À, -— FACTEURS DE TOLÉRANCE DU LAIT DE VACHE

La tolérance du lait de vache ne laisse envisager de réelles difficultés qu'après l'élimination de certaines causes d'erreurs primordiales. C’est ainsi qu’il faut d’abord s'être bien assuré de donner à l'enfant un lait indemne de toute souillure. microbienne, et de plus un jait de bonne qualité, fourni par des vaches correctement nourries.

Or, ces précautions prises, on a cherché à établir les conditions qui assuraient la bonne digestion du lait, mais les recherches nombreuses pratiquées sur cette question n’ont abouti à aucune règle fixe. Cependant en Amérique, Powers a tenté, dans un récent travail, de faire franchir à la question une nouvelle étape en l’orientant vers une voie encore inconnue. Cet auteur, étudiant Ja composition des différents laits, à poussé son enquête en considérant surtout la proportion de calories fournies par chacun des éléments du lait. Ses nombreuses recherches ont abouti à fixer pour les diverses espèces de lait des chiffres moyens dont certains méritent d'être reproduits.

C’est ainsi que le lait de vache pur tire 29 % de ses calories des hydrates de carbone, 49 % des graisses et 22 % des albumines. Ces proportions ne sont nullement modifiées si le lait est coupé d’eau, mais par contre si on y ajoute 17 % de sucre, les hydrates de carbone fournissent 66 % des calories, les graisses 24 % et les albumines 10 %. :

Dans le lait de femme, les chiffres sont un peu difté-

rents : 49 % des calories sont dues à la combustion des hydrates de carbone, 53 % à celle des graisses, 7 % à celle des albumines; et l’auteur relève incidemment que ces derniers chiffres se superposent à ceux de ia soupe au beurre de Morro dont beaucoup de pédiâtres se trouvent fort satisfaits. De plus, en conclusion de son travail, Powers en vient à réunir tous les laits qui don- nent les résultats les plus favorables dans un même groupe dit « Majority group » où tous doivent 75 à 50 % de leurs calories aux hydrates de carbone, 15 à 20 % aux graisses et 10 à 20 % aux albumines. Toutes ces conciusions semblent ouvrir des horizons nouveaux à l'étude de l'allaitement artificiel, mais en fait leur inté- . rêt actuel est très relatif. D’abord leur caractère mathématique, pour être pris en considération, exigerait le recours à des préparations industrielles très minutieuses qu’on ne pourrait réaliser pratiquement qu'avec des laits de conserve. Mais surtout ces conclusions devraient avoir une valeur absolue; or on comprendrait mal com- . ment le même lait pourrait avoir des résultats différents ou même opposés chez deux enfants également bien portants, et comment deux laits répondant à des formules presque identiques pourraient être l’objet d’une tolérance différente chez le même enfant.

En attendant des données plus précises il semble indi-

qué de rester fidèle à la méthode des tâtonnements empiriques en tenant compte des réactions de chaque enfant (courbe de poids, état de l’appétit et de l'appareil digestif, aspect des selles). Or en s’aidant de ces guides très sûrs, on peut tirer de premières directives diététiques du traitement classique de la dyspepsie du lait de vache.

Le principe de ce traitement consiste à donner un lait plus pauvre en graisses et accessoirement en albumines, plus riche en hydrates de carbone. Le lait de femme et le lait d’ânesse sont ceux qui répondent le mieux à cette double indication et qui fournissent les résultats les plus satisfaisants, surtout chez les nourrissons très jeunes. Mais tous deux sont très difficiles à trouver et, de plus, le prix élevé du lait d’ânesse en restreint considérablement l’usage, Pour ces raisons on est très souvent obligé de recourir à d’autres préparations, et il en est deux qui sont surtout utilisées : les bouillies maltées et le babeurre": é

