CHAPITRE VII

ALLERGIE ET VACCINATION ANTITYPHIQUE

La nature des réactions

observées au cours des vaccinations préventives

Nous venons de voir coment la vaccinothérapie au cours de la fièvre lyphoïde, mettant à profit l’état allergique des sujèts, s’efforçait de créer des phénomènes inflammatoires, capables, en certains cas bien définis, d'exercer une heureuse influence sur lévolulion de la fièvre typhoïde. Ici, la réaction déterminée par l'injection de l’antigène est volontairement provoquée par le médecin ; elle est indispensable pour qu'une amélioration nette soit obtenue. A n’envisager que le domaine de Ja vaccinothérapie spécifique, l’acquisition d’un état allergique représente donc pour le malade un phénomène, pourrait-on dire, heureux, non seulement parce qu’il permet de mettre en œuvre cette méthode de traitement, mais encore parce qu’il est l’indice de la «réactivité » du sujet devant l'infection qui l’assaille.

Le problème se présente d’une manière toute différente, si l’on vient à envisager désormais la vaccination préventive antityphique. Contrairement au médecin, l’hygiéniste se préoccupe de disposer d’une méthode de vaccination inotffensive ou qui, du moins, n’entraîne que dans un minimum de cas l'apparition de symptômes douloureux oufébriles. C'est là une condition essentielle pour que la vaccination puisse se généraliser et qu'un grand nombre de sujets acceptent de s’y soumettre. La fortune rapide qu'a connu la vaccination per os, introduite dans la pratique par Lumière el re-' prise par Besredka, tient précisément à ce que ce procédé évite toute réaction locale ou générale. Or, si intéressante que soit la méthode au point de vue expérimen- tal, il faut reconnaître que, malgré les statistiques publiées, l'accord n’est point encore fait sur sa valeur. Son promoteur écrivait dans un article récent [105]. « Quand on s'adresse à la voie gastro-intestinale, on « n’est pas toujours assuré de la pénétration des corps « bacillaires dans l’organisme. Il peut arriver excep- « tionnellement en effet que les sphérules ingérées tra- « yersent l'intestin sans se désagréger » (Lumière). « Même opinion énoncée par Calmette [106] : il n'ya pas de « preuves suffisamment convaincantes de la va- «leur pratique de cette méthode, même en ce qui con- « cerne les fièvres typhoïde et paratyphoïdes, à propos « desquelles elle a été le mieux étudiée. Pour qu'on « puisse porter un jugement sur son efficacité, il est « nécessaire de multiplier les expériences et de les pour- «suivre comparativement avec le procédé de vaccina-

« tion par injection sous-cutanée.. Lorsque nous in- «troduisons tel nombre de corps microbiens sous la « peau du sujet, nous savons qu’ils sont tous absorbés, «tandis que nous ne trouverons jamais cette certitude « dans la vaccination par voie buccale ». Et Ch. Nicolle et Conseil [107], après avoir montré la possibilité de vacciner l’homme préventivement par la voie digestive contre la dysenterie bacillaire et la fièvre méditerranéenne, reconnaissent que l'absorption des substances vaccinantes est liée à des conditions obscures et sans doute très variables ; aussi les méthodes sous-culanées leur paraissent-elles plus rigoureuses.

Ces quelques citations suffisent à rappeler que le probième de la vaccination par voie buccale n’est pas: encore définitivement résolu et que la méthode de vaccination par voie sous-Cutanée est destinée à garder longlemps encore de nombreux partisans.

Aussi les efforts des chercheurs tendent-ils actuellement à obtenir un vaccin qui permette d'éviter la survenue de réactions générales, si mal acceptées par la collectivité.

