A. DESPRÈS
avait un volume .double de celui de la tumeur primitive. Les douleurs, très vives, s’irradiaient autour de l’articulation scapulo-liumérale, dans le bras, au cou et à la partie correspondante du thorax. L’ablation totale du membre supérieur et de la partie restante de l’omoplate malade fut décidée et pratiquée le 19 juin 1882.
Le malade étant endormi, M. Desprès pratiqua la ligature préalable de l’artère sous-clavière en dehors des scalènes au moyen de deux fils de soie, l’un très fort, l’autre plus fin.
Puis, incision en raquette, « partant du milieu de l’espace qui sépare le bord interne de l’omoplate de la saillie des apophyses épineuses des vertèbres, au niveau de l’épine de l’omoplate en suivant le dos, contournant la partie saillante de l’épaule et passant sous l’aisselle au milieu des poils, puis revenant sur le dos rejoindre l’incision près du point de départ. Cette incision permet de disséquer un vaste lambeau cutané au niveau de l’épaule, sans communication avec la plaie de la ligature de l’artère sous-clavière.
« La clavicule est alors sciée vers sa partie moyenne, enfin l’omoplate est complètement détachée du tronc, après la section du grand et du petit pectoral, du grand dorsal et des autres muscles qui s’insèrent à l’os.
« Pendant ce dernier temps de l’opération survient un accident qui eût pu avoir les suites les plus graves.
« La veine axillaire, enfouie au milieu d’une masse de ganglions dégénérés, est coupée avant d’avoir pu être liée. 11 se produit un léger sifflement indiquant l’entrée de l’air dans les veines, en même temps que le malade devient pâle, puis agonise, se couvre d’une sueur froide, est pris de
Berger. 3
OBSERVATIONS
syncope; mais cet état fâcheux ne tarde pas à disparaître, et après qu’on eut placé le malade la tête en bas, on voit la respiration reparaître. L’opération est alors terminée rapidement; d’ailleurs, lors du premier sifflement faisant soupçonner l’entrée de l’air dans les veines, l’opérateur avait rapidement porté le doigt pour s’opposer à l’entrée d’une quantité plus considérable de gaz et avait placé une forte ligature entourant non seulement la veine, mais aussi la masse ganglionnaire qui la masquait. »
On réunit alors les lambeaux par la suture, après avoir lié quelques rameaux artériels ; on laisse seulement passer les fils à la ligature faisant l’office de drains, par l’angle inférieur. Comme pansement, suivant l’habitude de M. Desprès, immobilisation de la plaie avec une large bande de diachylon passant sous l’aisselle du côté opposé : huit jours après, pansement simple et cataplasmes.
Les suites furent simples : la plaie de la ligature ne suppura pas ; la plaie de l’amputation se cicatrisa rapidement après une suppuration modérée : la guérison fut retardée par la présence de la ligature en masse portée sur la veine et les ganglions : elle ne se détacha que le vingt-cinquième jour, tandis que les autres fils étaient tombés le douzième. Le 10 août, deux mois après l’opération, la guérison était complète. Il faut noter comme accidents la perforation du lambeau par l’extrémité externe saillante de la clavicule.
L’opéré se leva soixante jours après l’opération et put se rendre utile grâce à un appareil prothétique fabriqué par M. Collin (voir la description de cet appareil dans l’observation suivante). Malheureusement des masses néoplasiques nouvelles apparurent bientôt et durent être trai-
PAUL BERGER
tées par les caustiques, et le malade succombait à la généralisation du mal sept mois après l’opération.
On trouva à l’autopsie des métastases dans toutes les séreuses : les lésions portaient principalement sur les ganglions des cavités splanchniques.
L’examen de la pièce enlevée montre que le néoplasme avait les mêmes caractères que la tumeur primitive. 11 infiltrait l’omoplate sans atteindre la surface glénoïdienne ni la clavicule.
Le moule de l’épaule du malade, déposé au musée Dupuytren, montre le résultat de l’opération au bout de deux mois.
Cette observation a été publiée dans la thèse de M. de Langenhagen ( Contribution à l’étude clinique des tumeurs solides du scapulum , Paris, 1883, p. 92). Je n’ai pu voir l’opéré de M. Desprès qu’au moment où la récidive était déjà en voie d’évolution.
