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La comparaison des statistiques que noùs venons de passer rapidement en revue parail déjà suggestive. Elle montre qu'en inoculunt des doses très faibles de vaccin, incapables de déterminer des réactions cliniques appré-. cables (procédé de Wright) les résulluts obtenus sont nuls. Dès qu'on « recours à l'inoculation de doses plus élevées, entrainant une réaction locale el générale caractéristique, la médicalion se montre pourvue d'une certaine efficacité qui s'affirme par une atlénuation progressive du processus 1nfectieux. Enfin lorsque le mode d'introduction des vaccins suscite des réactions très vives, la quérison peut étre obtenue brusquement et à la suite d'une seule injection de vac-. cn.

On ne saurait évidemment prétendre, en raison des dangers auxquels elle expose, que la voie intraveineuse doive être conseillée de préférence à la voie hypodermique où intramusculairé. Mais, sé plaçant sur Île terrain expérimental, on est ainsi amené à reconnaitre que la violence des réactions engendrées par lé vaccin régit l’orientation des résultats thérapeutiques.

Le bien-fondé de cette interprétation s'affirme encore quand on vient à lire les travaux des auteurs qui ont eu recours à l’injection intraveineuse de microbes hétérologues. L'introduction par cette voie des microbes les plus. variés, suscite, comme nous venons de l'indiquer, un choc intense. Or, dans ces conditions, les résultats obtenus chez les typhiques sont entièrement comparables, par leur nombre et leur rapidité, à ceux qu'amène l’inoculation de bacillés d’Eberth tués. La dé- .Mmonstration en a été donné par Krauss [95] et Ludke

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[96] à l’aide du colibacille, par Mauté à laide de microbes säprophytes isolés des eaux, par Galambos qui préfère utiliser le vaccin antistaphylococcique et antigonococcique.

Bien plus, en ayant recours à la voie intramusculaire, on peut, par l'injection de staphylocoques (W. Bie) [97}, modifier dans un sens favorable l’évolution de la dothiénentérie, tout comme le ferait l’inoculation de vaccin antityphique.

Et l’on conçoit ainsi que Mauté [98] puisse se demander «si tout le bénéfice de la vaccinothérapie an- «tityphique n’est pas le résultat de modifications géné- «rales humorales non spécifiques ,aboutissantaux phéno- « mènes plus généraux de la défense naturelle de l’or- « ganisme ».

Ainsi, la concordance entre les résultats obtenus par l'injection de microbes homologues ou hétérologues chez les typhiques; à égalité de réaction générale produite, amène à considérer qu’un même mécanisme préside à leur efficacité.

Une nouvelle preuve, s’il en était encore besoin, est apportée par cet autre fait signalé par Vincent |99] que des injections réitérées d’antigène à doses faibles sont incapables d’avoir le moindre effet curatif, et qu’il est nécessaire de recourir d'emblée à une dose relativement forte. Par ailleurs la survenue possible de rechutes après une guérison. apparente, la rapidité d'amélioration des malades, indiquent clairement que l’heureuse influence exercée par les vaccins sur l’évolution de linfection ne saurait tenir à un effet immunisant, {lequel demanderait

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un certain délai pour se faire sentir), mais aux brusques modifications humorales qu'ils provoquent.

Cet ensemble de constatations conduirait, suivant la théorie classique, à refuser à la vaccinothérapie au cours de la fièvre typhoïde un caractère spécifique, une telle appellation étant réservée aux seuls cas où la méthode déterminerait un état réfractaire de lorganisme, analogue à celui que réalisent certaines vaccinations préventives, et en dehors de toute intervention des phénomènes de choc. C’est l’opinion soutenue par Parisot et Simonin dans leur monographie [100] et récemment reprise par Jausion qui affirme, d'accord avec Ch. Flandin et L. Duchon que «seul un vaccin détermi- «nant une faible réaction thermique peut prétendre €guérir par ses seules propriétés spécifiques » [101].