La jréquence de ces réactions a été diversement appréciée. Au début de l'emploi des vaccins, elles étaient jugées infimes et, dans un article d'ensemble, paru en 1913, Vincent [108] estimait que la proportion des réactions fortes (fièvre à 3995) atteignait 0,24 à 1,8 *%, celle des réactions moyennes 3 4. Pour lui d’ailleurs, ces phénomènes post-vaccinaux élaient dus à des causes morbides surajoutées (tuberculose, entéro: colite, paludisme, grippe, etc.). L'expérience de la

guerre devait montrer que la méthode est moins inoffensive que ne l'avaient cru les premiers observateurs. A mesure qu'elle se généralisait, un se rendait compte que les réactions vaccinales atteignaient un pourcentage bien supérieur à celui qui leur avait été antérieurement assigné. Bien plus, il apparut bientôt que la fièvre conséculive aux injections ne pouvait, Comme l'avait estimé Vincent, être attribuée à l'intervention ide causes morbides étrangères, mais qu’elle résultait des effets du vaccin sur l’organisme.

Le remarquable travail de Widal et de ses élèves sur les réactions post-vaccipales paru pendant la guerre, établit qu'elles pouvaient revêtir deux types. Le plus habituellement, elles se caractérisent par un léger malaise fébrile survenant quelques heures après l'injection vaccinale, et disparaissant en 24 à 36 heures : il s’agit là d’une réaction spécifique « occasionnée par les poisons que laisse diffuser le protoplasme des bacilles injectés ». Mais dans d’autres cas, exceptionnels d’ailleurs, on peut être en présence d'un véritable choc vaccinal : celui-ci survient brutalement, très peu

de temps après l'injection de vaccin, et se traduit par une symptomatologie parfois alarmante, dyspnée, cyanose, lipothymies, anurie, et même herpès labial. C’est là, d’après les auteurs Qune réaction de choc albuminoïque banal ; elle résulte de la pénétration dans l’économie des protéines hétérogènes représentées par les corps bacillaires eux-mêmes » [1091.

La discrimination faite par Widal comporte une

sanction pratique d’un grand intérêt. S'il est actuelle-

—— 184 von

ment très difficite d'empêcher la survenue du « choc vaccinal » chez les sujets en état de diathèse colloïdoclasique, et pour lesquels l'introduction d’albumines hétérogènes variées sera l’origine des mêmes accidents, on peut s’efforcer de prévenir les accidents de nature spécifique, et considérés par ce savant comme liés aux poisons toxiques contenus dans le protoplasme des bacilles. La recherche était d'autant plus indiquée, qu'après les belles découvertes de Ramon, on connaît aujourd’hui une méthode très simple pour enlever aux endotoxines microbiennes leur caractère nocif.

Nous avons donc préparé des solutions de globulines de bacilles d'Eberth ou de bacilles paralyphiques qui furent traitées par le formol : ce produit qui, on s’en souvient, nous a également servi chez les typhiques, pour pratiquer les intradermo-réactions, avait en plus l'avantage de mettre à l’abri des réactions inflammatoires banales dues à la résorption des corps microbiens. - Rappelons que pour des considérations différentes, Lumière avait déjà préconisé l'emploi de vaccins endomicrobiens solubles.

Le problème, qui se posait, était dé savoir si cet extrait de globulines, atoxique et capable de conférer à l’animal une immunité solide vis-à-vis du bacille d’Eberth et des paratyphiques, diminuerait la fréquence des réactions post-vaccinales et mériterait ainsi, malgré les difficultés de sa préparation, d'entrer dans la pratique courante. <

L'emploi de cette méthode chez 50 individus sains nous a donné les résultats suivants :

Lorsqu'on s’en tient aux doses de 0,2 à 0,5 cec., injectées par voie intramusculaire, on provoque chez certains sujets (5 % des cas) une légère réaction thermique qui atteint 38° et dont la durée varie de 42 à 24 heures; dans la règle, la poussée fébrile survient

6 à 8 heures après l’inoculation, Habituellement cependant, l'élévation de la température est nulle et fout se borne à un simple endolorissement local.

Dès que l’on a recours à des doses plus élevées, atteignant 1 ce, on détermine dans la presque totalité des cas, une réaction fébrile atteignant 38°, 3% et parfois même davantage; elle s'accompagne alors de courbature, de nausées, elc. D'ordinaire, la réaction cesse dès le lendemain de la piqûre; beaucoup plus rarement, (5 % des cas) la fièvre se prolonge deux ou trois jours.