XVe cas. — Paul Berger. — Volumineux encliondrome de V extrémité supérieure de l’humérus ; amputation totale du membre dans la contiguïté du tronc. Guérison. — [Observation recueillie par M. le DF Picqué, chef de clinique chirurgicale.)
Meunier (Nicolas), âgé de vingt-sept ans, facteur, entre le 10 octobre 1882, dans le service clinique de la Charité, salle Sainte-Vierge.
Antécédents. — Le malade, à l’âge de deux ans, fut atteint au petit doigt d’une tumeur qui, tout en restant indolente, gagna la paume et la face dorsale de la main droite. À l’âge de douze ans seulement, il subit l’amputai ion de
OBSERVATIONS
l’avant-bras à la partie inférieure et guérit en huit jours. Bonne santé habituelle.
Commémoratifs. — h y a dix ans, la tumeur actuelle
Cette figure et les suivantes sont la reproduction de photographies représentant Nicolas Meunier à son entrée à l’hôpital, après l’opération, et enfin pourvu de l’appareil prothétique fabriqué par M. Collin.
débuta du même côté. C’était, dit le malade, une saillie de la grosseur d’un pois, siégeant au niveau du moignon de l’épaule.
PAUL BERGER
Jusqu’à l’année dernière, cette tumeur a grossi progressivement, mais lentement, et est restée constamment indolente.
Depuis un an, elle a augmenté rapidement; elle ne s’est
ulcérée que depuis environ huit mois; c’est depuis lors seulement qu’elle est devenue douloureuse.
L’écoulement incessant dont elle est le siège a beaucoup épuisé le malade, et c’est cet affaiblissement considérable,
OBSERVATIONS
joint aux violentes douleurs qu’il ressent et au volume toujours croissant de la tumeur, qui l’ont engagé à se présenter à l’hôpital.
Etat actuel. — La tumeur siège à la racine du membre supérieur droit : son volume est énorme ; elle mesure 97 centimètres de circonférence dans le méridien vertical, 95 dans le méridien horizontal.
Sa forme générale est celle d’un ovoïde à grosse extrémité inférieure.
La colonne vertébrale est fortement infléchie de ce côté, la cage thoracique est déformée, aplatie.
L’omoplate, comme attirée par la masse néoplasique, a quitté sa place normale; on en retrouve l’angle inférieur en bas et en arrière de la tumeur, très peu mobile sur elle. On la croirait, à un premier examen, comprise dans la tumeur elle-même.
La clavicule est inclinée en bas et paraît s’enfoncer dans la masse par son extrémité externe.
La tumeur s’étend exactement du sommet de l’épaule, comme pédiculisée par son poids, jusqu’à cinq travers de doigt environ du pli du coude.
Elle occupe toute la face externe du bras, où elle présente une convexité très prononcée jusqu’en bas.
A la région interne du bras, elle offre une surface légèrement concave, se moulant exactement sur la paroi thoracique; on y sent nettement les battements de l’artère humérale soulevée par elle.
Tout autour d’elle la peau est distendue, amincie et présente par places des ulcérations très multipliées et très superficielles. Celles-ci n’intéressent néanmoins que la peau, et elles ne présentent aucun bourgeonnement de leur
PAUL BERGER
surface. Le liquide qui s’en écoule est visqueux, gélatineux. Partout ailleurs, la peau est saine, elle n’est pas adhérente, mais on voit au-dessous d’elle un développement considérable du réseau veineux.
A la palpation, le tissu de la tumeur paraît absolument dur, de consistance cartilagineuse, généralement lisse, mais présentant de gros lobules séparés par des sillons.
On ne trouve nulle part d’engorgement ganglionnaire.
Le poids de la tumeur empêche le malade de soulever l’épaule, et il est obligé de soutenir constamment le membre avec sa main gauche.
L’état général est peu satisfaisant. Amaigrissement notable, surtout dans les derniers temps; aspect légèrement cachectique, teint jaunâtre. Néanmoins, l’examen des, grands appareils ne montre rien de particulier à noter et l’appétit est conservé. Il est donc probable que l’affaiblissement est dû à la fatigue occasionnée par le poids de la tumeur, à l’insomnie qui résulte des douleurs causées par les ulcérations, à la perte que déterminent les liquides fétides qu’elles sécrètent, et aux préoccupations morales du malade.
