CHRISTOPHER HEATH

Cette observation n’a pas encore été publiée ; mais l’opéré a été présenté à la Société de chirurgie en même temps que la tumeur enlevée avec l’épaule et que l’appareil fabriqué par M. Collin pour remplacer le membre absent : voici la courte note qui a été insérée dans les Bulletins à ce propos : Amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc (désarticulation de F omoplate).

« M. Berger présente un malade sur lequel il a pratiqué, au mois d’octobre 1882, l’amputation du membre supérieur droit dans la contiguïté du tronc (désarticulation de l’omoplate, ou amputation scapulo-thoracique). Il s’agissait d’un enchondrome de l’extrémité supérieure de l’humérus droit; M. Berger présente en même temps cette tumeur qui pèse 33 livres et mesure 97 centimètres de circonférence, ainsi que les photographies et les dessins représentant la tumeur et le malade avant et après l’opération.

« L’observation sera jointe à un travail que M. Berger communiquera prochainement à la Société sur cette opération. Pour le moment il se borne à produire le résultat opératoire et l’ingénieux appareil construit par M. Collin pour suppléer à l’absence du membre supérieur et de l’épaule. Cet appareil sera représenté dans l’observation. »

Présentation de malade à la Société de chirurgie, séance du 25 juillet 1883 ( Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie , 1883; N. S., t. IX, n° 8, p. 656).

XVIe et XVIIe cas. — Christopher Heath ; relation du

cas de R. Barwell. — Amputation of the arm and scapula for ossifying sarcoma.

Le malade, âgé de seize ans, avait été admis à University College Hospital le 2 juillet 1883, avec une volumineuse tumeur du bras et de l’épaule droits. Deux ans auparavant il avait remarqué que l’extrémité supérieure

OBSERVATIONS

de l’humérus de ce côté était un peu plus grosse que celle du côté opposé. La température s’était graduellement accrue, mais plus rapidement dans les six derniers mois. En janvier 1883, à l’hôpital Saint-George, M. Holmes avait proposé l’amputation, mais le malade refusa de s’y soumettre et s’en retourna en Cornouailles. Actuellement l’épaule était masquée par une tumeur grossièrement pyramidale, dont la base correspondait au bord axillaire de l’omoplate et le sommet à la partie moyenne de l’humérus environ. L’angle postérieur de la tumeur était arrondi, et un sillon séparait sa surface en une partie inférieure plutôt globuleuse, et une partie supérieure plutôt aplatie. La tumeur englobait le scapuhim, immobilisait entièrement l’articulation de l’épaule ; mais toute la masse, tumeur comprise, se déplaçait aisément sur le thorax. La peau n’avait pas cédé, mais elle était fort amincie et éraillée sur la partie postérieure de la tumeur et à ce niveau, elle avait une coloration rouge foncé. La tumeur d’ailleurs paraissait dure et bosselée par places ; sa circonférence au point le plus saillant était de 24 pouces. Les ganglions de l’aisselle et du cou n’étaient pas pris ; les viscères thoraciques et abdominaux étaient sains.

Le 4 juillet, M. Heath fit une incision ovalaire comme pour la désarticulation de l’épaule, et après avoir rétracté la peau, il coupa dans la direction de l’interligne et enleva le bras en laissant naturellement une large partie du tissu pathologique adhérente au scapulum.

L’artère axillaire ayant été liée, le col de la cavité glénoïde et le bord inférieur de l’omoplate furent séparés d’un trait de scie. Enfin M. Heath enleva le reste de l’omoplate, divisant la clavicule au niveau de son tiers externe, et iso-

R. BARWELL..

lant en dernier lieu le bord spinal de l’os. Le pansement fut renouvelé le deuxième et le quatrième jour ; la guérison se fit sans incidents. La température la plus élevée (104° F.) fut observée le huitième jour. Le 30 août, l’opéré quitta l’hôpital, où iln’était resté que cinquante-neuf jours.

La tumeur consistait en une grosse masse de sarcome ossifiant surmontant l’extrémité supérieure de l’humérus, solidement adhérente à l’omoplate et à la clavicule, et descendant sur l’os du bras jusqu’à l’union de ses tiers moyen et supérieur. L’omoplate elle-même était peu atteinte ; la tumeur contournait un peu son col et s’étendait le long de son bord axillaire ; elle avait envahi les muscles sous-scapulaire, petit rond et sous-épineux. La surface de section de la clavicule était saine. Au microscope, on reconnut l’existence d’un sarcome à petites cellules mélangées à des corpuscules ovalaires, avec une ossification très étendue constituée par des spiculés osseuses traversant la tumeur de part en part. Celles-ci ne renfermaient nulle part de canaux de Havers, mais les lacunes y étaient normalement développées (?). Le malade fut présenté à la Société Royale, ainsi que quelques préparations faites avec la tumeur.

M. Heath ajouta qu’il était heureux de montrer un exemple de tumeur aussi considérable qui ne fût point une tumeur maligne. 11 venait d’examiner l’opéré, et avait pu constater que sa situation semblait se maintenir en tous points, sauf que près de la cicatrice il y avait un petit nodule résistant qu’il se proposait d’enlever au premier jour.

M. Butlin s’éleva contre la qualification de tumeur non maligne donnée à cette production.

OBSERVATIONS

Le président (R. Barwell) se rattacha à l'idée de tumeur maligne et donna quelques courtes indications sur un cas analogue dans lequel il avait opéré pour M. Hancock ; seulement il avait taillé son lambeau dans la p)eciu du bras. L’opéré guérit parfaitement , mais le mal récidiva environ deux ans après , et des tumeurs secondaires se montrèrent dans la cicatrice , le foie et les poumons.

Communication à Royal med. and chir. Soc., mardi 26 février 1884 (The British medical Journal , 1er mars 1884, vol. I, p. 412).

XVIIIe cas. — Verneuil. — Ostéo-sarcome de l'extrémité supérieure de l'humérus avec envahissement de l'omoplate ; désarticulation inter scopulo- thoracique (Observation recueillie par M. Tuf fier).

Le patient était un jeune homme de vingt-trois ans, étudiant en médecine, atteint d’un ostéo-sarcome de l’extrémité supérieure de l’humérus, dont l’apparition remontait au mois de février dernier. En faisant de l’escrime, il ressentit, dans un mouvement de moulinet, une douleur assez vive dans l’épaule droite, et entendit en même temps un léger craquement dans la même région. La douleur persista pendant plusieurs jours et ht suspendre tout exercice violent, mais il n’y avait alors ni gonflement ni rougeur des parties douloureuses.

A quelques semaines de là, en descendant d’un tramway, il glissa, saisit le montant de la voiture avec la main droite, et fut traîné pendant quelques mètres. La douleur de l’épaule, qui avait disparu, revint plus vive qu’après le premier accident. Elle persista, et le malade consulta un

VERNEUIL

chirurgien, qui constata une paralysie du deltoïde et conseilla l’électrisation.