Les bouillies maltées, réalisées pour la première fois par la soupe de Liebig, ont été étudiées et lancées à nouveau par Czerny et Keller. Ces auteurs sont partis de l’action de l'extrait d’orge germé ou extrait de malt, qui commence la digestion chimique de l’amidon en le liquéfiant et en le transformant en dextrine, puis en maltose. Is ont pensé faire bénéficier de cette propriété des nourrissons de moins de six mois et suppléer à l’insuffisance de leurs sécrétions salivaires et pancréatiques, en leur donnant des bouillies déjà partiellement digérées par de l’extrait de malt. De ce fait il devenait possible d’alimenter de jeunes nourissons intolérants au lait en leur fournissant une alimentation exclusivement hydrocarbonée. En même temps leur intestin qui n’avait plus à parer à la digestion des albumines et des graisses du lait obtenait un temps de repos. Cette méthode doit un complément de mise au point aux recherches de M. Terrien. Celui-ci a établi aue les bouillies étaient d'autant mieux digérées que la transformation de l’amidon était moins

poussée et qu’à cet effet le maltosage en était fait à une température plus élevée. Or à la température optima de 80 degrés on obtient une simple liquéfaction de l’amidon alors qu'a 55 degrés on à une bouillie profondément saccharifiée mais dont la digestion intestinale s’accom-

pagne souvent de diarrhée.

Les résultats encourageants fournis par les soupes de malt en diététique infantile en ont fait un mode de traitement classique de la dyspepsie du lait de vache. Puis leur préparation industrielle sous forme de farines lactées ou maltées a pris un essor important et leur a valu

une vogue considérable.

Leurs indications comportent cependant une réserve tirée de l’âge de l'enfant. En effet si elles sont précieuses, et à juste titre, parce qu’on peut les employer avant l’âge de six mois, l’âge du nourrisson comporte néanmoins, pour la bonne tolérance des bouillies maltées, une limite inférieure qu’il est classique de fixer à trois mois.

Avant cette date les houillies maltées semblent ellesmêmes mal supportées, et pour cette raison les résultats fournis par le babeurre ont été pris en sérieuse considération. Or le babeurre est remarquable par sa pauvreté en graisses, conséquence de l’écrémage et du barattage, et par sa richesse en caséine, mais en caséine coagulée, dissociée par l'agitation en molécules très fines et ayant subi un début de digestion par la fermentation lactique. Tous ces caractères font du babeurre une préparation plus facile à digérer et à assimiler que le lait de vache et lui donnent une grande importance quand celui-ci est mal digéré par les tout jeunes enfants et les nouveau-

nés et quand la remise au sein maternel ne peut être effectuée.

I] y a lieu cependant de relever un point particulier de sa composition. Pour en rendre la stérilisation possible d’une part, pour en augmenter d’autre part la valeur calorique véritablement faible (350 calories par litre au lieu de 750 avec le lait de vache), le babeurre est le plus souvent additionné d’une petite quantité de farine (12 grammes par litre) et sucré à 3 %. On obtient ainsi la soupe ou bouillie de babeurre, forme sous laquelle sa préparation industrielle est possible et son pouvoir nutritif sensiblement accru (520 calories par litre).

Or il est de règle de noter que prise en telle proportion dans la bouillie de babeurre, la farine est admirablement tolérée, même au cours du premier mois de la vie. Bien plus, il y a lieu d'ajouter que l’on obtient avec les bouillies de babeurre des succès supérieurs par leur constance à ceux du babeurre simple, et ce fait a valu à quelques préparations commerciales la presque exclusivité dans certains hôpitaux de Paris. |

Il est difficile de donner de ces faits une interprétation concluante et de dire si ces succès doivent être complètement rapportés à la rigueur des procédés de préparation industrielle, ou si l’addition de farine y joue un rôle important: mais il apparaît légitime d’accorder à ce rôle une certaine considération.

On tendrait de la sorte à réhabiliter une vieille pratique populaire qui faisait couper le lait dès biberons avec une eau légèrement farineuse. C’est une méthode dont se montrent aujourd’hui de chauds partisans les pédiâtres d'Angleterre, d'Allemagne, de Suisse, d'Autri-

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che, et qu'en France le Professeur Rohmer emploie d’une manière courante à l’hôpital de Strasbourg.

En réalité, c’est une très ancienne pratique française, tombée en désuétude, il y a un peu plus d’un demi-siècle,

la suite d'abus qui ont attiré l’attention de Natalis Guillot sur la diarrhée par usage précoce et excessif des farines. À la suite de ses observations, cet auteur a frappé l'imagination de son époque en montrant, à l’autopsie d'enfants ainsi nourris, des intestins enflammés et couverts de poudre d’amidon, décelable par la réaction à l'iode.

