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carences mixtes, chez des enfants dont l’alimentaion est en apparence normale. Or la connaissance de ces faits est très importante, car la thérapeutique est exclusivement d'ordre alimentaire.

Fi existe un premier groupe de faits qu’un médecin suffisamment averti rapportera sans trop de difficultés à leur véritable cause. C’est ainsi que l’on a décrit des Jorines latentes de scorbut dont la seule manifestation est une hématurie, une poussée de purpura, un hématome rétro-orbitaire avec exophtalmos. D’autres fois la tuméfaction des gencives et la fétidité de l’haleine représentent le seul stade d'évolution du scorbut. Parfois encore, l’enfant présente à l’union des côtes et des cartilages costaux des nodosités qui rappellent le chapelet costal des rachitiques et l’on a souvent parlé du scorbut associé au rachitisme ou même, au cours du XIX° siècle de la nature rachitique du scorbut. En réalité ce signe peut relever exclusivement de la maladie de Barlow et he disparaître que par l’administration d'aliments frais.

Pourtant dans certaines circonstances le diagnostic du scorbut infantile peut présenter de réelles difficultés et il est légitime de recourir à la radiographie dont on peut tirer des renseignements précieux pour le diagnostic des formes latentes. Fraenkel a décrit l'existence aux extrémités diaphysaires d’une bande opaque plus large au centre qu'aux bords et qui serait pathognomonique de l'affection. La valeur de cette donnée, parfois un peu difficile à distinguer des lésions d’ostéo-bronchite syphilitique, serait accrue par la coexistence d’une bordure sombre, plus ou moins large, qui entourerait les noyaux épiphysaires des os longs.

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Tjne seconde catégorie de carences frustes se manifeste par des signes généraux très vagues, d’allure extrèmement banale, tels que l’absence d'&ppétit, la Sèvre, l’anémie, l'arrêt ou le ralentissement de la croissance.

I] y a un grand intérêt à procéder à un interrogatoire minutieux des parents, à noter les conditions dans lesquelles ces symptômes se sont installés, car différentes carences peuvent en être la cause, et il est important de savoir s’il faut incriminer à la fois plusieurs facteurs ou un seul. Le premier signe en date est habituellement L'ANEXORIE. Elle peut apparaître sans cause apparente d’üne manière lente et progressive, ou au contraire persister au décours d’un accident aigu (infection pulmonaire, gastro-entérite). Très souvent dans le second cas, l'alimentation a été reprise avec un excès de prudence, et l'enfant est demeuré trop longtemps à un régime de famine dans lequel les bouillies à l’eau et le bouillon de lésumes tiennent plus de place que le lait. L'enfant en arrive alors rapidement à refuser tous ses biberons.

L’anorexie peut, comme dans ce cas, être complète, ou au contraire seulement partielle, élective, l’enfant prenant d'ordinaire plus facilement les bouillies de farine lactée. Dans quelques milieux les parents se fâchent et ne voient là qu’un caprice permanent qui promet pour l'avenir. Une telle anorexie est tenace, réelle, souvent désespérante, s’opposant au dégoût purement passager que présentent souvent les nourrissons un peu âgés pour certains aliments, tels que le babeurre, dont l'acidité les rebute.

I] faut éliminer d’abord le facteur psychique qui peut être à la base de cette anorexie ; il est fréquent, surtout

chez les nourrissons de plus de six mois, qui par ailleurs sont pariois atteints de dyspepsie, de diarrhée commune, de spasmophilie, et reflètent en géréral par leur manque d’appétit l’impatience et l’excitabilité nerveuse de leur entourage. Certains cas peuvent atteindre un degré te: qu’ils nécessiteront pour s’amender, un véritable changement de milieu de l’enfant, et sa séparation temporaire d’avec les parents ou la nourrice. L'anorexie pathologique franche, telle qu’on l’observe avec les régimes carencés, doit toujours faire penser au scorbut. C’est dans cette aFection qu’elle est la plus fréquente, soit pure, soit associée à des POUSSÉES FÉBRILES quotidiennes entre 38° et 39°, Celles-ci se prolongent pendant des semaines, l’enfant reste stationnaire ou maigrit, et en dépit de tout autre signe, il arrive souvent qu'on pense à la tuberculose ; mais si l’on pratique une cutiréaction, ce diagnostic est vite écarté. Dans ces cas, il s’agit presque toujours de scorbut fruste qui guérit d'ordinaire très vite avec uñn régime approprié. Mais la cause est souvent très difficile à démontrer, l'enfant prenant du lait de vache ordinaire et non du lait de conserve. II faut se méfier alors de deux choses : d’une part, de la stérilisation trop grande ou même d’une ébullition trop prolongée ou trop répétée, d’autre part d’une simple uniformité alimentaire responsable entièrement des poussées fébriles. M. Ribadeau-Dumas a signalé entre autres faits l’observation typique d’un bébé de 11 mois exclusivement nourri au lait de vache, et qui présenta pendant longtemps des poussées fébriles inexpliquées. Or, cette fièvre a disparu complètement le jour où il ajouta à son alimentation de la farine sous forme