Pendant ce traitement, il fut pris dans les membres inférieurs de douleurs siégeant surtout aux genoux, sans rougeur ni gonflement. On administra le salicylate de soude, et en quinze jours elles avaient disparu.

C’est seulement deux mois plus tard que l’on constata une augmentation de volume de l’articulation scapulohumérale. On appliqua alors des pointes de feu sur 1 épaule ; néanmoins les douleurs augmentèrent au point d’amener l’insomnie; le gonflement s’accrut; l’impotence fonctionnelle était absolue.

Le malade, traité comme atteint de tumeur blanche, finit par entrer dans le service de M. Verneuil le 24 octobre. Il est pâle, un peu maigre ; pas d’antécédents morbides personnels ; mère morte d’un cancer de l’utérus.

La tumeur a le volume d’une tête de fœtus à terme. La peau qui la recouvre présente les cicatrices des nombreuses pointes de feu qu’on y a appliquées, elle n’adhère pas à la tumeur, qui est très dure, lisse, immobile. Celle-ci occupe le tiers supérieur de l’humérus, et se prolonge en arrière dans la fosse sous-épineuse, où elle est mal limitée; en bas, il est impossible d’explorer Faisselle, qui est envahie par le mal. Le bras est atrophié.

Les mouvements de l’articulation sont nuis, mais en cherchant à faire mouvoir l’humérus sur l’omoplate, on constate de la crépitation, causée par une fracture siégeant au-dessous du col chirurgical. Cette fracture est de date indéterminée; le malade ne s’en était jamais aperçu et ne sait ce qui a pu la causer.

Cette exploration est peu douloureuse, mais il existe dans

OBSERVATIONS

toute la région de violentes douleurs spontanées qui empêchent tout repos, et depuis plusieurs jours ce n’est que grâce au chloral et à la morphine que le malade peut dormir.

On ne trouve en aucun point d’engorgement ganglionnaire. Les viscères paraissent sains. Le patient accuse bien encore quelques douleurs dans les membres inférieurs, mais elles sont fugaces, passent d’un membre à l’autre, et ne présentent pas de caractère névralgique. Aucun signe de compression médullaire. Urine normale.

M. Verneuil diagnostique un ostéo-sarcome de la tête de l’humérus, et, sans se dissimuler les dangers de l’opération, sur lesquels nous reviendrons plus loin, se fondant sur la violence des douleurs et l’absence apparente de généralisation, propose la désarticulation de l’épaule, qui est acceptée.

L’opération fut pratiquée le 2 novembre.

Voulant épargner autant que possible le sang du malade, et la bande d’Esmarch étant inapplicable à cause du siège de la tumeur, M. Verneuil commence par lier la sousclavière.

Toutes les précautions antiseptiques étant prises, incision à partir du milieu de la clavicule et parallèlement à cet os, jusqu’à l’acromion; dissection du lambeau inférieur, dénudation de la clavicule, et section de cet os avec une scie et une pince de Liston, à la réunion du tiers externe avec les deux tiers internes. Le fragment externe étant saisi et soulevé avec la pince de Farabeuf, M. Verneuil divise quelques faisceaux du grand pectoral, et tombe alors directement sur l’artère et la veine sous-clavières, qui sont liées et coupées entre deux ligatures.

VERNEUIL

L’incision primitive est alors continuée autour de l’aisselle, comme dans la désarticulation de l’épaule ordinaire, sauf que l’ovale est plus grand; en traçant le lambeau externe, on constate l’envahissement complet de l’omoplate. En avant, le grand pectoral et le deltoïde étant également envahis, M. Verneuil ne conserve dans cette région que la peau saine.

Ne pouvant à ce moment dégager l’omoplate et voulant s’assurer des limites du mal, il scie le scapulum au niveau de la section de la clavicule, détache les parties molles sous-jacentes, et le bras tombe avec les portions attenantes de la clavicule et de l’omoplate.

En explorant la plaie, on trouve le reste de cet os et une partie du grand rond envahis ; on saisit l’os avec une pince, et on le dissèque ainsi que les muscles qui le garnissent et une partie de ceux qui s’y insèrent.

On vide ensuite soigneusement l’aisselle des ganglions et du tissu cellulaire.

Au cours de l’opération, on ouvrit quelques rameaux artériels venant de la sous-clavière ; on les saisit avec des pinces et on les lia. Le malade ne perdit pas en tout 200 grammes de sang.

Pas de réunion de cette vaste plaie. Pansement antiseptique ouvert.

Dans la journée, la température tombe à 36°; on fait deux injections sous-cutanées d’éther ; on donne du champagne et du consommé. 37°4 le soir. Journée assez calme. Aucune douleur.

Le lendemain 3 novembre, le thermomètre monte à 39°4 le matin, sans aucune complication du côté de la plaie. On enlève le pansement et on fait deux pulvérisa-

OBSERVATIONS

tions durant une heure chacune. Nouveau pansement antiseptique ouvert. La température tombe le soir à 39°. Pendant la journée, le malade prend 2 litres de bouillon et une demi-bouteille de champagne. Nuit tranquille ; sommeil bon.

Le lendemain matin, la température est encore à 39°, mais l’état général est très satisfaisant; l’appétit est revenu, la langue est humide, le malade est souriant et ne souffre en aucune façon.

Deux pulvérisations durant une heure; la température est à 38°6 le soir et, le lendemain matin, elle tombe à 38°2. Cette quatrième journée se passe très bien. La plaie ayant un peu mauvaise odeur, M. Verneuil fait changer la première mousseline qui est restée en place depuis l’opération. L’appétit est bon (2 litres de lait, un consommé, deux jaunes d’œuf et un demi-litre de bière). Le soir, nouvelle élévation de la température à 39°8 (attribuée à l’inoculation en changeant le pansement).

Le lendemain à sept heures (cinquième jour), tempéralure 37°8; pulvérisation. Plaie rosée; suppuration peu abondante ; état général excellent.

A partir de ce jour, la plaie se rétrécit à vue d’œil sous l’influence de la pulvérisation et du pansement ouvert. Le malade ne souffre en aucune façon.

Le huitième jour, il demande à se lever; le neuvième, il reste une partie de la journée debout, et le dix-septième jour il quitte l’hôpital.

La plaie n’est pas encore cicatrisée. Elle est rosée, couverte de granulations et tout à fait superficielle. Elle ne présente plus qu’une étendue de 8 centimètres de long sur 6 de large. Toutes les parties profondes sont parfaitement

VERNEUIL

cicatrisées; il n’existe pas trace d’inflammation; tout autour, les téguments sont absolument souples. La clavicule est bien recouverte. Le malade a repris meilleure mine, les douleurs des jambes ont disparu et on ne trouve en aucun point trace de récidive.

Dissection du membre. — Tous les muscles de l’épaule, y compris le deltoïde, sont infiltrés par le néoplasme.

La section longitudinale de l’humérus montre que la tumeur, du volume de deux poings, a un aspect blanc bleuâtre, marbré et riche en vaisseaux.

