CHAPITRE XII

Administration du lait.

Sommaire. — Ce que doit savoir une bonne nourrice. — Doit-on donner le lait de vache pur ou étendu? — Opinions diverses. — Nécessité du coupage. — Des principaux liquides de coupage : eau de poulet, liquides chargés de substances animales, décoction de gruau, d'orge, de riz, etc., etc., eau bouillie, eau minérale. — Des proportions du coupage suivant l'âge de l'enfant. — Du sucre à ajouter. — Des différents laits (chèvre, brebis, ânesse et jument). — La quantité d'aliment nécessaire à l'enfant. — L'insuffisance de l'alimentation. — La surcharge alimentaire. — Le nombre et le moment des repas. De la température de l'aliment. — Les chauffe-biberons. — Les biberons à thermomètre. — Quelques procédés pratiques pour chaufTer le lait.

De tous les chapitres de ce livre, aucun, certainement, n'a rimportance pratique de celui-ci et de celui qui suit. De Fintelligence et de l'application des lois que nous allons exposer, dépend tout le succès de l'allaitement artificiel.

La mère, jusqu'ici, connaît les propriétés des différents laits qui sont à sa disposition pour remplacer celui qu'elle ne peut elle-même donner à son enfant, son choix le plus souvent s'arrêtera sur le lait de vache ; elle sait pourquoi et dans quelles circonstances il convient plus particulièrement de stériliser ce lait et de ne

le jamais donner qu'après lui avoir fait subir au préalable l'action de la chaleur. Mais cela ne suffît pas, et il faut surtout que la nourrice se conforme aux règles qui président à la bonne administration du lait. Quelles sont ces règles? Doit-on donner le lait pur ou le couper avec d'autres liquides? Quels sont les liquides de coupage? Quelle est la quantité d'aliment qui convient à chaque âge? En combien de repas cet aliment doit-il être réparti et quelle doit être sa température? Telles sont les principales questions auxquelles nous allons essayer de répondre.

Il est bon, croyons-nous, en débutant, de faire remarquer que tous les chiffres que nous -allons donner pour fixer la quantité de lait et de liquide de coupage, les heures et le nombre des repas, n'ont rien de très absolu dont on ne puisse se départir sans danger : ce sont des moyennes qui doivent simplement servir de jalons et qui varient non seulement avec l'âge, mais encore avec les dispositions spéciales, les besoins, le degré de force, le tempérament et l'état des organes digestifs de chacun. Ce serait déraisonnable et faire preuve de bien peu de pratique médicale de vouloir introduire ici une précision mathématique; et, du reste, en bien des circonstances, l'instinct de l'enfant fixera l'incertitude et suppléera à l'ignorance des parents. Ceci dit, hâtonsnous de répondre.

A. — Faut-îl couper le lait de vache? — Les auteurs ici sont fort divisés : les uns veulent absolument que l'enfant prenne le lait pur, tel qu'il sort du pis de l'animal, les autres, et c'est le plus grand nombre, demeurent partisans convaincus du coupage, lequel doit varier suivant l'âge et le tempérament de l'enfant.

La grande raison que font valoir les premiers, c'est qu'en ajoutant au lait une certaine quantité d'eau ou d'une décoction quelconque, on obtient un mélange qui tue les propriétés vitales du lait et diminue les proportions de ses éléments, tout en réduisant la quantité de sa caséine à celle trouvée dans le lait de femme.

Au nombre des adversaires du coupage, nous trouvons Joannès Grangé, Artemieff, le professeur Parrot, Hervieux, Maurin, Galanine et Perron. Nous ne partageons pas Topinion de ces auteurs et nous sommes d'avis qu'en la matière il faut s'en tenir aux préceptes généralement admis, qui ont fait leurs preuves, et sont recommandés par les spécialistes les plus compétents, tels que Désormaux, Cazeaux, Guérin, Tarnier, Bouchut, Cumming et tant d'autres aussi nombreux qu'illustres.