Ce fut l’origine d’une vive polémique entretenue par Budin et ses contemporains, mais d’une polémique regrettable qui dépassa son but. Les amylacés furent proscrits à jamais de tout régime avant l’âge de six mois et la rigueur de cette condamnation s’accrut encore dans la suite, lorsqu'on apprit que les glandes salivaires et pancréatiques n’achevaient leur développement que vers cet âge. /

De nos jours il apparaît judicieux de revenir sur l’exclusive prononcée à cette époque contre les farines, et de faire de leur administration à très faibles doses un premier complément du lait chez les jeunes enfants nourris au biberon. Tous les auteurs qui ont fait l’essai de cette méthode en ont obtenu d'excellents résultats et y restent fidèles; et, à Paris même, où elle n’est pas objet d’un enseignement officiel, on trouve des médecins qui l’appliquent dans leur pratique personnelle et s’en trouvent fort satisfaits.

Les avantages de ce mode d'administration des farines semblent d’ailleurs contrebalancer largement la crainte

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A d'accidents qu’une surveillance judicieuse permet facilement d'éviter,

La réalisation pratique est des plus simples. Ii suffit d'ajouter à chaque biberon 0 gr. 50 à 1 gramme de farine. Le moyen le plus commode consiste à remplacer, comme à l'hôpital de Strasbourg, l’eau de coupage de chaque biberon par la même quantité d’une décoction de céréales (riz, orge, avoine). Cette décoction est d'abord très légère (2 %} puis est faite progressivement plus épaisse (5 % à partir du troisième mois). On peut de la sorte, grâce à la diminution progressive du taux ces coupages, donner à l'enfant une quantité de farines sensiblement constante. De plus, en préparant séparément l’eau farineuse, il est possible d'ajouter au lai uon surchauffé une quantité de farine qui a subi uñe cuisson préalable assez prolongée (environ 20 à 80 minutes}).

En fait, l'administration de féculents aux nouveau-

nés sembie d'une application très facile. Il paraît moins

aisé d'en expliquer exactement le mode d'action. Pouxtant des interprétations ont été données, et c’est ainsi que M. Marfan, au début d’une étude sur les dangers des farines, recherche l’origine de cette vogue. Or, à son avis, ce mode d'alimentation produit une véritable épargne des matières azotées ; il en améliore l'assimilation et permet d'en donner moins, contribuant par là à réaliser

le repos de l'intestin.

Cette manière de voir est très vraisemblable et est

partagée par d’autres auteurs qui attribuent notamment

à Ja farine le pouvoir de coaguler Ja caséine en flocons

plus fins. Mais rien ne dit que le mécanisme ne soit pas plus complexe. C’est aïnsi en particulier que l’on a également accordé aux féculents d’autres propriétés, et qu’en France M. Rohmer, peut être à la suite de l’école allemande de Czerny, lui reconnaît une influence heureuse sur le chimisme intestinal et le métabolisme, principalement sur la rétention de l’eau et des matières minérales.

Ces considérations sont pleines d'intérêt et valent qu’on en tire toutes les conclusions de prophylaxie possibles contre la dyspepsie du lait de vache, Elles méritent cependant une réserve. En effet rien ne permet d’affirmer que ce pouvoir des farines soit un pouvoir spécifique, et pour cause. Si l’on tient compte encore des coutumes populaires, on voit que bien des préparations autres que les décoctions de céréales ou les bouillies légères ont servi à couper le lait de vache, et que surtout les bouillons ont été l’objet d’un très large emploi.

On a utilisé à cet effet aussi bien les bouillons de légumes que les bouillons de viande.

Les premiers semblent pouvoir être très nombreux, mais toujours on peut les ramener soit à une formule voisine de celle de M. Méry, soit à une préparation de céréales comme celle de M. Comby. Ils sont toujours remarquables par leur très faible pouvoir nutritif. En réalité ce sont des produits de diète dont l’administration exclusive ne saurait-être prolongée sous peine d’inamition, Pour cette raison, leur emploi inconsidéré est Tobjet de méfaits d’ignorance qui leur vaut de contiauelles attaques dans les sociétés médicales, mais ces boutllons pourraient être de précieux auxiliaires pour le

ESS, le

coupage des biberons de lait. Leur composition les rapproche de l’eau farineuse préconisée plus haut, mais ils s'en Gistinguent par la présence de produits azotés en très petite quantité (0 gr. 70 par litre) et celle en proportion plus notable de sels minéraux (7 gr. 80 environ). Ces éléments ne sont assurément pas négligeables et vaudront certainement des adeptes au bouillon de légumes pour certains cas très particuliers.

