cette dernière, car il est incontestable qu’un certain nombre de corps irritants portent directement leur action sur le rein, en s’éliminant par les urines. Mais cette interprétation ne saurait s’appliquer à nos observations, où aucune substance de ce genre n’a été appliquée.

Unna invoque l'élimination du styrax qui se comporterait vis-à-vis du filtre rénal comme d’autres balsamiques, tels que le copahu, la térébenthine etc. Rien de mieux. Mais 1l est surprenant et très regrettable que, sur cent vingt-quatre galeux, l’auteur n'ait examiné l'urine que de douze, avant toute friction.

Cette méthode de recherches est complétement inadmissible, car, avant de se demander si le traitement avait produit de l’albuminurie, il était élémentaire de s'assurer de l’absence de l’albuminurie avant la médication. Pour Bouchard et ses élèves Kemhadjiancet Capi-

tan, la simple action mécanique d’une friction suffirait pour expliquer le passage de l’albumine.

Les expériences établies pour cette démonstration ont donné des résultats incomplets. D'autre part nous ne comprenons pas que dans les cinq cas (2 de Kemhadyjian, 3 de Capitan), où l’albminurie existait avant la frotte, ce fait ne les ait pas frappés. Le premier se contente de constater que la friction à un peu augmenté la quantité de l’albumine. Le second penseque c’étaient des albuminuries physiologiques. Ainsi l’albuminurie produite par un fait pathologique, comme l'irritation de l’acare est une albuminurie physiologique ; celle d’une simple application électrique, où d’un simple frottement est pathologique ! Il semble cependant, qu'il doive répugner moins d'admettre l’albuminurie suite d'une gale intense, que de croire à l'influence d’une simple douche, comme le fait Kemhadjian. Il raconte, en effet, qu'il a obtenu, chez un étudiant en droit un anneau très net d’albumine une demi-heure. après la douche ; chez un licencié vingt minutes après; chez un ingénieur une minute après! La susceptibilité rénale croît en raison directe du grade, du simple étudiant à l'ingénieur; le licencié tient un juste milieu !

Donc, lesexpériences de ces auteurs ne démontrent rien contre l'influence prépondérante de l'irritation cutanée pathologique ; nous dirons même plus, elles la confirment ; car, dans la majorité des cas, la friction et les électrisations réalisent une excitation cutanée bien inférieure en intensitéeten durée à lirritation énergique dont les vésicules et les pustules sont les manifestations

trop évidentes; etsi le rein se laisse facilement influencer par les premières, à plus forte raison le sera-t-il par les secondes.

Nous n’insisterons pas longuement sur la dernière théorie, qui place dermatose etalbuminurie sous la domination de la diathèse arthritique. Nous nous sommes déjà expliqué, à ce sujet, et d’ailleurs nous avons rendu cette interprétation impossible en choisissant à dessein des dermatoses artificielles qui n’ont rien à voir avec l'arthritisme. D'autre part s'agirait -1l d'eczéma, que nous ferions encore presque autant de réserves. Car l’arthritisme dans sa forme commune, la seuie à laquelle pourraient appartenir nos cas, en dehors des formes que Bazin appelle malignes ou #xes (rhumatisme articulairc) ne se localise pas sur le rein, et la simple albuminurie arthritique proprement dite, est encore à démontrer.

Donc, contrairement à l’assertion de Senator, nous croyons que les résultats obtenus chez les animaux, ont leur analogie dans la pathologie de l’homme, qu'il n’est nullement besoin de vernisser celui-ci pour être édifié, que la simple observationclinique est plus quesuffisante, et qu'il n’y a pas une différence notable entre la susceptibilité rénale du chien et celle de l’homme, à l'endroit des excitations cutanées. Nous croyons que l’albuminurie dans nos observations n’est pas un simple fait du hasard, qu'elle ne peut pas être mise sur le compte du traitement, qu’elle ne relève pas d’une cause générale commune, d’une diathèse, et que par exclusion, d’une part, par analogie de l’autre, force est bien de faire intervenir la lésion cutanée.

Comment se fait ce retentissement viscèral ; par quel mécanisme la peau altérée agit-elle sur le rein ; cette influence est-elle directe, ou bien y a-t-il un intermédiaire ; quel est-il ?

Telles sont les questions qu’il nous reste à étudier. Et d’abord quels sont les divers modes pathogéniques de toute albuminurie ? nous les trouvons savamment exposés dans les leçons récentes de Charcot recueillies par Brissaud et dans les revues et mémoires de notre maître M. Lépine.

Charcot range les théories pathogéniques de l’albuminurie sous 3 chefs principaux : 10 l’altération de la crase sanguine, irritation consécutive de l’épithélium rénal ; albuminurie hématogène (Stokvis) 2° modifications anatomiques des éléments épithéliaux de la glande : néphrite d'emblée.

3° Troubles de la circulation générale ou locale.