Nous ne comprenons pas, du reste, ce mot que les ennemis du coupage du lait mettent constamment en avant et avec lequel ils essaient de nous fermer la bouche : « Vous tuez le lait ». Évidemment, en ajoutant même de l'eau au lait, on modifie l'œuvre de la nature; mais cette œuvre est-elle toujours parfaite et ne sommesnous pas obligés de la corriger en bien des cas pour la faire servir à nos besoins? Et respecte-t-on les lois de la nature en refusant à l'enfant le lait que celle-ci a mis dans le sein de la mère, pour lui servir un lait destiné exclusivement à l'alimentation de jeunes veaux? Soyez donc logiques, et puisque, malgré votre respect de la nature, vous acceptez l'allaitement artificiel, n'ayez aucune crainte d'accepter le coupage, qui a pour but de corriger les conséquences de la première faute que vous avez faite en violant une des lois naturelles les plus élémentaires.

Au siècle dernier, la Faculté de Paris, consultée au

HYrxIÈNE DE L'ALLAITEMENT ARTIFICIEL

sujet de la graade mortalité qui sévissait parmi les enfants de l'hôpital d'Aix (pas un seul ne dépassait quatre mois), répondit que « pour l'alimentation artificielle, le lait de vache et le lait de chèvre ne devaient jamais être donnés purs, mais toujours mélangés avec des décoctions mucilagineuses de racines de chiendent, du mucilage d'orge ou de gruau ».

Tarnier, qui s'est fait, au sein de l'Académie, le défenseur du coupage du lait, a rapporté certaines observations qui ne laissent plus aucun doute sur l'utilité de cette pratique. Cet auteur a vu succomber subitement un enfant chez lequel il ne trouva, à l'autopsie, comme cause de mort, qu'un énorme caillot de lait de vache remplissant tout l'estomac. Cet enfant, malgré les recommandations de Tarnier, était nourri avec du lait de vache pur. Le Moissenet rapporte un cas semblable. « L'année dernière, pendant mes vacances, disait encore Tarnier en 1882 à l'Académie de Médecine, on m'apporta deux enfants de deux ou trois mois qui présentaient tous les signes de l'alhrepsie : chairs flasques et pâles, membres étiolés avec saillie des jointures, yeux enfoncés dans l'orbite, nez effilé, cris affaiblis. Ces enfants étaient, pour ainsi dire, ratatinés, je dirais volontiers qu'ils présentaient tous les caractères d'une vieillesse infantile, si ces deux mots pouvaient être assemblés. Ces enfants appartenaient à des cultivateurs aisés; leurs mères n'ayant pas eu de lait, on les nourrissait au biberon avec du lait pur et de la même vache pour chacun d'eux. Je conseillai de renoncer au lait fur et de couper celui-ci avec moitié d'eau sucrée contenant 5 grammes de sucre pour 100 grammes d'eau. Quinze jours plus tard, ces deux enfants n'étaient plus reconnaissables, au lieu d'être moribonds, ils étaient

ADMINlSTRATIOiN DU LAIT

devenus vigoureux et ils se portent très bien aujourd'iiui. »

Des faits analogues à ceux de Tarnier se trouvent rapportés par d'autres auteurs; il n'est, du reste, aucun médecin, s'occupant spécialement des maladies de l'enfance, qui n'ait constaté que le lait de vache pur est difficilement supporté par les tout petits enfants. Ainsi la clinique montre que la dilution du lait de vache est nécessaire et en cela elle est pleinement d'accord avec les expériences de laboratoire, nous démontrant que les substances protéiques du lait de vache sont d'une digestion beaucoup plus difficile que celles du lait de femme.

Nous avons vu, en effet, que le lait de vache diffère sous beaucoup de points de celui de femme; mais deux propriétés surtout contribuent à le rendre indigeste pour l'estomac délicat du nourrisson : il est trop concentré et de fait trop nutritif pour l'enfant qui vient de naître; son albumine et sa caséine, soumises à l'influence du suc gastrique, se coagulent en gros caillots dont une grande partie n'est pas digérée et irrite les voies digestives. Or, le coupage a pour but, non de faire disparaître, mais de corriger, dans une certaine mesure, ces deux inconvénients du lait de vache. Les expériences d'Arthus, répétées récemment par Ghavane, prouvent que l'état moléculaire du caillot du lait coupé est différent de celui du caillot du lait non coupé; il est plus léger, s'effrite plus facilement et doit par conséquent être attaqué plus vite par les sucs gastriques.