La tête humérale a disparu ; elle est remplacée par la tumeur, au milieu de laquelle on trouve encore quelques stries osseuses radiées du centre à la périphérie en forme d’éventail. Le corps de l’humérus est entouré, dans son tiers supérieur, par le néoplasme.

Au-dessous du col chirurgical, au milieu des produits morbides, est une fracture transversale de la diaphyse.

Le canal médullaire est envahi par des traînées blanchâtres du néoplasme, et on trouve immédiatement audessus de l’épiphyse inférieure un noyau isolé du volume d’une noisette.

Rien au coude ni dans les os de l’avant-bras ; la clavicule est saine. L’omoplate est perforée en plusieurs points par des masses du même tissu pathologique.

Partout les limites du mal semblent avoir été dépassées.

L’examen microscopique a été fait par MM. Tuffier, interne du service, et Sapelier, préparateur au laboratoire de M. Robin.

La tumeur est un ostéo-sarcome embryo-plastique formé exclusivement de cellules rondes disposées sans ordre.

Les travées osseuses en sont infiltrées. Les muscles ont

OBSERVATIONS

perdu leur striation et se présentent sons l’aspect de traînées jaunâtres granuleuses, après coloration par le picrocarmin.

En résumé l’ostéo-sarcome paraît avoir été extirpé complètement.

Voici les renseignements complémentaires que je dois à l'obligeance de M. Verchère, chef de clinique de M. le professeur Verneuil : Pendant les premiers mois qui suivirent l'opération, la santé alla en s’améliorant, les forces revinrent, et il se développa un certain embonpoint.

Vers le mois de mai 1884, apparurent des phénomènes douloureux du côté des membres inférieurs ; ces douleurs, affectant le caractère d’une double névralgie sciatique, s’accompagnèrent d’un affaiblissement des jambes, et vers le mois de juillet d’une paraplégie véritable. 11 se développa en même temps une tumeur notable au niveau de la région dorsale du rachis, l’état général devint de plus en plus mauvais, et l’on put prévoir une issue fatale à brève échéance.

Nous n’avons pas de renseignements précis sur l'époque où celle-ci est survenue.

Deux rédactions à peu près identiques de cette observation existent, l’une dans un travail de M. L.-H. Petit, inséré dans Y Union médicale (n° du 1er janvier 1884, p. 1), l’autre dans la thèse de M. L. Sambucy ( De l'ablation totale du membre supérieur avec U omoplate ;Th., Paris, 1883, p. 37). Nous nous bornons à reproduire la première.

XIXe cas. — Ollier. — Désarticulation brachio-thoracique pour un sarcome du col de U omoplate ayant envahi tout le moignon de V épaule . Résection préliminaire de la clavicule

OLLIER

pour la ligature de la sous-clavière . Nécessite de se servir de la peau de Vaisselle et de la face interne du bras pour recouvrir la plaie. Opération pratiquée par M. Ollier le 29 octobre ISS 4.

Henri L., âgé de cinquante ans, chef de division à la mairie de N., se présenta pour la première fois à M. Ollier le 12 juillet 1884, pour se faire débarrasser d’une tumeur ulcérée, siégeant sur le moignon de l’épaule droite, qui avait pris depuis quelques semaines un grand développement et qui le faisait souffrir de plus en plus.

Pas d’antécédents héréditaires; père vivant, âgé de quatrevingt-deux ans, mère morte d’apoplexie à soixante-dix ans; pas de néoplasmes dans la famille.

En 1856, le malade reçut dans un incendie le choc d’une poutre sur l’épaule. Depuis lors, il a ressenti de temps en temps des douleurs dans cette région ; il les attribuait à des rhumatismes. Il y a dix-huit mois, il s’aperçut par hasard d’une tumeur de la grosseur d’une bille, située profondément, au niveau de la partie la plus saillante du moignon de l’épaule. Cette tumeur devint bientôt douloureuse à la pression. On administra de l’iodure de potassium ; on fît des frictions résolutives, et en janvier 1884, un médecin appliqua à ce niveau une traînée de pâte de Vienne. A partir de ce moment la tumeur s’accrut rapidement, la plaie produite par le caustique se couvrit de bourgeons saillants et bientôt d’un champignon ulcéré qui donna lieu à l’écoulement d’un liquide séro-sanguinolent. La nutrition s’altéra bientôt, le malade maigrit ; son bras devint complètement impotent et douloureux, c’est alors qu’il se présenta à la clinique. On constata l’état suivant :

OBSERVATIONS

Le moignon de l’épaule est surmonté par une tumeur du volume d’une tête d’enfant, adhérente à l’omoplate el ayant envahi les parties molles périphériques. La peau adhère à la tumeur, elle a une couleur violacée, et est parcourue par des veines volumineuses. En haut et en arrière, là où avait été appliquée la pâte de Vienne, la tumeur est ulcérée et donne lieu depuis quelques jours à l’écoulement d’un pus fétide et abondant. Le malade souffre beaucoup, la nuit surtout ; on sent dans l’aisselle quelques ganglions engorgés.

La tumeur paraît s’être développée au niveau de l’épine de l’omoplate et de l’acromion. Elle masque complètement cette apophyse et s’étend autour de l’articulation, qui paraît encore libre cependant. Le deltoïde est envahi surtout en dehors. Profondément les limites de la tumeur sont diffuses et difficiles à déterminer.

Indépendamment de la saillie due à l’évolution de la tumeur, le moignon de l’épaule est remonté ; la clavicule, au lieu d’être transversale, est dirigée en haut et en dehors; il en résulte une dépression profonde du creux sus-claviculaire, au fond duquel il est difficile d’atteindre la première côte et de sentir la sous-clavière.

L’altération de la peau, qui dépassait la partie saillante de la tumeur, devait rendre difficile le recouvrement de la plaie résultant de l’ablation de la tumeur ; on ne pouvait trouver de peau saine que dans le creux de l’aisselle et à la face interne du bras.

Malgré ces conditions défavorables, M. Ollier proposa au malade la désarticulation brachio-thoracique ; l’opération allait être pratiquée, quand le malade fut pris de diarrhée (c’était au moment du choléra de 1884) et demanda à retourner quelque temps chez lui.

OLLIER

Il revint à la fin d’octobre. Depuis trois mois, la tumeur avait grossi considérablement ; le malade souffrait beaucoup ; il était faible et émacié, mais son moral était encore excellent et M. Ollier l’opéra le 29 octobre.

La ligature préalable de la sous-clavière était absolument nécessaire à cause de l’affaiblissement du malade qui n’aurait pu supporter une grande perte de sang; mais cette ligature était rendue difficile par l’impossibilité d’abaisser la clavicule qui était remontée, comme nous l’avons dit plus haut, et avait laissé l’artère sous-clavière dans une excavation difficilement accessible.