M. Berger, après cet examen, ne conserve aucune espèce de doute sur la nature de la tumeur qui ne peut être qu’un enchondrome. Seules les productions de ce genre affectent une marche aussi lente et atteignent un volume pareil ; du reste, la consistance même de la tumeur en livre en quelque sorte le diagnostic. Son point de départ est moins facile à préciser. La forme générale de la masse pathologique semble indiquer que l’omoplate en a été le point de départ; en effet, la tumeur remonte bien audessus de l’acromion et elle recouvre en arrière les fosses
OBSERVATIONS
sus et sous-épineuses : mais en fixant l’angle inférieur du scapulum, seule partie de cet os qui soit accessible, et en imprimant des mouvements au bras, il semble que ceux-ci
ne se communiquent pas tous à la main qui fixe l’omoplate. M. Gosselin, dont M. Berger a demandé le conseil, incline à penser, en se fondant sur ce signe, que la tumeur s’est développée aux dépens de l’extrémité supérieure de l’humérus.
PAUL BERGER
Malgré la possibilité de l’intégrité de l’omoplate, M. Berger se décide h sacrifier cet os, et à faire l’ampulation totale du membre supérieur avec l’omoplale et l’extrémité
externe de la clavicule. L’omoplate, en effet, est tellement séparée du tronc et accolée à la tumeur, (pie s# conservation serait des plus hasardées; la saillie qu’elle formerait rendrait la réunion des parties molles difficile après la
OBSERVATIONS
perte de substance qu’il faudra faire subir aux téguments; enfin, en raison du volume de la tumeur, on décide de lier préalablement la veine et l’artère sous-clavières.
Y! opération est pratiquée le 28 octobre 1882, avec l’aide de MM. Perier et Lucas-Championnière.
Le malade étant endormi, une incision de 6 centimètres environ est faite parallèlement à la clavicule, à un travers de doigt au-dessus de cet os, c’est-à-dire dans une direction très oblique de haut en bas et de dedans en dehors, commençant à deux travers de doigt de l’articulation sterno-claviculaire, pour s’arrêter en dehors du sillon mterpectoro-deltoïdien. La peau, le peaucier et l’aponévrose superficielle sont divisés successivement.
La clavicule est sectionnée au niveau de son tiers externe et, pour faciliter la ligature, cet os est réséqué dans son tiers moyen.
Un fil à ligature est placé dès lors avec assez de facilité d’abord sur la veine sous-clavière qui se présente en premier lieu, puis sur l’artère; cette ligature est faite avec un fil de soie phéniquée simple : les vaisseaux en question ne sont pas coupés.
L’incision cutanée est ensuite continuée en dedans de la tumeur parallèlement au sillon interpectoro-deltoïdien , jusqu’au bord inférieur du creux de l’aisselle.
Le faisceau claviculaire, puis le faisceau sternal du grand pectoral sont coupés; au moment où le bistouri porte sur l’aponévrose clavi-coraco-axillaire, une hémorragie veineuse assez abondante se produit : elle est rapidement arrêtée par l’emploi de quelques pinces hémostatiques.
L’incision du muscle petit pectoral ne donne que peu de sang.
PAUL BERGER
Les vaisseaux axillaires à leur tour sont découverts et liés à environ 2 centimètres au-dessus de l’origine de la scapulaire inférieure.
L’incision cutanée est alors continuée en arrière depuis l’extrémité de l’incision claviculaire, et on la conduit jusqu’à la réunion de l’incision antérieure dans l’aisselle. La tumeur est rejetée en arrière, les parties molles en avant sont incisées à petits coups et les vaisseaux liés au fur et à mesure qu’on les intéresse en pénétrant dans l’interstice qui sépare l’omoplate et la masse pathologique de la paroi thoracique.
Le bord spinal de l’omoplate est enfin découvert, et l’on attaque les insertions musculaires qui lui correspondent : à ce moment se manifeste un trouble dans le rythme de la respiration ; il est dû à la traction que le poids de la tumeur exerce sur la paroi Ihoracique par l’intermédiaire du muscle grand dentelé ; en effet, en soutenant la tumeur, on fait cesser la gêne de la respiration et l’opération peut s’achever rapidement par la section de tous les muscles qui s’insèrent à l’angle supérieur et au bord postérieur du scapulum.