Avec le lait coupé, les digestions sont plus faciles, la langue et les voies digestives s'encrassent moins. Il n'est pas rare, en effet, de voir de temps en temps, cliez les enfants élevés au biberon, l'estomac et les intestins cesser de fonctionner; la langue est chargée, l'inappé-

tence est complète. Il est utile, aussitôt que cet accident se produit, de procéder à un nettoyage du tube digestif : dans ce cas, on fait interrompre complètement l'usage du lait, on donne pendant quelques jours de l'eau panée, de l'eau de blé ou d'avoine légèrement sucrée; puis, aussitôt que la langue se nettoie et que l'enfant paraît réclamer une nourriture plus substantielle, on fait reprendre le lait par quantité progressive.

Il faut donc couper le lait de vache, et ce coupage, nous l'avons déjà dit et nous insistons encore, doit toujours se faire avant l'ébuUition ou la stérilisation du lait. Il semble prouvé que le lait de vache, quand il est stérilisé, puisse se donner pur aux tout jeunes enfants. Le lait stérilisé que boivent les nouveau-nés dans le service de M. Budin, à la Charité, n'est pas coupé, et cet auteur nous dit que, lorsqu'il a essayé d'y mettre de l'eau, il avait constaté que les enfants prenaient une plus grande masse de liquide et s'accroissaient moins. Ceci est peut-être vrai pour le lait stérilisé, mais non pour le lait simplement bouilli.

Les liquides de coupage. — Désormaux conseille, chez les enfants faibles, de couper le lait de vache avec de l'eau de poulet ou un liquide chargé de substances animales. Son opinion n^est généralement pas admise, les décoctions de viande ne convenant pas aux jeunes enfants. On sait d'ailleurs aujourd'hui que la presque totalité des substances azotées du bouillon ne sont pas des substances plastiques. La créatine et la créatinine sont même des produits excrémentitiels du muscle et du tissu nerveux.

Trousseau, Depaul se déclarent partisans de l'eau panée, des décoctions de blé, d'orge ou de gruau. Fleischmann conseille les solutions d'ichtyocolle. L'eau

de riz, recommandée par certains auteurs, doit être réservée pour les cas où il y a une certaine tendance à la diarrhée.

Biédert , avec les décoctions féculentes , préconise aussi les solutions de gomme arabique ou de gélatine : cet auteur croit que les petits grains renfermés dans les liquides mucilagineux favorisent la division de la caséine.

Yeillard pense également que les liquides (dissolution ou décoction) qui renferment des molécules organiques, non irritantes pour l'intestin, sont supérieurs à toute autre préparation pour empêcher la formation dans l'estomac d'un caillot insoluble. Il appuie son assertion d'un certain nombre de faits cliniques dans lesquels il a pu constater les heureux effets des liquides de coupage qu'il recommande. D'après lui, chaque molécule d'amidon constitue autant de corps étrangers qui, placés au milieu de la masse de caséine, l'empêchent de se coaguler en bloc : le suc a donc une action plus efficace et la digestion du lait se fait plus facilement.

Les décoctions ont un grand inconvénient qui les font rejeter par bon nombre d'auteurs; elles fermentent et s'altèrent facilement, surtout en été, et en hiver aussi dans les appartements chauds. 11 faut, si on les emploie, en renouveler la préparation plusieurs fois par jour et les conserver dans de petits vases de grés renfermant chacun la quantité nécessaire pour un repas. Pendant les chaleurs de l'été, il sera même nécessaire de renouveler la décoction à chaque tétée. En somme, comme on n'a pas toujours affaire à des personnes soigneuses et très propres, le mieux encore sera de faire usage de l'eau simple, à moins que l'enfant n'ait la diarrhée. Dans ce dernier cas, les mucilages présentent une certaine

utilité : on les étendra à chaque repas d'une cuillerée ou d'une demi-cuillerée à café d'eau de chaux médicinale.

Tarnier, après avoir expérimenté l'eau qu'on boit à Paris, certaines eaux minérales peu chargées, telles que celles d'Evian et de Gontrexeville, et l'eau distillée qu'on emploie beaucoup en Amérique , croit avoir remarqué que ce dernier liquide est le mieux supporté ; mais on n'a pas toujours de l'eau distillée sous la main et l'eau simple restera toujours le liquide de coupage le plus pratique.

Nous avons ailleurs assez longuement parlé du rôle de l'eau dans la contamination du lait sans qu'il soit nécessaire d'y revenir ici. Et ce ne sont pas seulement les microbes, mais aussi les vers et plus particulièrement les lombrics qui arrivent jusqu'à l'intestin de l'enfant par l'intermédiaire de l'eau de coupage. C'est pourquoi, pour éviter toute cause de contamination, nous recommandons de m jamais employer que de Veau bouillie ou stérilisée suivant les procédés que nous avons indiqués au chapitre précédent.