Le bouillon de viande à également ses partisans, mais leur nombre est restreint et il y aurait intérêt à le voir augmenter, Il vient trop souvent à l'esprit que la viande est l'aliment le dernier en date que prenne l’enfant, toujours après l’âge de 18 à 20 mois, et cette notion intimide de nombreux médecins qui n’osent pas donner du bouillon de viände aux nourrissons. Or, en fait, cette mesure a ‘est nullement contre-indiquée. La preuve en

est fournie par les milieux populaires où on additionne souvent le lait de bouillon de poule, et par l'exemple de Bretonneau qui, vers 1820, alimentait les hypothrepsiques de l’hospice de Tours avec un mélange de lait et de bouillon de veau. Cet exemple a été suivi et le bouillon. de veau est resté classique. On le prépare habituellement avec un morceau de viande maigre, du jarret de veau, sans sel ni plantes aromatiques. On le dégraisse au besoin. il constitue une très bonne préparation qui aujourd'hui encore donne des résultats satisfaisants chez les débiles et les hypothrepsiques auxquels on en réserve l'usage. Mais il ne comporte aucune contre-indication qui en limite le nombre des bénéficiaires, et il serait tout à fait désirable de le voir utiliser par plus de médecins et dans un plus grand nombre de cas. Il semble que là

encore il y ait un nouvel aliment complémentaire qui pourrait à l’occasion remplacer l’eau farineuse.

Dans le choix entre ces différentes substances un seul élément doit en réalité intervenir : la préférence doit aller, après des essais variés, vers la préparation dont enfant semble tirer le meilleur profit. Quant à la question d’intolérance, elle ne se pose pour ainsi dire pas en effet, même dans les bouillons de viande qui peut paraître la forme alimentaire la plus difficile à digérer, le résidu sec représente un facteur nutritif très faible. Il est d’ailleurs habituel de commencer par en donner de toutes petites quantités : une puis deux et trois cuillerées à café par biberon et l’on n’en augmente la dose que progressivement par la suite.

Si l’on cherche à approfondir les faits, on a Jimpression que tous ces procédés témoignent d’une prudente réserve, et font contraste avec les hardiesses aue l’on peut observer dans les campagnes, chez les femmes qui n’allaitent pas leurs enfants. D’autre part, si l’on se reporte aux très vieux ouvrages de pédiâtrie, l’allaitement artificiel n’y fait l’objet que de considérations restreintes mais souvent des plus imprévues.

C’est ainsi par exemple qu’un médecin anglais, Underwood, auteur d’un traité des maladies des enfants, demande en 1786 qu’on ajoute au lait, soit après la naissance, soit quelques semaines après, une petite quantité de râpure de corne de cerf bouillie dans l’eau. Et il ajoute, pour expliquer cette mesure, qu’il préconise « cette gelée, autant pour rendre l’aliment plus nutritif < que pour corriger à certain point la qualité acescente « du lait. Le lait des animaux est le produit de végétaux,

Se ne

« au lieu que le lait de femme est le résultat d’un mé- « lange de nourritures animales et végétales. » De telles explications font évidemment sourire, mais il est curieux de noter qu’il y a un siècle et demi, pour des raisons qui nous apparaissent aujourd’hui comme des hypothèses gratuites, on se préoccupait de mesures générales qui sont demeurées d'actualité.

En présence de cet ensemble de faits on hésite à porter une conclusion générale. Tous ces modes de coupage du lait ont fourni des résultats qui leur valent d’être largement retenus et préconisés, mais il paraît difficile d'en établir le mécanisme exact.

Du point de vue chimique, toutes les notions égarent l'observateur et l’on voit parfois des résultats dont les succès se superposent avec des coupages qui représentent un simple apport d’hydrates de carbone et d’autres qui renferment des albumines, des sels minéraux et parfois des graisses, comme dans les bouillons de viande même les mieux dégraissés.

On en vient à se demander si, en réalité, il ne s’agit pas de phénomènes plus complexes. Faut-il chercher dans la physico-chimie l'explication qui nous échappe? Cette science est encore naissante, et il est permis de fonder sur elle de nombreux espoirs. Mais à l’heure actuelle tout se borne là. On n’en peut tirer aucun fait définitif ; les orientations elles-mêmes font défaut, et il paraît bien plus simple de se borner pour un temps à faire un relevé impartial des faits.

En admettant que, sous l'influence de ces différents modes de coupage du lait, il se produise une modification du milieu digestif de l'intestin, on peut grouper empiri-