Voici donc un produit dépourvu de toute nocivité chez l'animal, mais qui Chez homme sain ne peut-être injecté àa doses élevées sans provoquer l'apparition de phénomènes généraux. Or nolons immédiatement qu'il eût été possible d’inoculer aux mêmes sujets des doses plus élevées de globulines extraites du B, abortus, du méningoecoque, ele., et préparées d’une manière iden-, tique, sans déterminer le moindre trouble morbide.

- Ainsi que Pécrivait Widal, les réactions obseryées sont donc bien la conséquence des effets spécifiques du vaccin. Mais, loin de dépendre de ses propriétés toxiques (comme le montre l'eXpérimentation chez l'animal), elles relèvent uniquement de ses propriétésantigéniques. C'est parce que l'individu sain «& acquis, par le mécanisme

déjà étudié, une certaine intolérance vis-à-vis des lbumines constitutives du bacille d'Eberth et des paraiyphiques que la réaction vaccinale se produit. Autrement dit, l’état allergique du sujet, si faible soit-il, vient brusquementse manifester par la survenue d'unconûlit inflammatoire, dès qu'on injecte une dose élevée d’antigène. Or, comme on l'a vu, le degré de sensibilisation chez des sujets normaux est très variable selon les eas; rien d'étonnant dès lors que l'intensité des réactions observées puisse différer. Pour les mêmes motifs, la vaceination antityphique sera bien supportée par les enfants, au moins jusqu'à l'âge de deux ans, l'organisme n ac- __ quérant que progressivement l’étai allergique. Elle sera au contraire, chez les anciens typhiques, l'origine de réactions générales sérieuses, fait qui avail ète noté dès — Favènement de la méthode, sans que d'ailleurs une explication rationnelle en ait été fournie. Ÿ Une illustration encore plus nette de ce que nous avançons est fournie par l'inoculation intraveineuse de | globulines extraites du bacille &'Eberth ou des paratyphiques. Ce produit peut être inoculé dans les veines de l’animal à doses très élevées (2 cc. chez le cobaye, 4 à » cc. chez le lapin} sans engendrer de troubles morbides appréciables : tout au plus la répétition des injéctions aménerait-elle à la longue un certain degré d'amaigrissement. Or la même épreuve faite chez l’homme, et à des doses infimes proportionnellement au poids corporel, donne des résultats très différents : S l'injection de 2/10 de ec. de globulines détermine constamment, dans les heures qui suivent, un frisson -

plus ou moins marqué, accompagné d'une élévation thermique qui peut atteindre 39°, 40° el méme davanage. Selon les cas, la température revient à la normale dès le lendemain ou persiste pendant 48 heures. II existe des différences assez notables dans l’étendue des phénomènes réactionnels, mais ceux-ci sont toujours très marqués. |

Si nous ajoutons que des globulines extraites de divers microbes, tels que le B. abortus, de bacille de Ducrey par exemple, peuvent être injectés dans Îles veines jusqu'aux doses de 1 cc. 5, 2 cc, sans déterminer le moindre épisode fébrile (la température étant prise toutes les trois heures), on voit encore qu'il s’agit au cours de la vaccination contre la dothiénentérie d'une réaction spécifique tenant à l'intolérance acquise par le sujet vis-à-vis des antigènes typhiques où paratyphiques.

Ces constatations viennent singuliérement compliquer le problème des vaccinations antityphiques par voie générale, car on peut se demander jusque dans quelle mesure la méthode estcapable de perfectionnements. Si on se heurte en effet à un état de sensibilisation acquis par l'individu vis-à-vis de l'antigène typhique, il est bien évident que l’on aura beau modifier le mode de préparation des vaccins,le pourcentage des réactions qui surviendront à la suite des injections ne sera guere amélioré, En diminuant la richesse antigénique du vaccin, on risquera d'abaisser sa valeur immunisante et tout ce que l’on peut prétendre c’est, à l’aide de certains artifices, de prévenir la survenüe chez les

individus hypersensibles de réactions trop brutales,

Nos premiers essais dans cette voie ont consisté à injecter des protéines de bacilles d’Eberth ou de bacilles paratyphiques modifiées par l’action des sucs digestifs.