IL n’est pas besoin d’insister sur le caractère théorique de cette conception qui oublie totalement que la vaccinothérapie ne s'adresse pas à des sujets normaux, mais à des sujets aux prises avec une infection et que, là où celle-ci a sensibilisé l'organisme vis-à vis de l’antigène microbien homologue, l'inoculation de vaccin déterminera inévilablement une réaction locale où générale, témoin de sa spécificité. Si l’on reconnaît qu'au cours du chancre mou, de la fièvre de Malte, de la fièvre typhoïde, l’insertion de l’antigène homologue dans le derme, faite dans un but diagnostique, engendre une réaction inflammatoire qui possède {ous les attributs de la spécificité, on est dans l’obligation d'admettre que la réaction locale et générale, consécutive à l'injection sous-cutanée

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d'antigène à doses plus élevées, faite cette fois dans un but thérapeutique, conserve la même valeur spécifique. Refuser à la vaccinothérapie son caractère de spécificité, sous prétexte qu'elle détermine des phénomènes phlegmasiques plus ou moins violents, c'est méconnaitre

. Systémaliquement Fa physio-pathologie des infections

inicrobiennes. —

L'erreur des auteurs précédents tient en une confusion de terme. L'effet spécifique d'un vaccin ne peut être défini par son pouvoir immunisant, caractère conlingent, mais par son pouvoir antigénique. Parce qu’une émulsion de strepltocoques tués, inoculée au-lapin, est incapable de prémunir l’animal, nul ne niera pourtant que ce « vaccin » possède des propriétés spécifiques qui se traduiront par l'apparition d'anticorps vis-a-vis de l'échantillon de streptocoques injectés. Etle même raisonnement pourrait être appliqué à toutes les bactéries qui se montrent incapables d’engendrer un état réfractaire contre l'infection correspondante (bacille de Ducrey chez l'homme par exemple).

Le problème que pose l’action spécifique d’un vaccin, employé dans un butcuratif, est le suivant : dans quelle

mesure les heureux effets obtenus sont-ils imputables

à l’élément antigénique que renferme l'émulsion microbienne injectée, dans quelle mesure relèvent-ils de la simple action sur l'organisme des albumines qui servent de substralum à l'élément antigène ?.

C’est là une question très complexe et à laquelle il n'est possible de répondre que dans un cas donné et vis-à-vis d’une infection déterminée, Quand, dans un

but curatif, on injecte à un sujet infecté une émulsion de microbes homologues, les doses employées par rapport au poids corporel sont très inférieures à celles qui chez l'animal normal permettraient d'apprécier son action spécifique, celle-ci mise en évidence par le développement d'anticorps. Aussi ne saurait-on s'étonner qu’au cours de certaines infections qui ne sensibilisent pas l'organisme ou le sensibilisent à un taux très faible, la méningococcie par exemple, aucun effet spécifique du vaccin ne puisse être reconnu. | Il n’en va plus de même dès qu'on se trouve en pré-. sence d’une infection capable de déterminer l’état allergique, comme la fièvre typhoïde. En raison même de la sensibilité acquise par lorganisme, l’effet antigénique, autrement dit spécifique, de la vaccinothérapie, va se faire sentir et, comme nous l'avons vu, il se manifestera par un conflit inflammatoire local et général. La spécificité de ce dernier s'affirme précisément par labsence des réactions analogues chez un sujet sain. En somme, l'effet spécifique de la vaccinothérapie au cours de la fièvre typhoïde se traduit précisément par une réaction inflammatoire, due à l'intolérance acquise par l'organisme au cours de l'infection ; si bien qu’on en arrive à cette conclusion qu’en pratiquant la vaccinothérapie, le médecin met en jeu un phénomène d'hypersensibilité. Cette opinion a déjà été antérieurement soutenue par Maurice Nicolle {47} qui, le premier, a proposé de substituer au terme dé vaccinothérapie celui d'antigénothérapie, mettant ainsi en évidence que dla méthode fait (bien plus appel aux qualités antigéniques du vaccin

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qu’à son pouvoir de conférer un état réfractaire (1).

On voit combien ces notions d'allergié et de spécificité de la vaccinothérapie sont étroitement liées entre elles. Si l’on reconnait avec Maurice Nicolle et nousmême que c'est. à la recrudescence des phénomènes inflammatoires locaux, généraux et à distance (au niveau des foyers infectieux existant déjà) qu'est due l’action euratrice, on comprendra pourquoi l'injection de germes hétérologues est capable d'obtenir des résultats thérapeutiques similaires. En recourant à la voie intraveineuse, on parviendra, avec les microbes les plus variés, à provoquer un choc, par conséquent à mettre en jeu les mêmes réactions inflammatoires qu’eût déterminées l'injection de bacilles d'Eberth. Par la voie sous-cutanée, il sera nécessaire d'utiliser des doses plus fortes de vaccins hétérologues, staphylococcique par exemple (W. Bie) parce qu'ici lorganismen’avant pas acquis à leur égard l’état allergique, seules, des quantités plus élevées de protéines microbiennes réussiront à déterminer des modifications humorales aussi importantes. Mais cette question de doses mise à part, il n’y a point lieu d’opposer les deux méthodes : vaccinothérapie spécifique et protéinothérapie. Ainsi que lécrivait Maurice Nicolle «elle (la vaccinothérapie spécifique) par un mécanisme spécifique détermine des inflammations pu- ‘rement banales ».