Un écoulement sanguin assez abondant fourni par les grosses veines qui proviennent de la tumeur a marqué ce lemps de l’opération. Il faul, après la séparation du membre, faire de très nombreuses ligatures au calgut et exciser en arrière une partie de la peau du lambeau postérieur qui est en excès.
On pratique douze points de suture : deux tubes à drainage sont laissés aux angles de la plaie, et on applique sur elle un pansement de Lister recouvert d’un appareil ouaté compressif.
OBSERVATIONS
Les suites furent aussi simples que possible.
Le 1er novembre M. Berger enlève les fils : la réunion est complète sauf en un point au voisinage de la clavicule.
Le 9, petite fusée purulente du côté de la clavicule et du creux sous-claviculaire : un peu de compression est faite à ce niveau : aucune incision n’est nécessaire.
Le 20, ouverture d’un abcès peu volumineux à la face antérieure du thorax, un peu au devant de la ligne de réunion.
Le 23, incision d’une petite collection purulente située au voisinage de l’orifice postérieur. Drainage.
Depuis lors, cet orifice ne s’était pas complètement fermé : il persistait une petile fistulette qui donnait issue à une 1res petite quanlité de pus et que M. Berger attribuait à la présence probable d’un fil de catgut non résorbé; l’opéré, qui n’avait jamais eu de fièvre ni d’élévation notable de la température, avait quitté le lit moins de trois semaines après l’opération.
Ce ne fut que quatre mois après, alors que depuis longtemps il portait son membre artificiel, que, décidé à chercher la cause de la fistule qui existait toujours à la région dorsale, M. Berger l’incisa dans toute son étendue ; il trouva au fond de la plaie un tube à drainage replié sur luimême, qui s’était perdu dans le trajet : peu de jours après la fistule élait tarie, l’incision fermée. L’opéré est retourné dans son pays, où il a repris un emploi dans l’administration des postes : il a beaucoup engraissé ; d’ailleurs, à partir de l’opération, il avait commencé à augmenter de poids d'une façon rapide, grâce au retour du sommeil et à l’absence de douleur; les photographies prises aussitôt
PAUL BERGER
avant l’opération et trois mois après permettent d’apprécier l’accroissement de son embonpoint.
M. Berger a eu des nouvelles fréquentes de la santé de Meunier : voici quelques détails renfermés dans une lettre que celui-ci lui a adressée le 13 novembre 1886 :
« Depuis trois ans que j’ai quitté l’hôpital de la Charité, je n’ai jamais ressenti une heure de maladie. La preuve, c’est que je marche tous les jours et toute la journée sans m’être fait remplacer. Ma tournée (comme facteur des postes) se compose de 33km,500, comprenant trois communes qui tout ensemble me font treize hameaux à parcourir.
« Je me sers tous les jours de mon appareil articulé; la cuirasse m’est très utile; quant au bras, la vis qui le tient à l’épaule est usée et ne tient plus... »
L’ appareil prothétique qu’il porte a été fabriqué par M. Collin; cet appareil est presque le même que celui qui avait été fait pour l’opéré de M. Desprès.* Il se compose d’une cuirasse en cuir moulé, bien rembourrée du côté droit et qui se boucle en avant sur la poitrine. Cette cuirasse supporte un bras en cuir, garni d’un montant en acier articulé à l’épaule sur une plaque en acier fixée à la cuirasse; la mobilité de cette articulation permet, suivant les besoins, d’écarter le bras du tronc contre lequel il est d’ordinaire maintenu par une sangle élastique.
Ce bras est articulé au coude; l’opéré peut le fléchir ou l’étendre avec la main gauche; un verrou d’un maniement très simple le maintient dans l’extension, dans la flexion ou même dans des positions intermédiaires.
Outre ce mouvement, il existe au-dessus de l’articulation du coude un mouvement de rotation en dedans ou en dehors qui permet de mettre l’avant-bras dans l’adduc-
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(ion ou r abduction. De même on peut faire exécuter une rotation autour de son axe longitudinal à la partie antibrachiale de l’appareil, de manière à mettre la main soit dans la pronation, soit dans la supination.