Si les digestions de l'enfant sont difficiles ou s'il y a constipation, on ajoutera à la ration de chaque repas, dans le premier cas, quelques grains de sel, et, dans le second cas, 5 centigrammes de bicarbonate de soude ou encore de carbonate de magnésie.

Un excellent liquide de coupage est les eaux minérales alcalines, surtout si l'enfant présente quelque dérangement du tube digestif. Nous recommandons de préférence à toutes les autres, la source Saint-Jean (Vais) à cause de sa faible minérahsation : sur l'indication de notre maître Jules Simon, médecin de l'hôpital des Enfants malades, nous n'avons jamais employé que

l'eau de cette source et nous nous en sommes toujours très bien trouvé.

Des proportions du coupage. — La proportion du liquide de coupage doit varier nécessairement avec l'âge de l'enfant; mais elle varie aussi avec les auteurs : chacun a ses chiffres favoris , lesquels pourtant ne s'écartent pas beaucoup les uns des autres.

Nous nous en tenons généralement à la pratique suivante qui est celle du plus grand nombre. Nous conseillons de mettre une partie de lait pour trois d'eau pendant la première semaine ; une de lait pour deux d'eau jusque vers le quinzième jour; parties égales de lait et d'eau jusque vers la fin du deuxième mois; puis progressivement les deux tiers, les trois quarts de lait, de façon à arriver au lait pur vers la fin du sixième mois. Nous donnerons plus loin (pages 241, 263 et 279) le tableau des chiffres que nous avons adoptés, ainsi que la description de certains appareils permettant de suivre d'une manière facile et pratique les indications de notre tableau. Du reste, comme le dit Tarnier et comme nous l'avons fait remarquer dès le début de ce chapitre, il est bien entendu que tous ces chiffres représentent des moyennes qui doivent servir de guide, mais qu'on n'est pas obligé de suivre à la lettre. C'est en observant minutieusement la manière dont se fait la digestion de l'enfant, qu'on verra s'il faut augmenter ou diminuer le coupage. Si les digestions sont bonnes, et cela d'une façon persistante, il est permis de diminuer la quantité d'eau; si, au contraire, les digestions sont mauvaises, il faut revenir à un lait plus étendu.

Le lait de vache étant à peu près aussi sucré que celui de la femme, il est inutile d'ajouter du sucre à dose massive, comme on le fait si souvent; il suffît de sucrer

dans les proportions de 5 0/0, c'est-à-dire qu'il faut mettre 5 grammes de sucre pour 100 grammes d'eau que l'on ajoute au lait. Certains enfants digèrent mal le sucre de ménage probablement parce que leurs sécrétions sont incapables de transformer le sucre de canne en glucose; il est donc préférable de se servir du sucre de ]ait, qui s'emploie, du reste, aux mêmes doses et qu'on peut se procurer sans difficulté. Si le lait est donné pur, on peut s'abstenir de le sucrer.

Comparé au lait de vache, le lait de chèvre demande à être additionné d'à peu près la même quantité d'eau, avec un peu plus de sucre; celui de brebis, d'une fois et demie autant d'eau et aussi d'un peu plus de sucre; celui de chienne, de trois fois d'eau, cette eau contenant au moins 50 grammes de sucre par litre.

Les laits d'ânesse et de jument doivent être administrés purs, sauf dans les deux ou trois premiers jours, oîi l'on peut y ajouter un tiers ou un quart d'eau sucrée.

B. — De la quantité d'aliment nécessaire à l'enfant.

— De l'étude anatomique et physiologique que nous avons faite de l'estomac de l'enfant au début de ce travail, il résulte que les aliments doivent lui être donnés dans des proportions fort variables suivant son âge, mais toujours en petite quantité et à intervalles rapprochés. Dans l'allaitement naturel, la fatigue provoquée par la succion met à l'appétit de l'enfant un frein qui lui manque dans l'allaitement artificiel, et il est nécessaire que nous nous en préoccupions pour lui.

L'insuffisance de l'alimentation engendre l'athrepsie, le rachitisme, prédispose à la tuberculose et à toutes les maladies par ralentissement de la nutrition.

