MORTALITÉ

onze jours chez celui de d’Ambrosio, après l’amputation.

L’égalité des résultats fournis par les amputations totales d’emblée et les amputations pathologiques consécutives, au point de vue de la mortalité dont elles sont suivies, est une exception au fait généralement observé, plus particulièrement établi pour la désarticulation coxo-fémorale, qu’une réamputation est moins grave que l’amputation pratiquée d’emblée à la même hauteur. Elle permet d’affirmer que l’ablation simultanée du bras n’ajoute guère de chances fatales à celles qu’entraîne la séparation de l’omoplate d’avec le tronc. On voit donc que le malade sur lequel il faut pratiquer l’amputation consécutive de l’omoplate quelque temps après la désarticulation de l’épaule encourt les mêmes risques que s’il allait subir l’amputation totale du membre supérieur avec l’omoplate, en plus de ceux auxquels il a été exposé par le fait de la désarticulation du bras.

Quoi qu’il en soit, l’amputation interscapulo-thoracique pratiquée pour cause pathologique, que le bras ait été préalablement désarticulé ou qu’il ne l’ait point été, donne sept cas de mort sur trente-sept opérations ; c’est-à-dire une mortalité d’un peu moins d’un cinquième.

Amputations traumatiques . — La proportion de la mortalité pour les amputations traumatiques est bien plus forte. Sur treize observations, nous en trouvons quatre où l’opération a été suivie de mort. Celle-ci survint sans date précise, mais probablement très tôt dans le cas de Winslow Lewis, le lendemain de l’opération dans le cas de Vincent Jackson, le huitième et le douzième jour dans les troisième et deuxième observations de Parise. Ainsi la mortalité pour cette catégorie de faits est de 4 pour 13, c’est-à-dire d’à

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peu près un tiers. Nous pourrions dès à présent alléguer qu’elle ne représente pas la proportion des morts causées par l’opération ; que dans certains de ces cas malheureux, la terminaison fatale était sous la dépendance de lésions concomitantes et de la perturbation déterminée par l’accident; mais comme, en pareille circonstance, le chirurgien n’est pas libre de choisir à sa convenance, que force lui est d’accepter la situation du blessé telle qu’elle se présente au moment où l’urgence de l’intervention chirurgicale est reconnue, nous préférons conserver ces chiffres tels qu’ils sont et reconnaître que l’amputation scapulo-thoracique pour traumatisme est suivie d’une mortalité bien plus considérable que celle que l’on pratique pour une lésion pathologique.

Avant d’entrer plus avant dans l’étude des causes particulières de gravité de cette opération par l’examen des accidents qui l’ont accompagnée ou suivie, il nous faut réfuter une objection que l’on peut adresser à toute espèce de statistiques opératoires. On nous dira peut-être que nos relevés portent principalement sur les résultats favorables ; que les cas malheureux n’ont vraisemblablement été publiés que d’une manière plus incomplète, non seulement à cause de la tendance naturelle que l’on a de faire montre de ses succès, mais parce que la réussite d’une opération aussi considérable a dû paraître à ceux qui l’ont pratiquée pour la première fois sans en avoir entendu parler, un fait rare et curieux et bien plus extraordinaire que ne l’eût été la terminaison contraire. Nous ne pouvons affirmer que certains cas malheureux n’aient peut-être été passés sous silence, mais en nous appuyant sur les données que nous possédons avec certitude et d’une manière complète, voici

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ce que nous pouvons répondre : Dans les hôpitaux de Paris, où une opération aussi peu commune ne saurait passer inaperçue, quatre opérations seulement de cette nature ont été pratiquées depuis 1882, par MM. Desprès, Verneuil, Lucas-Championnière et par moi, trois fois pour des tumeurs, une fois pour un arrachement du membre. Ces quatre opérations ont été suivies de succès, ou tout au moins de survie ; cette série de quatre faits sans insuccès répond à la proportion des cas favorables de notre statistique. Nous croyons donc pouvoir admettre que la mortalité de l’amputation scapulo-tlioracique du membre supérieur pratiquée soit d’emblée, soit consécutivement à l’amputation du bras dans l’articulation scapulo-huméraie, est pour les cas pathologiques d’environ un cinquième, et qu’elle est un peu plus considérable dans les amputations traumatiques. Nous allons voir, en étudiant les causes de la mort et les dangers de l’opération, que cette mortalité pourrait probablement être encore réduite et môme dans de notables proportions.