Aussi M. Ollier ne se contenta-t-il pas de sectionner la clavicule pour en enlever l’extrémité externe avec le bras et l’omoplate : il en réséqua une partie. Des veines variqueuses très volumineuses se trouvaient à la surface de cet os et exigeaient de grandes précautions dans cette opération. Elle fut faite par la méthode sous-périostée, et l’on prit toutes les précautions possibles afin d’arriver sur l’artère sans perdre de sang.

La gaine périostique incisée, M. Ollier passa la sonde à résection sous la clavicule, scia cet os, puis releva chacun des fragments et en retrancha environ 3 centimètres. Par cette brèche de 6 centimètres il découvrit d’abord la veine sous-clavière qu’il lia et coupaentre deux ligatures, et arriva alors sur l’artère, qu’il auraitété impossible de lier sans cette opération préliminaire. L’artère fut coupée entre deux ligatures. M. Ollier circonscrivit ensuite la tumeur en avant, en dedans et en bas par une incision qui lui permit de tailler le lambeau axillo-brachial interne, dont il avait besoin pour recouvrir l’immense plaie qui allait résulter de l’ablation du bras et de l’omoplate avec la peau qui recouvrait la

Berger. 5

OBSERVATIONS

plus grande partie de cet os. Ce temps de l’opération pratiqué sur une région nourrie par les branches de l’axillaire se fit sans perte de sang notable. C’est en arrière qu’on avait à se précautionner surtout ; aussi, avant de détacher la tumeur en arrière et de désarticuler l’omoplate, M. Ollier avait-il l’intention de profiter de la plaie qui avait servi à lier la sous-clavière pour rechercher et lier la sus-scapulaire et la cervicale transverse ou scapulaire postérieure, c’est-à-dire les deux artères qui seules pouvaient donner lieu à une perte de sang abondante. La ligature de ces deux artères devait anémier la partie postérieure de l’épaule, comme la ligature du tronc de la sous-clavière l’avait fait pour la partie antérieure.

Il procédait à la recherche de la scapulaire postérieure quand, dans un mouvement imprimé au bras, la ligature du bout périphérique de la sous-clavière se détacha et donna un jet abondant. Il fit alors comprimer en masse dans le creux sus-claviculaire les artères qu’il se proposait de lier et il termina rapidement le détachement du membre et de l’omoplate. De nombreuses et larges anastomoses s’étaient établies vers la fosse sous-épineuse et l’angle inférieur de l’omoplate entre les terminaisons de la scapulaire postérieure et les artères des régions voisines, aussi fallut-il faire de nombreuses ligatures après avoir appliqué des pinces hémostatiques. On enleva ensuite les ganglions axillaires suspects.

On avait conservé toute la peau qui se trouvait saine en arrière de l’épaule ; mais, malgré cela, la plaie ne pouvait être comblée que par le relèvement du lambeau axillo-brachial. La peau qui recouvrait la face interne du bras au niveau de l’empreinte deltoïdienne fut suturée avec la peau

OLLIER

qui recouvrait la face postérieure de la fosse sus-épineuse. Pour faciliter l’écoulement des liquides, on fit une ouverture au niveau du point le plus déclive de la base du lambeau, dans le creux axillaire.

Drains multiples ; on saupoudra extérieurement la plaie d’iodoforme et on mit par-dessus un vaste pansement de Lister.

Le pouls, qui avait faibli dans les derniers temps de l’opération, se releva bientôt, et le malade, qui était d’un moral excellent, reprit connaissance et réagit rapidement.

A l’examen de la tumeur, on vit qu’elle était implantée sur la face supérieure du col de l’omoplate, le tiers antérieur de la fosse sus-épineuse et la portion de l’épine correspondante. Partie de ce point, elle s’était étendue principalement en dehors et en avant, envahissant le deltoïde et les muscles des régions scapulaires postérieures. Elle entourait l’articulation sans la pénétrer. Sous le deltoïde, immédiatement autour de l’articulation dans la bourse sous-deltoïdienne, il y avait des masses gélatineuses ressemblant à du myxome ; la masse principale de la tumeur était formée de tissus sarcomateux avec kystes secondaires sur plusieurs points. Le soir de l’opération, 38°1 ; le malade ne souffre que très modérément ; le lendemain la température monte à 39°, 4. On renouvelle le pansement. Pendant quatre jours, la température se maintient entre 38° et 39°. On fait le deuxième pansement le 3 novembre, et on constate que le lambeau axillo-brachial, sur lequel on avait des craintes, vivait parfaitement ; une partie large comme une pièce de 2 francs s’était seulement mortifiée à son angle postérieur. La mortification ne dépassa pas ces limites.

La température tomba au-dessous de 38° le 8 novembre.

OBSERVATIONS

Le 1 1 novembre le malade tousse et perd l’appétit ; avant l’opération on avait ausculté souvent la poitrine et on n’avait observé rien d’inquiétant. On ne trouve pas alors des signes plus alarmants; l’état de la plaie restait satisfaisant ; la mortification de l’angle du lambeau ne s’était pas étendue ; une petite quantité de pus s’écoulait par les drains; la réunion ne s’était pas faite sur presque toute la surface du lambeau : mais le malade était lent à reprendre ses forces et restait sans fièvre il est vrai, mais dans un état de prostration inquiétant.

18 novembre. — Le malade commence à se lever : ses forces, qui jusque-là avaient été languissantes, reviennent peu à peu.

7 décembre. — Le malade quitte l’Hôtel-Dieu.

Dès qu’il fut sorti de l’hôpital, les forces revinrent rapidement ; la plaie fut soignée par M. le Dr Perrier de Nîmes, et elle ne tarda pas à se cicatriser. Le malade put, dès le mois de février, reprendre son poste à la mairie de Nîmes. Le fil delà ligature de la sous-clavière fut très long à se détacher. L’artère avait été liée avec de la soie antiseptique, mais on avait laissé un des chefs dépasser le bord de la plaie : le fd tomba seulement au commencement de mai, c’est-àdire six mois après l’opération.

Cet opéré est actuellement (29 avril 1886) plein de vigueur et de santé ; il est gros. Il n’y a pas trace de récidive ni sur la cicatrice ni dans les parties profondes. 11 ne porte pas d’appareil prothétique. Il a toujours son emploi à la mairie de Nîmes.

M. le professeur Ollier a bien voulu nous confier le soin de publier cette remarquable observation dont les détails ont été

BÉRENGER-FÉRAUD

recueillis par M. Mondan. Il en avait fait l’objet d’une courte communication à la Société de médecine de Lyon, le 5 décembre 1884, communication qui se trouve analysée, ainsi que la discussion à laquelle elle a donné lieu, dans le numéro du 1er février 1885 du Lyon médical , t. XVIII, p. 158. Dans cette séance, M. Ollier a particulièrement appelé l’attention de la Société sur le bénéfice que l’on pouvait tirer de la résection sous-périostée de la clavicule pour pratiquer la ligature de l’artère et de la veine sous-clavières comme une sorte d’opération préliminaire.