Zuntz, dans une récente étude parue en Allemagne

(1893), a exposé les dangers immédiats et éloignés d'une alimentation insuffisante dans le jeune âge. Les expériences faites sur les animaux lui ont démontré que lorsque, pendant les premiers mois de leur vie, la nourriture avait été insuffisante, ces animaux ne pouvaient pas arriver à atteindre un développement ultérieur complet, quel que fût le régime réparateur auquel ils étaient soumis.

En général ce n'est pas par défaut que pèche l'alimentation artificielle, mais presque toujours par excès. « // faut se rappeler^ dit Comby, que V indigestion lue plus d'enfants que V inanition. » On donne trop de lait au nourrisson, c'est ce qui explique pourquoi les plus forts accroissements s'observent chez les enfants qui ne prenneht pas le sein. Ce fait, qui surprend tout d'abor.d, a été mis en évidence par le D'' Sutils dont le travail est basé sur 3600 pesages; mais malheureusement les plus forts accroissements ne sont pas toujours ceux qui indiquent le meilleur état de santé. On sait que les animaux soumis à une alimentation intensive prennent un développement corporel exagéré et une précocité génitale marquée. Ce résultat satisfait les éleveurs, mais il ne saurait être cherché pour les enfants, car on arrive à établir ainsi une disproportion entre le développement physique trop actif, et le développement intellectuel qu'on ne peut accélérer dans les mêmes proportions.

Il faut distinguer parmi les dangers de la suralimentation : 1° ceux qui résultent uniquement de l'ingestion d'une trop grande quantité d'aliments; 2*^ ceux qui dépendent d'une assimilation exagérée.

Parmi les troubles dus à la première cause, nous trouvons : les vomissements, les gastro-entérites, les

diarrhées infectieuses, les coliques dysentériformes, la dilatation de l'estomac suivie bientôt de celle de l'intestin, le rachitisme, l'athrepsie, et, plus tard après le sevrage, comme conséquence éloignée, la congestion hépatique, des dermatoses variées, connues sous le nom de gourmes, si fréquentes dans le jeune âge et qui, comme un véritable casque, couvrent quelquefois toute la tête d'une immense croûte en suppuration, les convulsions, le spasme de la glotte, les terreurs nocturnes par action réflexe ou toxique sans que l'enfant ait de l'hérédité neuro-pathologique.

Aux troubles dus à la seconde cause, c'est-à-dire dus à un apport au sein des tissus d'une quantité de matériaux excédant les besoins de l'organisme, nous signalerons l'obésité, l'adipose, les coliques hépatiques, les coliques néphrétiques, l'uricémie, les exostoses de croissance, une prédisposition aux maladies qu'entraîne une croissance trop rapide ou stimulée par l'hypernutrition.

Tous ces troubles ont été constatés, on en trouve de nombreuses relations dans les remarquables travaux de Séjournet et ceux de Paul Bellot. Ce dernier rapporte même deux observations d'enfants qui, à la suite d'abus d'aliments féculents et sucrés, furent atteints de diabète, bénin dans un cas, mortel dans l'autre. La surcharge alimentaire, d'après Tarnier, Budin et Ghantreuil, peut déterminer subitement la mort, tel le cas cité plus haut.

Ce simple énoncé des désordres que peut engendrer la suraUmentation, suffit pour nous mettre en garde et nous engager à bien déterminer la quantité de lait qu'il convient de donner à l'enfant. Cette quantité nécessairement devra varier, suivant que le lait sera donné pur

OU coupé. Si l'on donne le lait de vache ou de chèvre pur, comme le veulent certains auteurs, la quantité de lait prise à chaque tétée sera moindre que celle absorbée par l'enfant élevé au sein. Dans ce cas, Parrot fixe, pour la consommation quotidienne : 300 grammes pour le premier mois, 600 grammes pour les deuxième, troisième, quatrième et cinquième mois, 800 grammes pour le sixième, puis de mois en mois, à partir du sixième, on augmentera la ration quotidienne de 150 à 200 grammes ou l'on ajoutera des potages. Mais si, au lieu de donner le lait pur, on le coupe, comme nous l'avons vivement conseillé plus haut, on peut faire absorber à l'enfant élevé au biberon la même quantité de lait que celle indiquée par les auteurs comme étant la ration journalière de l'enfant élevé au sein. Nous engageons les nourrices à se laisser guider par le tableau suivant. Les chiffres qu'il donne sont une moyenne que nous avons calculée d'après les proportions prescrites par les

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