Causes cle ia mort à la suite de V amputation inter scapulotlioracique. — Parmi les cas d’ amputations totales d’emblée qui ont déterminé la mort, nous avons dit qu’il convenait de mettre à part celui de Morisani, dans lequel, à l’ablation du membre, on avait ajouté l’ouverture large de la poitrine. La lecture de l’observation ne laisse aucun doute sur l’influence que l’entrée de l’air dans la plèvre et la rétraction du poumon eurent aussitôt sur l’état général de l’opérée : « L’ouverture du thorax ne laissa pas que de retentir sur l’état général Nous nous aperçûmes que la malade pâlissait, que le pouls devenait filiforme » L’opération dut

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être achevée à la hâte ; on put remonter un peu les forces de l’opérée, mais quoique la perte de sang eût été minime, la dyspnée persista et la mort survint quatre heures après l’opération dans une syncope. L’amputation interscapulothoracique ne fut, dans ce cas, qu’un temps presqu’accessoire d’une de ces entreprises dont le succès seul peut justifier la témérité.

Trois des autres opérés sont morts le jour même ou le lendemain. L’un d’eux, celui de Kenneth M’Leod, succomba presque aussitôt après l’opération « par le choc opératoire, dit ce chirurgien, plutôt que par la perte de sang ou par le chloroforme. » La perte de sang avait pourtant été assez considérable, tant par la veine axillaire que par l’artère acromio-thoracique ; mais surtout il s’agissait d’un enfant de deux ans, épuisé par le développement rapide d’une énorme tumeur qui avait déterminé de la fièvre continuelle et un affaiblissement graduel des forces. Quoique l’opération fût absolument justifiée par la certitude de la terminaison qui ne pouvait manquer de survenir si on abandonnait la marche de l’affection à elle-même, il fallait, dans ces conditions d’âge et d’affaiblissement, s’attendre à une issue malheureuse.

Un opéré de Fergusson (le deuxième) succomba le lendemain de l’opération sans qu’on pût incriminer la perte de sang, qui fut de moins de 6 onces ; ici encore, ce fut au shock opératoire que la mort parut devoir être attribuée.

Dans le fait de Macnamara, l’opérée fut emportée par les suites de l’effrayante hémorragie qui accompagna l’opération, le chirurgien ayant cherché, mais en vain, à lier l’artère sous-clavière dans un premier temps de l’opération.

Ces trois observations sont donc autant d’exemples de

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mort rapide, post-opératoire, produite par l’acte chirurgical lui-même et par les complications, perte de sang, ébranlement général, dont il s’était accompagné.

Le quatrième cas de mort survint six jours après l’opération ; malgré des précautions antiseptiques rigoureuses, chez l’opérée de Mc Gill, la suppuration devint putride, une plaque de gangrène se montra sur les lambeaux, et la malade succomba. Cette mort, due à des accidents septiques, développés malgré l’emploi de la méthode antiseptique dans l’opération et les pansements, ne sera pas la seule que nous ayons à enregistrer. Nous nous bornons pour le moment à signaler le fait sans commentaire.

Des trois cas de mort qui se rapportent à X amputation pathologique consécutive , l’un (Krakowitzer) survint le septième jour ; l’opéré mourut d 'exhaustion, expression très vague et, qu’en l’absence de tous détails, l’on ne peut traduire que par le terme d’épuisement.