Nous nous sommes d’abord adressé à la pepsine, l'expérience ayant montré (recherches inédites) que le pouvoir immunisant conféré par ces protéines n'est nullement diminué sous l'influence du ferment : un lot de souris ayant reçu 2/10 ce. de protéines de bacilles d'Eberth digérées par la pepsine résistent à l’inoculation d’épreuve, aussi bien qu'un second lot {traité antérieurement par l'injection d'une même dose de globulines non modifiées.

Les constatations faites chez l’homme à la suite d’inoculafions de vaccin ainsi préparé ont été les’suivantes :

Jusqu'aux doses de 1 cce., l'injection est bien tolérée et ne provoque qu’une réaction minime ; tout au plus peut-on noter une légère ascension thermique qui ne dépasse en aueun cas 38°. Au delà de 4 cc. on observe constamment des réactions locales et générales, bien'entendu variables selon les sujets, mais qui, dans l’ensemble, sont indiseutablement moins vives qu'après l'injection de doses similaires de globulines ; l’endolorissement est moins profond, la température retombe dès le lendemain à la normale ; toutefois il est impossible d'empêcher la survenue d’une brève ascension thermique atteignant 3805 à 39°5 vers la 10° ou 12° heure après l’inoculation.

Il n’est pas douteux que chez des sujets pusillanimes, cette méthode, si compliquée soit-elle, mérite d’êtra

retenue. Elle met à l'abri, dans une large mesure, des réactions d'ordre protéinique banales et diminue en plus la violence des réactions générales spécifiques chez des individus sujets hypersensibilisés.Il n’en reste pas moins quê, dès qu’on injecte des doses élevées d’antigène, on expose le sujet à la survenue d’un accès fébrile plus ou moins notable. -

IL était intéressant de rechercher si, en poursuivant la digestion des albuminoïdes du bacille typhique, on ne parviendrait pas à obtenir des vaccins, qui injectés à l’homme, fussent parfaitement tolérés. Une question préjudicielle se posait d’abord, celle de la valeur immunisante des produits ainsi désintégrés. L'expérience montre (recherches inédites) que des protéines soumises à la double action dé la pepsine et de la trypsine, puis inoculées à la souris, possèdent une valeur préventive deux fois moindre que les mêmes protéines traitées seulement par la pepsine. Cetté influence de la digestion tryptique sur la valeur préventive. des produits solubles extraits du bacille d'Eberth diminuait lintérêt des recherches puisqu'elle oblige à inoculer des doses deux fois plus élevées. Dans ces conditions, le bénéfice nous est apparu illusoire. Les sujeis, qui reçoivent, en une seule injection sous - cutanée 2 ce. 1/2 à 3 ec. de protéines de bacille d’'Eberth digérées par la pepsine et la trypsine, présentent des réactions inflammatoires locales et une exacerbatioræ thermique dans les heures qui suivent, comparables à celles que détermine l'injection, à dose moitié moindre, de protéines extraites du bacille d’'Eberth et digérées sim-

He

plement par la pepsine. Aussi n’avons-nous pas persévéré dans celte voie.

De telles expériences montrent assez que les méthodes de vaccination antityphique par voie générale risquent encore longtemps d'imposer, à une certaine catégorie de sujets tout au moins, des accidents éphémères. L'emploi des vaccins renfermant un excipient huileux et ne permettant par conséquent qu’une diffusion plus lente de l’antigène dans l’organisme, a marqué un cerain progrès, encore que, d’après nos constatations personnelles, cette méthode ne mette pas les individus hypersensibles à l'abri de réactions locales et même générales immédiates. Nous pensons avec Lumière que: les perfectionnements de demain tiendront enlemploi dé produits microbiens solubles, mais, pour les raisons indiquées, les améliorations obtenues garderont un caractère assez limité.