On verra plus loin que c’est à ce mode opératoire que nous nous rattachons absolument. Plusieurs chirurgiens y ont eu recours; nous l’avons mis en usage nous-même en 1882; mais c’est à M. Ollier qu’il appartient d’en avoir nettement formulé le précepte.

XXe cas. — Bérenger-Féraud. — Ostéite de l'omoplate

et de l’humérus gauches ; amputation du bras avec ablation

totale de l’omoplate ; guérison.

Le 21 février 1883, au moment où le croiseur le Kerguelen appareillait, le nommé Le Brisse, matelot de troisième classe, âgé de vingt-trois ans, fut violemment contusionné à l’épaule gauche. A l’âge de quatorze ans déjà, cette même articulation avait été atteinte d’une entorse qui avait laissé un certain degré d’atrophie deltoïdienne. A la suite de cet accident, l’épaule resta douloureuse, et les douleurs devinrent plus vives surtout à la suite d’une nouvelle chute où elle fut de nouveau intéressée. Vers le 24 août une tuméfaction étant devenue appréciable au niveau de la coulisse bicipitale, une ponction fut pratiquée en ce point et donna issue à du pus : bientôt il fallut inciser une collection sous-deltoïdienne et la drainer.

OBSERVATIONS

Le Brisse fut admis à l’hôpital de la Guadeloupe au Callao, le 11 septembre : là de nouveaux abcès se formèrent, accompagnés d’une violente poussée fébrile; il se produisit une luxation spontanée de la tête humérale, et l’état local et général s’aggravant, le malade dut être rapatrié.

Nous reproduisons ici en la résumant un peu l’observation même de M. Bérenger-Féraud :

Le Brisse arriva sur le Limier à Lorient le 4 mai 1884 et fut porté à l’hôpital maritime. Voici l’état du sujet au moment de son admission à l’hôpital; homme de taille élevée et de forte ossature, profondément anémié : quelques légères traces de scrofule au cou. L’épaule gauche est tuméfiée d’une manière uniforme, et la peau y a la couleur pâle, luisante, caractéristique de la tumeur blanche. La tuméfaction se prolonge uniformément du côté de l’épine de l’omoplate, où il y a vers le bord spinal de l’os une fistule à orifice rouge et œdématié, qui laisse échapper un pus mal lié, peu abondant.

Il existe trois autres fistules de même nature et semblables : une dans le creux de l’aisselle ; l’autre à la partie antéro-supérieure de cette aisselle , au point où le bord inférieur du grand pectoral quitte le thorax pour atteindre l’épaule ; la troisième au-dessous de la clavicule, à deux travers de doigt de l’articulation scapulo-claviculaire.

Un stylet et un cathéter de Béniqué introduits par ces fistules pénètrent très profondément dans diverses directions, sans donner nulle part la sensation bien nette du contact osseux.

L’articulation scapulo-humérale est ankylosée : on ne peut lui faire exercer aucun mouvement, et les efforts tentés dans ce sens sont douloureux. Immédiatement au-dessous

BÉRENGER-FÉRAUD

de l’articulation, le bras a l’apparence absolument normale, sans aucune trace de lésion, et l’avant-bras remplit toutes ses fonctions.

La température de Le Brisse est normale le matin (36°, 5); elle monte à 37°, 4 le soir vers 4 heures, moment où les pommettes, très pâles le matin, semblent avoir un peu de tendance à se colorer. On peut inférer de l’examen du malade qu’il commence à s’empoisonner à petites doses par la suppuration profonde de son épaule. Les accidents ne sont pas imminents encore, mais ils paraissent prochains.

Le 8 mai, sans que rien de nouveau paraisse être survenu dans la région, il me semble que je perçois le long du bord axillaire de l’omoplate, vers l’angle inférieur, une sensation obscure de fluctuation. Je plonge à cet endroit un bistouri à lame étroite, et il en sort du pus mal lié. Cette ponction devient l’origine d’une nouvelle fistule qui n’a aucune tendance à se cicatriser.

Dans ces conditions, je résolus de préparer l’appareil instrumental, comme s’il était décidé que nous enlèverions le bras et l’omoplate, me réservant de ne faire que l’indispensable, une fois le siège de l’affection mis à découvert, et j’entrepris de pratiquer l’opération, qui eut lieu le 20 mai

Le Brisse, qui avait reçu une heure avant environ une injection hypodermique de 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine, est endormi avec le chloroforme.

Je commençai par faire avec un petit couteau à amputation une longue incision au niveau de l’épine de l’omoplate, allant depuis l’extrémité externe de l’acromion jusqu’au bord axillaire de l’omoplate. Cette incision arriva

OBSERVATIONS

résolument jusqu’à l’os, de manière à le mettre à nu sur toute sa longueur, car je nourrissais le projet de pratiquer une opération sous-périostée, selon les idées d’Ollier,, si la chose était possible.

Quelques artérioles furent liées au fur et à mesure, et je constatai, en mettant largement à nu cette épine de l’omoplate, que l’os était absolument carié en cet endroit ; il était mou comme une éponge grossière, imbibé d’un pus rougeâtre de mauvaise apparence.

En présence de cette altération, je pensai qu’il fallait enlever une grande partie de l’os, sinon tout, et pour cela je pratiquai, le long du bord spinal de l’omoplate, avec le même couteau, une longue incision allant de l’angle supéropostérieur à l’angle inférieur de l’os ; ces deux incisions pénétrant bien carrément jusqu’à l’os, figuraient donc une sorte de T horizontal h, la branche qui se prolongeait de l’épine au bord supérieur de l’omoplate étant moins longue naturellement que celle qui s’étendait de cette épine au bord inférieur.

Ces incisions arrivant, comme je viens de le dire, jusqu’à l’os, je pus facilement, à l’aide d’une spatule ou du manche d’une cuiller en fer, séparer les parties molles des dures, car, dans l’état de carie où se trouvait l’os, le périoste ne lui adhérait pas, et je mis toute la face supérieure de l’omoplate à nu, en faisant relever les lambeaux par mes aides.

Je divisai, d’après les idées d’Ollier, les attaches musculaires du bord spinal et de l’angle inférieur de l’omoplate, et je détachai ensuite les attaches du muscle sous-scapulaire; de cette manière la plus grande partie de la portion inférieure de l’os fut dégagée.

BÉRENGER-FÉRAUD. i3

Pour me donner plus d’aisance, alors, je coupai, à l’aide d’une cisaille, toute la partie de l’omoplate qui est au-dessous de l’épine, et je l’enlevai. La partie inférieure du scapulum étant extraite ainsi, je procédai d’une manière analogue pour la partie supérieure, c’est-à-dire qu’avec une spatule je mis à nu toute la face postérieure, puis je divisai aussi près que possible de l’os les insertions musculaires du bord spinal et du bord supérieur, et souvent même arrachant ces insertions en même temps que je détachais le muscle sous-scapulaire. Comme le scapulum était détruit en maints endroits, c’est par morceaux que j’en débarrassai la région. Je séparai l’apophyse coracoïde de son articulation claviculaire, je finis par enlever 1 acromion tout entier, ainsi que la portion glénoïdienne de l’os. L’omoplate était donc entièrement extraite de la plaie.