M. Lépine, rappelant l’assertion ancienne de Vogel, réunissant les faits récents de Ultzmann, Gull, Leube, Edlefsen, Fürbringer, Bull, Marcacci, Senator, fait une description complète des albuminuries chez les gens bien portants et conclut par exclusion à deux théories : le ralentissement extrême de la circulation (Heidenhain, Bamberger, Hoppe Seyler) et la perméabilité exagérée de la membrane glomérulaire (Leube).

Dans un autre travail, il discute les notions courantes sur la théorie hématogène ; il démontre que l’alté-

ration des albuminoïdes du sang, soutenue par Canstatt, Jaccoud, Semmola, Proust, Graves, tombe complètement devant ce double fait : 10 que la sérine qui constitue par excellence l’albuminurie du sang, est aussi celle que l’on trouve habituellement dans les urines (Stockvis) ; 2° que les injections dans le sang, des albumines du sang lui-même (sérine et globuline) s’éliminent telles quelles par les urines et que, par conséquent, ce n’est pas leur altération qui peut expliquer leur élimination ; enfin il substitue, comme conclusion à cette théorie erronée, celle des albuminuries dyscrasiques : ;

« Qu'il s'agisse d'une matière albuminoïde étrangère à l’économie, ou d’une matière chimiquement identique avec celle du sérum, son élimination est due en grande partie à l’action irritante qu'elle exerce sur le filtre rénal. »

Donc, cinq classes d’albuminuries : 1° celle des gens bien portants ; 2° l’albuminurie par altération des albuminoïdes du sang ; 3° l’albuminurie dyscrasique ; 4° l’albuminurie par altération de l’épithélum rénal ; 5° l’albuminurie par troubles de la circulation générale ou locale.

La première sélimine d’elle-même puisqu'il s’agit ici de gens porteurs d’une maladie.

La seconde est mise de côté par la discussion précédente ; d’ailleurs, à notre point de vue, nous pouvons la confondre avec la 3°, en nous posant la question suivante : La lésion de la peau apporte-t-elle à la crase sanguine une modification suffisante pour amener le

passage de l’albumine à travers le filtre rénal ? S'il y avait analogie complète non seulement de nature, (ce qui est incontestable) mais aussi d'intensité et d’étendue, entre les maladies de la peau et le vernissage des animaux, nous devrions répondre affirmativement.

En effet, l’albuminurie, dans ces cas, est évidemment de nature dyscrasique. Fourcault déclare que la suppression artificielle de l’exhalation cutanée détermine une altération du sang, des engorgements viscéraux, de l’albuminurie. Becquerel et Breschet, Gluge, Edenhuizen, Socoloff, Lang, parlent de la rétention d’une substance septique. Magendie et Gerlach, comparent ces phénomènes à ceux de l’asphyxie. Il est à remarquer que, pour réaliser cette rétention, le vernissagetotaln'est pas nécessaire ; il suffit, d’après les observations d'Edenhuizen que l'animal soit recouvert de vernis dans une portion de son corps équivalant au 1/4 de la surface totale.

Cette théorie de l’'empoisonnementinterne par unesubtance septique a reçu une démonstration importanted’une expérience de Socoloff qui provoque l’albuminurie en injectant à un chien quelques gouttes du sang d’un autre chien mort vernissé. Il y aurait donc dans ce cas une néphrite septique dont le mécanisme rappellerait exactement celui qui est invoqué, dans la néphrite des brûlés, par Ponfick et Fischer. Reste à savoir si, dans nos observations, qui correspondent comme étendue et intensité, à la grande majorité des cas de ce genre, les désordres sont aussi considérables que ceux du vernissage général ou partiel. Gubler, Jaccoud, Sem-

mola, Lécorché n'hésitent pas à admettre cette analogie et mettent cette albuminurie sur le compte de la rétention excrémentitielle, par suppression de l’exhalation cutanée. Lancereaux et Labadie-Lagrave restent sur la réserve. |

Il n'est pas douteux que, dans un certain nombre de faits d’eczéma capitis intense, à longue durée, ou de gale invétérée, la crase sanguine ne subisse une altération notable. C’est l’histoire de toutes les inflammations prolongées. Mais ce sont les cas exceptionnels. Le plus souvent, de par la marche naturelle de la maladie et surtout de par le traitement, l'affection cutanée est rapidement enrayée et n'apporte aucun trouble sérieux à l'état général. Quant à l’étendue de la surface lésée et à l'importance de l’excrétion supprimée, elles ne sont en rien comparables à ce qui résulte du vernissage.

Une petite partie ne fonctionne plus, c’est possible, c'est même démontré par les recherches d'Aubert, chirugien en chef de l’Antiquaille. Cet auteur en effet a prouvé, que l’eczéma supprime la secrétion de la sueur, assez énergiquement, que l’impétigo la tarit momentanément, que la gale la supprime.

Mais cette perturbation ne s’étend que sur une petite surface; la fraction de l'enveloppe cutanée qui est irritée dans la gale ordinaire ou dans l’eczéma pédiculaire, est bien loin de représenter le quart du revêtement total.