Le poignet est doué d’un léger mouvement de flexion ; le pouce peut s’écarter des doigts demi-fléchis, et il est ramené à leur contact et maintenu grâce à l’action permanente d’un ressort. Pour écarter le pouce, l’opéré n’a qu’à tirer avec le bras gauche muni d’une brassière sur une corde de boyau qui se réfléchit derrière le dos, pénètre dans le bras artificiel et va se fixer au pouce qu’elle écarte des doigts : dès que le bras gauche cesse d’agir, le pouce reprend sa position et la pince qu’il constitue avec les autres doigts se referme. De la sorte, Meunier peut saisir et tenir fixés de menus objets, et Tonne se douterait pas de la mutilation effroyable qu’il a subie et dont les photographies ci-jointes donneront une meilleure idée que toutes les descriptions.
Examen de la pièce. — A l’angle postérieur et inférieur de la tumeur, on trouve l’omoplate appliquée exactement sur elle par sa cavité glénoïde; elle jouit de sa mobilité normale et n’offre aucune déformation ni aucune altération appréciable; ses muscles sont conservés, mais atteints de dégénérescence graisseuse très accusée.
A la partie posféro-supérieure de la tumeur on remarque le deltoïde étalé, très aminci, reconnaissable seulement à ses fibres tendineuses d’insertion.
En bas et en arrière est le grand dorsal, étalé sur la tumeur et la recouvrant sur une grande surface.
L’insertion de ce muscle à l’angle inférieur de l’omoplate est très considérable sur ce sujet.
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On ne peut retrouver son insertion supérieure et celle du grand rond qui semblent se perdre sur la partie antéroexterne de la tumeur.
Sous la clavicule on voit un gros faisceau musculaire de coloration normale qui n’est autre que le faisceau claviculaire du grand pectoral, mais ce faisceau s’élargit et s’amincit au voisinage de la tumeur; on le voit bientôt se perdre sur sa partie antéro-interne, où il est impossible de le suivre.
Le coraco-brachial est intact à sa partie supérieure : on voit le nerf musculo-cutané le perforer; mais en bas ce muscle se termine par une bandelette très mince, très aplatie et jaunâtre sur la partie moyenne de la face interne de la tumeur.
Le biceps se retrouve facilement, quoique très aminci : son faisceau coracoïdien est intact, mais sa longue portion se perd en haut en se continuant avec une bandelette fibreuse qu’il est impossible de suivre jusqu’à son insertion.
Le brachial antérieur est très large, très aplati et présente la même dégénérescence que les autres muscles.
Le nerf musculo-cutané se présente sous forme d’un simple filament qui n’offre pas l’apparence extérieure des nerfs.
En arrière, le triceps forme une longue bandelette jaunâtre se rendant manifestement à son insertion scapulaire ; les deux autres chefs se présentent sous forme de bandelettes étalées sur la partie postérieure et inférieure de la masse pathologique.
Le nerf radial est situé dans la gouttière de torsion, très aminci et comme fibreux.
OBSERVATIONS
Le faisceau vasculo-nerveux est situé à la partie interne delà tumeur, glissant facilement sur cette face; mais les cordons nerveux sont plus grêles qu’à l’état normal.
On voit l’artère scapulaire inférieure s’engager entre la
tumeur et le bord axillaire de l’omoplate; elle présente un volume énorme.
L’humérus est court, très aminci, arqué ; l’articulation
PAUL BERGER
du coude est intacte : les muscles péri-arliculaires sont atrophiés et jaunâtres.
La tumeur, dont les dimensions ont déjà été indiquées, portée sur la balance, donne 33 livres.
M. G. Dubar a fait au laboratoire de la Charité des recherches qui ont abouti aux résultats suivants :
La tumeur dans son ensemble est encapsulée. Des parties
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OBSERVATIONS
profondes de la capsule partent des tractus de tissu conjonctif assez épais, qui sont facilement reconnaissables à l’œil nu et renferment des vaisseaux. Ainsi sont limités, en nombre assez considérable, des lobes de volume très variable et de forme sphérique ou irrégulière.
La coupe de la tumeur montre qu’elle est composée de deux parties ; une première, périphérique, très épaisse, constituant la plus grande portion de la tumeur, offre à l’œil nu les caractères du cartilage; la seconde, centrale, de coloration rougeâtre, d’aspect grenu, très dure, est une masse calcifiée qui a le volume du poing. C’est dans cette portion que se trouve logée la tête de l’humérus. Celle-ci, augmentée de volume, contient le même tissu calcifié et est limitée sur ses parties latérales par une lame mince de tissu osseux. Le sommet delà tête se continue avec le reste de la tumeur.