Cette extraction avait été assez longue et 'assez laborieuse, on le comprend, mais elle se fit sans incident d’aucune sorte; à mesure qu’une artériole était ouverte, elle était liée, et d’ailleurs en rasant de près l’os, de si près même qu’après les premières grandes incisions c’était par arrachement, décollement ou section aux ciseaux que je procédais; les vaisseaux rencontrés étaient minimes.

J’arrivai donc, sans encombre, au moment où j’avais à m’occuper de la grande question de la conservation ou de l’ablation du bras. L’articulation scapulo-humérale avait suppuré, la tête de l’humérus avait disparu entièrement, comme on peut le voir par la figure de la pièce anatomique; en touchant l’os avec une sonde en étain de Béniqué, redressée pour servir d’explorateur, je pénétrai dans le canal médullaire si largement et si profondément que je compris que tout espoir de conservation du bras était perdu.

Je tiens à insister sur ce détail ; en effet, avant de commencer l’opération, l’examen de la région montrait si peu d’altération qu’on pouvait penser que la majorité de l’omoplate était saine alors que, on le voit, l’os tout entier était réduit à l’état de putrilage. Quant au bras, il paraissait si parfaitement sain qu’on eût juré, à première vue, que l’os était absolument intact, et j’avoue que ce ne fut pas sans quelque étonnement que je constatai qu’il était si profondément malade. L’examen de la pièce pathologique m’a montré ensuite, comme on peut le voir, que l’altération était encore plus complète qu’on ne pouvait le penser : tout l’humérus jusqu’à l’épicondyle était atteint d’ostéo-myélite suppurée.

Je résolus donc de pratiquer la désarticulation de l’épaule : c’est au procédé de Larrey, autant que la disposition des parties* le permettait, que je décidai de recourir.

Pour faire cela, je pratiquai une large incision sur la face externe du bras, venant en haut se réunir à angle avec la grande incision horizontale que j’avais pratiquée sur l’épine de l’omoplate au début de l’opération, et descendant en bas jusqu’au sommet du Y deltoïdien. Une incision oblique partant de cette extrémité divisa les parties molles jusqu’à l’os, dans la région postérieure. Les artères divisées furent liées à mesure, et je pus ainsi faire saillir l’humérus, en pressant vigoureusement sur le coude, sans que l’écoulement du sang nous obligeât à aller vite.

Un aide pinça alors, entre le pouce et l’index de ses deux mains, les vaisseaux principaux du membre, et de mon côté, glissant un long couteau à plat sur ses doigts, je pus alors couper ce qui restait des parties molles en allant de dedans en dehors.

BÉRENGER-FÉRAUD

Le membre étant ainsi enlevé, l’artère humérale paraissait à côté de ses veines et des nerfs du plexus brachial, ne donnant pas de sang, puisqu’elle était serrée par les doigts de l’aide chargé de la compression ; je pus donc la lier à l’aise.

L’opération proprement dite étant finie, je cherchai minutieusement toutes les petites artérioles qui pouvaient donner du sang, et bientôt nous eûmes devant nous la plaie dans de bonnes conditions pour le pansement.

Le champ de cette opération était très vaste, comme on peut bien le penser. Un grand lambeau musculo-cutané pendait, laissant à découvert les côtes correspondantes, tandis que l’extrémité de la clavicule recouverte de son cartilage articulaire paraissait en haut et. en avant.

Ce grand lambeau fut relevé et fixé le long des incisions horizontale et verticale postérieures par des fils d’argent, et on fut alors en présence de la plaie qui caractérise l’opération de la désarticulation du bras par le procédé de Larrey, à cela près que la cavité glénoïde de l’omoplate n’existait pas, et qu’on voyait la face externe d’une côte à cet endroit.

L’opération avait été pratiquée dans une atmosphère phéniquqe, entretenue par deux pulvérisateurs de Lucas- Championnière. Le pansement consista dans un linge fenêtré trempé dans une solution de bi-iodure de mercure (50 centigrammes pour 1 litre), puis légèrement vaseliné ; par-dessus ce linge fenêtré, j’appliquai six larges compresses trempées soit dans l’alcool pur, soit dans la solution d’iodure mercurique, alternant l’une avec l’autre. Une couche de ouate, un bandage carré et quelques tours de bande complétèrent le pansement.

Les suites de l’opération furent relativement très sim-

OBSERVATIONS

pies. Ce grand traumatisme ne fit monter la température qu’à 39 degrés. Dès le 24 mai, elle était de 37 degrés le matin, et 38 degrés le soir; le 1er juin, de 36°, 6 le matin, et 37°, 8 le soir; enfin le 6 juin, de 36°, 6, et de 37°, 4.

Le quinzième jour après l’ablation du bras, Le Brisse était levé et assis pendant deux heures près de son lit ; le vingtième, il sortait dans le jardin de l’hôpital pour la première fois, et depuis, il se leva régulièrement dès le matin. Trente jours après l’opération, la cicatrice était presque complète, mais quelques points fistuleux restaient dans le moignon, ayant de temps en temps de la tendance à s’enflammer.

Il y eut à diverses reprises de petites poussées inflammatoires qui aboutirent souvent à des abcès ; il fallut passer des drains quelquefois pour favoriser l’écoulement du pus. Mais ces petits orages locaux n’avaient aucun retentissement général; malgré la suppuration très persistante des trajets fistuleux, Le Brisse eut bientôt les apparences d’une florissante santé.

L’appareil prothétique fut long à construire. Nous avions envoyé à M . Mathieu (de Paris) un moule en plâtre du thorax tout entier de Le Brisse, et, grâce à ce modèle, le constructeur arriva du premier coup à faire un bras artificiel s’appliquant très bien.

Cet appareil fut mis en place dans les derniers jours de décembre; en peu de temps il corrigea très bien une tendance à l’incurvation du tronc, que l’absence du bras gauche avait commencé à donner à cet opéré. En effet, ce qui restait du moignon de l’épaule gauche tendait de plus en plus à s’élever, et l’épaule droite semblait s’abaisser en même temps.

MORISANI.

Le Brisse fut mis en exeat, guéri, le 22 janvier, pour jouir d’une pension de retraite.

Grâce à un mécanisme simple, le bras artificiel peut être plié, et, le pouce étant mobile de son côté, Le Brisse peut tenir une assiette, un verre de la main gauche, ce qui est très utile pour son alimentation; tandis que d’autre part il peut balayer, par exemple, en guidant le balai avec la main droite, pendant que la main gauche le tient par le milieu de sa longueur.

A en juger par les progrès des premiers jours, on peut espérer qu’en peu de mois Le Brisse pourra exécuter un grand nombre de mouvements utiles avec son bras artificiel.