Avouons même que nous ne croyons pas possible d'ici longtemps l'obtention d'un vaccin complètement inoffensif, si l’on entend par ce terme l'absence constante de toute réaction locale ou thermique. Mais les exigences de lhygiéniste, qui recourt à cette méthode, se réduisent à éviter les réactions violentes d’une durée. de plusieurs jours. Or ce but peut être aisément atteint, même en utilisant les vaccins microbiens tels qu'ils sont actuellement préparés. Il suffira, ici encore, de prafiquer une intradermo-réaction chez les sujets qui doivent subir la vaccination par voie parentérale. Dans le cas où le test dermique dénote une hypersensibilité anormale de l'individu vis-à-vis de l’antigène, on diminuera les doses de vaccins à inoculer. L'expérience nous a mon-

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tré en effet que, chez tous les sujets soumis pendant la guerre à la vaccination antityphique, et qui présentèrent des réactions très violentes, l’inoculation dans le derme de l’antigène, pratiquée quelques années plus tard, entrainait l'apparition d’une zone inflammatoire érythémato-papuleuse intense.

IL faut reconnaitre d’ailleurs que l'inverse n'est pas constamment exact et qu'on n’observe pas loujours un | parallélisme entre les réponses fournies par les injections intradermiques et sous-cutanées de vaccin. Mais la concordance est pourtant, dans la majorité des cas, suffisante pour que l'appréciation d’une intradermoréaction très positive doive faire craindre l’éclosion de viis phénomènes généraux lors de l’inoculation parentérale de vaccin.

Mais ne risque-ton pas, en diminuant les doses de vaccin injecté, de conférer une immunité moins solide et surtout moins durable ? Seule une observation très étendue, portant sur un nombre considérable de sujets permettra de répondre définitivement à la question posée. Il n’est pas en définitive, comme l'écrit Vincent, de meilleure preuve de l’état d’immunité conféré par les injections de vaccins, que la résistance de sujets, traités à l’infection typho-paratyphique.Néanmoins, l'appréciation du taux des anticorps chez les vaccinés est un test capable, dans une certaine mesure, de renseigner sur la valeur respective des vaccins employés et sur leur meilleur mode d'administration (1). On sait

‘(41 On verra dans le chapitre suivant, qu'il existe, à notre avis, un test beaucoup plus fidèle.

d’ailleurs que ce procédé a servi de guide aux expérimentateurs, pour l'établissement de la posologie. Or, en retenanht comme test le pouvoir agglutiaant du sérum, nous avons constaté le fait suivant : chez les sujets naturellement sensibilisés vis-à-vis de l’antigène typhique, l'injection d’une dose déterminée de vaccin (et qui est suivie d’une réaction générale) engendre une élévation du pouvoir agglutinant beaucoup plus marquée que ne le ferait l’inoculation d’une dose double de vaccin chez un sujet indifférent. Cela veut dire que l'individu sensibilisé se trouve dans un état d'aptitude réactionnelle particulière vis-à-vis de l’antigène typhi- . que, et qui l’incite à élaborer une proportion beaucoup plus élevée d’anticorps. Sans doute faut-il incriminer l'influence des réactions inflammatoires qui suivent l'introduction du vaccin et qui, comme l’a moñtré Ramon, favorisent dans une telle mesure la production des anticorps, notamment des antitoxines. |

Quel que soit le mécanisme invoqué, il n’en reste pas moins que chez les sujets hÿpersensibles et grâce au conflit créé, les effets antigéniques du vaccin sont beaucoup plus marqués. Aussi se {rouve-t-on, croyons-nous, autorisé à diminuer chez eux les doses employées habituellement. En agissant ainsi, l’hygiéniste parviendra, sans diminuer l'effet préventif de la vaccination antityphique, à restreindre considérablement le nombre des accidents qu’elle est éventuellement susceptible de causer, et qui constituent le seul reproche adressé à une méthode, dont la valeur n’est plus aujourd’hui discutable.