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de bouillies, mais est reparue chaque fois que l’apport de farines a été arrêté. L'interprétation de cette observation est difficile : elle laisse soupçonner la possibilité d’une maladie par carence, malgré un apport suffisant de vitamines, et l’action de phénomènes plus complexes. Elle pose notamment la question du rôle du milieu-intestinal, dont la moindre modification influerait sur l'utilisation des vitamines et l’éclosion des maladies par carence. Il resterait enfin à savoir si les effets de l’uniformité alimentaire ne masquent pas d’autres maladies par carence, qui nous échappent complètement pour le moment. On tend de plus en plus à admettre l’existence d’une quatrième vitamine, la vitamine D distincte du facteur B, et existant avec lui dans la levure qu’elle ferait fermenter. Or, sa carence, si elle existe, n’a encore aucune manifestation clinique certaine, mais rien n'empêche d’en admettre l’existence ainsi que celle de plusieurs autres que l’on fournirait inconsciemment par la variété alimentaire.

‘Il reste deux signes qui présentent un grande importance dans l’expression des carences frustes : l’anémie et les troubles de croissance.

- L'ANÉMIE, par son apparition plusieurs mois après la naissance, permet d'éliminer habituellement une origine syphilitique. Quand elle survient vers la fin de la première année, elle peut relever, comme dans l'allaitement au sein, de l'épuisement des réserves martiales de l'organisme et de l’insuffisante teneur du lait en fer. Mais il arrive que l’anémie soit plus précoce, et il faut toujours penser à la possibilité du scorbut. Elle peut être le premier signe de cette affection, et être remarquable

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alors par l’inefficacité de toute thérapeutique martiale. On 12 voit en plein scorbut plus ou moins déclaré, atteignant trois millions de globules rouges, ou même descndant au-dessous de deux millions et s’accompagnant alors d’anisocytose, poïkylocytose, polychromatophylie, présence parfois d'hématies granuleuses, augmentation du temps de saignement. Une telle anémie associée à la fièvre est presque pathognomonique du scorbut. Elle guérit rapidement par les jus de fruits, mais dans quelques cas elle affecte une résistance tenace à cette thérapeutique alimentaire, cette résistance étant en rapport avec d'importantes lésions de la moelle osseuse. Dans ce dernier <as, le diagnostic est particulièrement difficile, et peut provoquer des hésitations rétrospectives, alors que le traitement antiscorbutique est institué depuis assez longtemps déjà.

Mais les difficultés sont particulièrement marquées si Fon est en présence de TROUBLES DE CROISSANCE. Il s’agit d'enfants qui, en apparence, se portent bien, mangent avec appétit, et qui cependant restent de longs mois sans grossir : quelquefois même ils maigrissent. Le plus souvent ils présentent des oscillations hebdomadaires de 200 à 400 grammes, tantôt dans un sens tantôt dans Fautre, leur courbe restant sensiblement en plateau pendavt plusieurs mois,

Ces faits sont d'interprétation délicate, parce qu'ils peuvent relever de nombreuses causés, alors que nul autre signe ne vient orienter le diagnostic. De plus, ce sont les cas où les carences mixtes sont les plus fréquentes. En effet, en présence de troubles de croissance,

on peut invoquer d’une part des avitaminoses, d’autre part des carences minérales. ,

Les vitamines À et B ont été déjà signalées au cours de cette étude comme des facteurs de croissance. Elles peuvent être l’objet d’une suppléance réciproque, mais d’une suppléance toujours partielle, car, en réalité, ces deux vitamines ne font que se compléter et constituent chacune un facteur indispensable. L'action de la vitamine B semble néanmoins plus grande que celle du facteur liposoluble, et, fait particulier, cette action semble proportionnelle à la teneur des aliments en vitamine B. En effet, cette vitamine présiderait au métabolisme des hydrates de carbone, et il existerait un rapport numérique entre la teneur de l'alimentation en facteur B et le poids que l’organisme peut atteindre avec ce régime.

A côté des avitaminoses, il peut y avoir des CARENCES MINÉRALES. Certaines substances minérales sont en effet indispensables à l’alimentation, si l’on veut obtenir la croissance : tels sont le phosphore, les sels de chaux et de sodium, et certaines substances albuminoïdes qui résultent de la désintégration de grosses molécules d’albumine, et dont l’organisme ne peut faire la synthèse : la leucine, le tryptophane, l’arginine sont les plus importantes. Toutes ces substances sont fournies en quantité suffisante dans le lait, mais on conçoit la possibilité de leur absence dans d’autres régimes.

Or, si l’on admet d’une part les dangers auxquels expose l’une seule des carences signalées dans ce travail, d'autre part la possibilité de maladies par des carences qui nous échappent encore, on voit avec quelle force s'impose chez le nourrisson la grande méthode thérapeutique qui a à sa base la variété alimentaire.

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