[Bulletin de thérapeutique, 1885, 55e année, xie et xne livraisons, p. 490 et 552.)

XXIe cas. — Domenico Morisani. — Ablazione del hraccio con resezione délia scapolci e délia clavicola ed estesa resezione délia parete toracica per carcinoma délia mammella.

Carolina Gentili, âgée de cinquante-quatre ans, est atteinte depuis seize ou dix-sept ans d’une sorte de squirrhe atrophique de la mamelle droite ; celui-ci s’est caractérisé par une rétraction du mamelon, puis par une sorte d’atrophie de la mamelle, qui est lentement arrivée à ressembler à une mamelle d’homme , et qui a été progressivement attirée vers l'aisselle. Dans ces derniers temps, le bras s’est œdématié, s’est fixé contre le tronc, en même temps que la plaque dure qui représentait le sein s’est ulcérée, et que des douleurs intolérables se produisaient dans le membre.

OBSERVATIONS

A l’examen de la malade, on trouve le sein complètement effacé, remplacé par une plaque dure, gagnant l’aisselle et surmontée d’une ulcération peu profonde, sinueuse, entourée de nodules rouges et durs au niveau desquels l’épiderme semble près de se rompre. L’induration se continue jusque dans l’aisselle, où elle forme une tumeur du volume d’une noix : ce noyau adhère à l’articulation scapulo-humérale et immobilise le bras. La peau du moignon de l’épaule est saine ; on sent seulement au-dessous de la clavicule, dans l’épaisseur de la peau, un autre noyau dur et isolé ; les ganglions du cou sont intacts. Le tissu pathologique adhère fortement à la paroi thoracique à laquelle il est accolé. A part les douleurs qui sont intolérables, il n’y a rien à noter du côté des principales fonctions : l’état général est bon ; il y a dans le côté correspondant de la poitrine un peu de diminution de la respiration , due à l’immobilisation de la cage thoracique.

Cédant aux sollicitations pressantes de la malade, après avoir pris l’avis favorable de ses collègues et de la commission des consultations de l’hôpital, Morisani se résout à enlever la tumeur et, pour cela, à pratiquer l’ablation totale du membre avec l’omoplate, sacrifice nécessité par l’adhérence du tissu pathologique à l’articulation de l’épaule et par l’insuffisance des téguments restants à recouvrir la perte de substance, et à réséquer la partie adhérente de la paroi thoracique.

L’opération fut pratiquée le 15 mars 1885 de la façon suivante ; nous reproduisons ici les termes mêmes de l’observation :

<( La malade fut anesthésiée avec l’appareil de Junger. Après avoir lavé et rasé toute la région, et l’avoir rendue

MORISANI.

antiseptique , nous procédâmes de la façon suivante :

Premier temps de l’opération. — « Nous pratiquâmes une incision qui, en commençant au bord supérieur de la clavicule, au point d'union du tiers moyen avec le tiers interne, traversait l’axe de cet os, et, se dirigeant obliquement en bas , rejoignait l’articulation scapulohumérale à 3 centimètres au-dessous du bord supérieur de la ligne articulaire. Après avoir disséqué toutes les parties molles, nous fîmes la section de la clavicule juste au point que nous venons d’indiquer. Celle-ci, commencée avec une petite scie de Larrey, dut être achevée avec l’ostéotome à cause de la mobilité de l’os. Nous soulevâmes alors le fragment acromial, et, en disséquant par couches les fibres du muscle sous-clavier, nous arrivâmes sur la paroi thoracique. Ici, nous nous attendions à trouver absolument libre le faisceau vasculo-nerveux, et partant à pouvoir pratiquer très facilement la ligature de la veine d’abord, et de l’artère après ; mais cela ne se passa pas ainsi. Le muscle sous-clavier une fois disséqué, nous tombâmes sur une masse de tissu néoplasique. Il nous fut très difficile de trouver la veine et l’artère dans ce noyau et nous dûmes perdre dans cette recherche un temps précieux. L’artère et la veine étaient sous-jacentes à ce tissu, qui était certainement constitué de glandes lymphatiques avec métastase carcinomateuse. Après un travail très pénible nous pûmes lier l’artère sous-clavière qui était éloignée de 2 centimètres de la veine, et la veine ensuite, en la serrant très haut, près de sa sortie d’entre les scalènes.

« L’artère et la veine sous-clavière liées, nous complétâmes la dissection du reste du néoplasme qui était

OBSERVATIONS

fortement adhérent à la surface de la deuxième côte et en relation de continuité avec la partie ulcérée.

« Ce premier temps de l’opération fut bien supporté par la malade; la perte de sang ne fut pas grande, grâce à la forcipressure des petits vaisseaux.

Deuxième temps de V opération. — « Nous prolongeâmes l’incision du lambeau, de l’angle inférieur de la première incision jusqu’à l’insertion du deltoïde, en la dirigeant obliquement vers le bras; ici, en décrivant une courbe assez large pour pouvoir atteindre la face postérieure du membre, nous remontâmes avec l’incision, en longeant le bord de la paroi postérieure du creux axillaire jusqu’à la rencontre de l’omoplate, 3 ou 4 centimètres au dessous du niveau de l’épine de cet os. Incisé d’un seul coup, ce lambeau fut rapidement disséqué presque sans perte de sang et un aide fut chargé de le soutenir. Nous procédâmes ensuite à l’ablation de la tumeur elle-même.

Troisième temps. — « Une incision partant du bord inférieur de la première incision fut conduite jusqu’au niveau de la sixième côte, en décrivant une courbe de haut en bas et de dehors en dedans, — de façon qu’en haut elle touchait à la ligne axillaire antérieure, et en bas elle atteignait à la ligne axillaire médiane. Nous circonscrivîmes le bord interne du néoplasme en nous éloignant de la surface tégumentaire, qui pouvait nous sembler suspecte, d’environ 2 centimètres. Au niveau de la sixième côte, en décrivant une courbe, nous arrivâmes à la ligne axillaire postérieure, et remontant, nous fîmes terminer l’incision vers l’épine du scapulum en la réunissant avec la première. Nous procédâmes ensuite à l’énucléation du néoplasme, d’abord en disséquant tout le tissu qui parais-

MORISANI.

sait infiltré, après en désarticulant le bras; finalement nous réséquâmes l’omoplate, en enlevant presque ses deux tiers supérieurs.

« La résection de l’omoplate, quoique non envahie par le néoplasme, était une condition essentielle pour l’adaptation du lambeau à la solution de continuité.

« Toute cette vaste destruction fut accomplie rapidement, presque sans perte de sang, pendant que la malade était dans la plus profonde anesthésie et dans un satisfaisant état de forces.

« Nous pûmes alors mieux nous rendre compte de la diffusion du néoplasme à travers les parois du thorax au niveau de l’ ulcération décrite. La résection de la paroi thoracique était absolument indispensable, et comme il n’existait aucune contre-indication tirée de l’état de la malade, nous l’exécutâmes tout de suite avec des ciseaux.