(1) On trouvera un exposé général de la question dans les mémoires ‘de P. Teissier, J. Reilly et E: Rivalier ; le mode.d'action de la vaccino-

« thérapie spécifique Essai d'interprétation (Ann. de Méd.). Sous presse.

Or ce phénomène d’hypersensibilité que provoque la vaccinothérapie spécifique ne représente pas une acquisition nouvelle dans l’art de guérir ; il constitue un simple artifice emprunté aux maladies infectieuses remarquables par leur brusque terminaison. IH suffit, pour s’en convaincre, de se reporter au travail de Cotoni [103] sur, la crise pneumonique. Que représente pour l’auteur cette crise ? Un phénomène d’hypersensibilité résultant du conflit entre l’anticorps lytique qui progressivement se développe dans les humeurs et l’antigène microbien déversé à l’état colloïdal dans le milieu sanguin, ce dévérsement étant assuré par la destruction des microbes qui s'opère au niveau du foyer pneumonique, et dans un organe où la circulation est particulièrement active. De l'interaction antigèene-anticorps résulleront de brusques phénomènes inflammatoires, caractérisés par l’exacerbation de la température, l’ag-: ‘gravation de l’état général et qui constituent la phase précritique. Puis survient la défervescence brusque, véritable « crise » des cliniciens, qui marquera le terme de l’infection pneumococcique. La « liquidation » du foyer s’ensuivra, sans que pour cela l’organisme ait acquis l’état réfractaire vis-à-vis du pneumocoque. La survenue d’une pleurésie purulente méta ou parapneumonique en es{ la meilleure démonstration ; elle illustre ce fait trop oublié par les défenseurs de la doctrine encore classique sur la vaccinothérapie, qu’on ne saurait confondre guérison et immunité. ;

Ce mécanisme naturel qui assure la brusque termi-. naison de la pneumonie est précisément celui que s’ef-

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force de provoquer le médecin en pratiquant au cours de la fièvre typhoïde la vaccinothérapie spécifique. Iei en effet point n’est à attendre que l’évolution naturelle prenne une allure critique, parce que, si le malade est sensibilisé au bout d'un certain temps vis-à-vis de l’antigène homologue, ce dernier n’est libéré que graduellement et en faible quantité; la bactériémie au cours de la fièvre typhoïde est de faible importance ; aussi un petit nombre de germes sont-ils à la fois

détruits dans le torrent circulatoire et cette destruc-

tion ne s’opère-t-elle qu'à bas bruit. Les foyers spléniques, médullaires, hépatiques. même, pour nombreux qu'ils soient, sont tres limités ét si, au niveau des plaques de Peyer une destruction massive de microbes peut à un moment donné s'effectuer, ces lésions n'offrent pas une intimité avec le système circulatoire comparable à celle que constitue un lobe pulmonaire hépatisé et permettant le passage dans le milieu plasmatique des produits de Ivse en grande quantite :

L'acte du médecin qui pratique la vaccinothérapie va être d'assurer la survenue d’une éventualité que l'infection, livrée à elle-même, était incapable d'amener. En injectant une dose notable d’antigène sous la peau, l’on reproduira brusquement ce que spontanémert réa-

—lise à un moment donné le foyer pneumonique ; de là

la même exacerbation des phénomènes généraux et de la fièvre, suivie, dans certaines circonstances, de la

cessation brusque de l'infection. Et l’on comprendra

désormais ce paradoxe apparent de voir l'injection de

corps microbiens tués capable d’un effet que le jeu spontané des Iyses microbiennes éfait insuffisante à as: surer : simple question de doses d’antigène introduites brusquement dans le système circulatoire qui, à la faveur du conflit créé, modifient et précipitent lévolution. Il ne s’agit pas ici d'individus immunisés ou ayant acquis un état réfractaire, du fait des injeétions de vaccin, ils’agit seulement de sujets chez lesquels la judicieuse provoealion d’une crise assure la résorption totale ét brusque des foyers infectieux.