Examen histologique . — Des coupes des deux parties de la tumeur, cartilagineuse et calcifiée, ont été faites à l’état frais et après décalcification, et colorées par le picrocarminate neutre d’ammoniaque.
A. Portion périphérique (faible grossissement 60 d.). — On reconnaît : 1° la substance fondamentale cartilagineuse, translucide ; 2° un grand nombre de noyaux rosés, disséminés dans cette substance fondamentale ; 3° il existe en outre des bandelettes rouges entourant de grandes cavités dont nous déterminerons la nature.
A un plus fort grossissement (250 d.) on constate que la substance fondamentale translucide est hyaline presque partout, mais en quelques endroits elle prend l’aspect fibreux. On y rencontre des chondroplastes, les uns isolés et ne contenant qu’une cellule; les autres groupés et contenant un nombre variable de cellules enveloppées dans
PAUL BERGER
ol
leur cavité. Un des points intéressants est précisément la diversité de forme de ces cellules : les unes sont triangulaires, en forme de croissant, comme dans les cartilages des embryons; d’autres sont allongées, à nombreuses ramifications qui s’anastomosent les unes avec les autres et sont entourées de toutes parts par la substance hyaline cartilagineuse : ces cellules ont été comparées à celles du cartilage de la tête des céphalopodes.
Les bandelettes rouges sont formées en certains points par du tissu osseux que circonscrivent des cavités dans lesquelles existent des cellules embryonnaires, des vaisseaux, des médullocèles et des myéloplaxes. D’une manière générale, les vaisseaux sont peu nombreux.
La disposition des chondroplastes et des groupes de chondroplastes est très variable. Des îlots de substance hyaline les séparent irrégulièrement. Dans les amas clairs de cette substance se rencontrent les cellules ramifiées. Il n’y a pas de rivulation proprement dite. Le tissu osseux est disposé en lames minces et d’épaisseur inégale autour des canaux de Havers extrêmement irréguliers. Quelquefois les espaces contenant la moelle sont circonscrits par du tissu cartilagineux.
Notons, pour terminer, vers la partie centrale de la tumeur et au voisinage des parties calcifiées, l’infiltration granuleuse sous forme de pigmentation noire très confluente de la substance fondamentale et des capsules. L’infiltration calcaire est très irrégulière, et il n’est pas rare d’observer des capsules dont une moitié seulement présente les caractères de l’infiltration.
B. Portion centrale (après décalcification par l’acide picrique). — A un faible grossissement, on voit : 1° la subs-
OBSERVATIONS
tance fondamentale translucide du cartilage, colorée en rose par îlots plus ou moins étendus ; 2° des amas de chondroplastes comme précédemment ; 3° dans certaines parties, des traînées rouges de tissu osseux décalcifié entourant quelques vaisseaux et des amas d’éléments propres de la moelle des os.
A un grossissement de 250 d., les cavités intérieures aux dépôts osseux contiennent des amas à bords sinueux, appliqués sur leur paroi, de cellules colorées en jaune orangé. Ce sont les cellules embryonnaires et les éléments de la moelle, médullocèles et myéloplaxes. De cet examen, il ressort donc les faits suivants : dans la partie calcifiée, les îlots qui constituent la tumeur sont petits et nombreux ; la substance fondamentale existe encore, mais elle est infiltrée dans la plus grande partie de son étendue de sels calcaires et mélangée à la substance osseuse (osséine contenant des cellules osseuses). Les capsules, modifiées dans beaucoup de points, sont complètement détruites dans d’autres ; enfin les cellules cartilagineuses ont subi d’importantes modifications.
Nous pouvons conclure de l’examen des différentes coupes de la tumeur, qu’elle est constituée par du tissu cartilagineux, hyalin pour la plus grande portion de la néoformation, fibreux en quelques points, calcifié à sa partie centrale, avec quelques cellules ramifiées dans diverses parties. Les lobules qui constituent cette néoformation, volumineux à la périphérie, sont d’autant plus petits qu’on se rapproche de son centre. Les travées, qui séparent les lobules, formées par des cellules osseuses, circonscrivent des cavités renfermant des vaisseaux, des éléments du tissu conjonctif, des médullocèles et des myéloplaxes.