Quatrième temps de l’opération. — « Après avoir pratiqué â main levée une ouverture de la paroi thoracique dans le quatrième espace intercostal au niveau de la ligne parasternale, et après avoir introduit dans cette espèce de boutonnière le doigt indicateur de la main gauche, sur ce doigt, nous introduisîmes une lame des ciseaux et réséquâmes un segment ellipsoïde de la paroi thoracique, oblique de dehors en dedans, c’est-à-dire vers la ligne médiane du tronc, dans toute l’étendue nécessaire à l’ablation de la partie envahie par la tumeur, entre la ligne parasternale et la ligne moyenne de l’aisselle. La deuxième, la troisième , la quatrième côte furent excisées ; la deuxième sur l’étendue de 3 centimètres ; la troisième sur l’étendue de 7 à 8 centimètres ; et la quatrième sur l’étendue d’environ 4 centimètres. Nous fûmes obligé

Behger. 6

OBSERVATIONS

d’appliquer un forcipresseur seulement au niveau de la surface de rescision postérieure de la troisième côte, d’où sortait du sang, pendant que le reste de l’incision était tamponné avec une éponge ; après quelques minutes, on put enlever l’éponge et, moyennant la torsion des petits vaisseaux et une double ligature, on obtint une hémostase complète.

(( L’ouverture du thorax ne laissa pas que de retentir sur l’état général; outre les effets de l’ouverture d’une grande cavité splanchnique à l’air libre, l’arrêt instantané de la circulation dans tout le poumon droit expliquait suffisamment les modifications du rythme respiratoire et circulatoire.

« Malgré l’anesthésie prolongée, le sang perdu et le grand traumatisme, nous pouvons cependant affirmer que la malade supporta très bien ce dernier temps de l’opération. La respiration devint plus fréquente, ainsi que le rythme des pulsations, rien néanmoins ne faisait désespérer du succès de l’opération. Nous fîmes interrompre l’anesthésie et nous nous occupions de l’ablation d’une petite masse de néoplasme restée dans l’angle supérieur du lambeau, en proximité de laquelle nous avions fixé un forcipresseur, quand nous nous aperçûmes que la malade pâlissait, que le pouls devenait filiforme, qu’elle était, en somme, menacée d’une syncope. Immédiatement alors nous fîmes tomber sur la solution de continuité le lambeau, après l’avoir saupoudré d’iodoforme, en laissant le forcipresseur à sa place et en dehors de la blessure. Le lambeau s’adaptait si bien à sa place qu’il la couvrait complètement et que, * vu l’urgence, il n’a pour ainsi dire rien fallu pour le maintenir en place. Nous saupoudrâmes de nouveau la

E.-A. MALING.

solution de continuité d’iodoforme et nous appliquâmes un pansement au coton phéniqué avec un bandage. Pendant ce temps-là, grâce aux soins prodigués par les aides, la malade avait repris ses sens; malgré la persistance d’une certaine dyspnée, elle allait presque bien, et on lui administra quelques cuillerées de marsala.Nous pensâmes qu’il était inutile et imprudent de la faire changer de lit, et après une heure nous lui faisions prendre une tasse de bouillon chaud. Tout portant à espérer, nous nous éloignâmes en la confiant au docteur Lauro, notre chef de clinique. De retour peu de temps après, nous trouvâmes l’opérée dans les mêmes conditions qu’avant, et elle resta dans cet état jusqu’à cinq heures de l’après-midi, quatre heures après l’opération, heure à laquelle elle fut enlevée par une syncope. »

\d autopsie, pratiquée trente-six heures après la mort par le professeur Armanni, fît voir que les gros vaisseaux étaient exactement liés, qu’il n’y avait pas encore de généralisation de la tumeur. La mort doit être rapportée au shock traumatique.

[Il Morgagni, août, octobre 1885, A. XXVII, p. 505.)

XXIIe cas. — E.-A. Maling. — Sunderland infirmary : amputation of arm and scapula for s ar coma.

Un homme de cinquante ans, ayant toutes les apparences d’une bonne santé, était admis à Sunderland infirmary, le 18 décembre 1885. Il disait avoir toujours été bien portant, quand, douze mois auparavant, il s’aperçut de l’existence d’un petit nodule, de la grosseur d’une noix environ, qui siégeait près de l’angle inférieur de l’omoplate

OBSERVATIONS

gauche. Cette grosseur parut d’abord ne s’accroître que faiblement, mais elle le faisait souffrir pendant son travail. Dans les derniers temps elle s’était développée si rapidement et était devenue si douloureuse qu’il avait dû renoncer à son métier.

Lors de son admission la tumeur occupait la face dorsale du scapulum au-dessous de l’épine, et elle s’étendait du côté de l’aisselle; elle était nettement fluctuante et la peau qui la recouvrait était tendue; elle offrait une coloration rouge sombre. Cette tumeur présentait dix pouces de long et sept de large. Elle fut considérée comme étant un sarcome, et comme l’articulation scapulo-huméraie était manifestement envahie par le mal, on se résolut à enlever le membre supérieur avec l’omoplate, ce à quoi le malade consentit après quelques hésitations.

Le 22 janvier 1886, le membre fut donc extirpé, après ligature préliminaire de l’artère sous-clavière et section de la clavicule, le patient étant anesthésié par l’éther, et dans l’opération on se conforma à la méthode antiseptique. Il y eut très peu d’hémorragie et la plaie guérit sans incidents.

Un mois environ après l’opération, le malade se plaignit d’une douleur au côté droit delà tête, et l’on put constater l’existence d’une tuméfaction distincte au niveau du pariétal droit. Le 2 avril, l’opéré quitta l’hôpital où il revenait de temps à autre se montrer; la céphalée était atroce (< agoni sing) par moments, et il existait des élancements violents qui étaient rapportés au membre amputé. Le 10 septembre, M. Maling fut appelé auprès du malade qui venait d’avoir une attaque et qui était sans connaissance; le jour même quatre attaques épileptiformes se produisirent. Le 18 septembre on le reçut de nouveau à l’hôpital, mais depuis lors

R. D.-MUSSEY.

jusqu’au 24 octobre, jour de sa sortie, il ne présenta plus d’accident semblable. Depuis cette époque il n’a plus donné de ses nouvelles.

L’examen anatomique de la tumeur confirma le diagnostic ; elle était constituée par un sarcome mixte présentant une large cavité distendue par du sang et dont les parois offraient l’apparence de la surface interne des ventricules cardiaques. L’on peut se demander si l’acte de porter une hotte sur l’épaule dans l’exercice de son métier n’avait pas été chez ce malade le point de départ du développement néoplasique.

Une gravure sur bois représente le malade après la cicatrisation. Une longue cicatrice verticale occupe la partie supérieure du thorax en ligne axillaire. Le tronc paraît fortement incurvé du côté sain,

( Britisli medical Journal, 11 décembre 1886, vol. II, p. 1161.)