Quant à savoir par quel mécanisme les phénomènes ‘inflammatoires provoqués par l'injection de vaccin sont capables d'atteindre de tels résultats, nous en sommes, encore réduits à des hypothèses, Selon toute vraisemblance, il convient d'invoquer une perturbation brusque d'ordre physique, intéressant à la fois les globules blancs (variations de leur charge électrique) et la paroi des foyers infectieux (changement de léquilibre ionique). Peut être faudrait-il également incriminer le rôle des modifications plasmatiques.'En tous cas, la brutalité avec laquelle s'opère la guérison montre assez que celle-ci ne saurait être attribuée à un renforcement du taux des anticorps ou des substances dites € immurnisantes ». Elle résulte d’une simple sommation exercée | sur l’organisme, et à la suite de laquelle Les moyens de défense sont passagèrement accrus, mais d’une manière très éphémère, ce qui explique la possibilité de reprise de l’infection.

Nous ne saurions terminer cet exposé sans rappeler que le mode d'action de la vaccinothérapie spécifique

hrs

qui vient d'être envisagé à l’occasion de la fièvre typhoïde, se montre entièrement identique vis-à-vis d'autres infections capables de conférer à l'organisme l’état allergique. [1 suffit de se reporter au travail de H. Cambessédès et G. Garnier (102) sur la fièvre de Malte pour voir qu'ici encore, l'injection de vaccin n’est suivie d'effets thérapeutiques que dans la-mesure où elle détermine une réaction générale importante, due à l’intolérance qu'a acquise le malade vis-à-vis des protéines microbiennes extraites du Hicrococcus mélitensis et du Bacillus abortus. C'est encore à la faveur de l’état allergique conféré par l'infection que le vaccin parvient à

exercer son influence salutaire,

Connaissant désormais la nature des réactions aux-

quelles fait appel le médecin en pratiquant la vaccino-

thérapie au cours de la fièvre (yphoïde, il nous reste à envisager dans quelle mesure cetté méthode est susceptible d’en modifier favorablement le cours. Suractivité brusque, avons-nous dit, des phénomènes inflammatoires, tel est le but poursuivi, encore convient-il de rechercher dans quelle limite cetteaugmeritation des phé- nomènes phlegmasiques est éapable de tarir les foyers infectieux.

Ici intervient en premier lieu l’état du malade, capable

ou non de répondre à l'incitation que provoque l'injection» dantigène. Toutes les statistiques sont concordantes sur

le fait que la vaccinothérapie est impuissante à exercer une influence favorable dans les formes ataxo-adynami-

ques ou toxiques. C’est là un point qui d’ailleurs à été

mis depuis fort longtemps en évidence par Wright. Toutes les causes qui amoindrissent l’activité des globules blancs entraveront par là-même les effets de la vaccinothérapie. Aussi ne saurait-on par cette méthode améliorer le cours des fièvres typhoïdes d’allure grave d'emblée; toute injection de vaccin, quelle que soit la brutalité des effets qui s’en suivront, sera incapable d'améliorer l’évolution. C’est là l'un des premiers reproches et des plus importants, que l’on puisse faire à la vaccinothérapie puisque, par son essence même, ne s'adressant qu'à des malades dont l’état réactionnel est encore suffisant, elle pourra seulement précipiter la cure des infections qui ne S'avéraient pas d’une grande gravité. Sans doute, en soustraYant le malade plus rapidement à l'agent infectieux, parviendra-t-elle à lut éviter certaines complications tardives et peut-être à abaisser ainsi la mortalité globale, mais il serait illusoire de lui demander davantage et en particulier d'espérer améliorer les formes ataxo-adynamiques qui malheureusement contribuent le plus lourdement à la léthalité de l’infection. Pour la même raison, les sujets âgés et chez-lesquels, comme chacun le sait, la dothiénentérie est particulièrement sévère, ne semblent pas justiciables de la thérapeutique.

Voici donc une première constatation qui vient singulièrement restreindre les espoirs qu'avait fait naître au début ce mode de traitement.,

Mais il y a plus. Laissant de côté les formes ataxoadynamiqueson voit, d’après l’ensemble des statistiques mentionnées plus haut, que le pourcentage de succès