Et d’ailleurs ce qui prouve péremptoirement que dans les irritations cutanées ce n’est pas la suppression sudorale qui constitue l'instrument du retentissement rénal c'est que dans d’autres dermatoses habituellement plus

étendues, supprimant une bien plus grande partie de l'émonctoire cutané, mais s’accompagnant d’une irritation moins vive, moins aiguë, mieux tolérée, l’albuminurie est plus rare. Ainsi pour la dermatiteexfoliatrice Feréol (Soc. mèd. des hôpitaux.) Percheron (Thèse inaugurale) ont noté l’absence constante de l’albumine dans les urines de tous leurs malades, et cependant, s’il est une dermatose à extension considérable c’est bien celle-là. |

Nous croyons donc que la théorie dyscrasique ne peut être invoquée que dans quelques cas, comme cause principale ; mais nous admettons qu’elle peut agir chez un certain nombre de malades comme cause adjuvante.

La troisième théorie, qui donne comme cause première l’altération primitive de l’épithélium rénal, c’est-àdire la néphrite d'emblée, ne nous arrêtera pas longtemps.

Les physiologistes adversaires de la théorie de l’empoisonnement du sang, invoquent l'influence sur les organes, et notamment sur le rein, de la perte considérable de calorique chez les animaux vernis. (Valentin, Schiff, Laschkevitch, Krieger, Lomikowsky) mais si nous passons à la clinique, les affirmations sont plus vagues. « Les uns, dit Rosenstein, voient la raison de l'affection rénale dans la cessation de l’antagonisme entre l’activité de la peau et celle des reins, de sorte qu'avec la suppression de l’activité cutanée, le rein tomberait dans un état congestif et inflammatoire de nature, pour ainsi dire, compensatrice. » Puis, il parle de la théorie toxique, et ajoute que toutes ces hypothèses sont passibles de reproches fondés.

Pour Lancereaux, ni l’une ni l’autre de ces hypothèses n'est suffisante et ne peut être définitivement acceptée.

En ce qui nous concerne, nous sommes absolument de cet avis et nous ne croyons pas que les désordres cutanés soient jamais assez étendus pour faire tomber le rein dans un état inflammatoire.

D'ailleurs, la plupart de nos albuminuries ont les caractères d’albuminuries transitoires; celles, plus rares, où la maladie a présenté les allures d’une véritable néphrite, n’ont eu que tardivement leurs symptômes confirmés. On ne peut en conclure qu'une chose, c’est qu'après une période plus ou moins prolongée de simple irritation ou de simple trouble fonctionnel, le processus inflammatoire ou dégénératif s’est établi ; il nous reste toujours à trouver le mécanisme de ce premier trouble fonctionnel.

Nous sommes ainsi amenés à la dernière théorie pathogénique, celle qui attribue l’albuminurie à des troubles de la circulation générale ou locale. Nous ne croyons pas devoir faire intervenir les troubles de la circulation générale, non pas que nous ne croyions pas à leur existence: Ainsi que le rappelle Joffroy dans sa thèse d’agrégation, Neumann et Rohrig ont démontré que les excitations’ cutanées amènent une accélération, puis un ralentissement de la circulation générale, mais il nous semble probable que ces troubles, lorsqu'ils résultent d’une excitation moyenne ou faible, en se distribuant à tout l'arbre circulatoire, sont trop atténués pour influencer sérieusement le rein. Il faut donc quelque

chose de plus, et ce quelque chose ne peut être qu’une perturbation de la crculation locale du rein.

C’est là pour nous la seule théorie applicable à toutes les albuminuries transitoires, par irritation cutanée. Elle seule peut nous permettre de saisir le phénomène à sa période initiale, au moment où il n’est encore qu’un simple trouble fonctionnel.

Cette perturbation locale se produirait par un méca-

-nisme depuis longtemps étudié et qui est le suivant : irritation des nerfs sensibles de la périphérie; transmission à la moëlle, réflexe sur le sympathique, transmis au rein par legrandsplanchnique ; excitation des vaso-dilatateurs ou fatigue, par épuisement des vaso-constricteurs, et finalement dilatation vasculaire, et stase.

Il est presque puéril d'affirmer que les nerfs cutanés sont vivement irrités, lorsqu'on songe à l'intensité des symptômes subjectifs que présentent soit l’impétigo, soit l’eczéma, soit surtout la gale. C’est justementlà le caractère essentiel qui différencie ces affections prurigineuses, d’autres dermatoses à généralisation plus puissante comme le psoriasis et la dermatite exfoliatrice, et qui les rend plus aptes à répercuter leur action sur le rein. Cest précisément cette différence d’action, si remarquable, qui nous porte à croire que l'élément zr1#fation joue le rôle principal dans la perturbation de la fonction rénale.

Cette irritation des nerfs cutanés a d’ailleurs reçu un commencement de démonstration anatomique. Ainsi Colomiatti a enlevédes morceaux de peau à des eczémateux ; à l’aide de coupes histologiques il a obtenu les résultats suivants :