L’opérée de Wood mourut le jour même, du shock probablement ; elle ne put se relever, tels sont les termes de l’observation, bien qu’elle n’eût perdu que peu de sang.

Enfin, dans le cas de d’Ambrosio, la mort fut causée par l’infection purulente, ainsi que le montra l’autopsie.

En faisant donc abstraction du fait de Morisani, dans les sept cas qui se terminèrent par la mort, celle-ci fut causée deux fois par shock traumatique (M’Leod, Wood), dans un cas par la perte de sang (Macnamara), une fois par l’épuisement(Krakowitzer), deux fois au moins par des complications septiques, suppurations putrides (McGill) etinfection purulente (d’Ambrosio). Dans le cas de Fergusson la cause de la mort n’est pas indiquée.

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Il est plus difficile de faire la part du traumatisme initial et celle de l’acte opératoire dans l’appréciation des causes de la mort survenue à la suite de l’amputation scapulothoracique pratiquée pour des arrachements ou des broiements du membre supérieur. Deux fois, l’accident seul a été incriminé par les chirurgiens. Ainsi, dans le cas de Lewis (de Boston), duquel nous ne savons d’ailleurs que très peu de chose, il est dit explicitement que le blessé succomba à des lésions concomitantes graves, plutôt qu’aux suites de l’ablation du membre supérieur et de l’omoplate. Des complications analogues amenèrent également la terminaison fatale dans le troisième cas de Parise. Le blessé en question succomba le huitième jour à une pneumonie traumatique ; il avait plusieurs côtes fracturées dont deux avaient pénétré dans le poumon ; il présentait en outre une fracture de la colonne vertébrale dans la région cervicale, à la vérité sans lésion apparente de la moelle.

Des deux autres sujets qui succombèrent à la suite de l’amputation traumatique, celui de Vincent Jackson mourut d ' exhaustion, d’épuisement, le lendemain de l’opération : comme il est dit qu’au moment où celle-ci fut pratiquée il n’était pas très anémié, qu’il avait toute sa sensibilité et sa connaissance, il est probable qu’il faut rapporter sa mort au shock opératoire.

Le deuxième opéré de Parise succomba, le douzième jour après l’opération, à l’infection purulente attribuée par l’auteur à la suppuration profuse et à des décollements fort étendus qui s’étaient produits vers la région dorsale. Mais il faut observer qu’il existait en même temps une phlébite suppurative de la veine sous-clavière s’étendant jusqu’à la veine cave supérieure, et que l’on retrouva en

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outre à l’autopsie une fracture des apophyses épineuses et des lames de deux vertèbres cervicales.

Si nous voulions ne pas tenir compte des deux premiers faits dans lesquels, outre la mutilation subie par le blessé, il existait des lésions traumatiques capables d’amener la mort, il ne nous resterait plus à envisager, au point de vue de la mortalité produite par l’opération, que onze observations, dont deux suivies de mort, ce qui nous donnerait une proportion d’un peu moins d’un cinquième pour les cas malheureux, rapport à peu près le même que celui que nous ont fourni les succès et les insuccès opératoires dans les amputations pathologiques. C’est donc ce chiffre que l’on peut considérer comme représentant exactement la mortalité soit pour les cas pathologiques, soit pour les cas traumatiques, en dehors, bien entendu, des complications indépendantes de la blessure qui a nécessité l’intervention.

L’examen que nous venons de faire des causes qui ont amené la terminaison fatale à la suite de l’amputation interscapulo-tboracique nous permet dès à présent d’affirmer que le pronostic de cette opération est en réalité plus favorable que le résultat des cas publiés jusqu’à présent ne l’indique et que la proportion de ses succès ne peut que s’accroître par la suite. C’est ce qui va ressortir plus nettement encore de l’étude détaillée des accidents et des complications qui se produisent au cours de cette opération ou qui en ont été la conséquence, et dont quelquesuns, grâce aux moyens dont nous "disposons, peuvent désormais être prévus, évités ou combattus avec la certitude du succès.

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ACCIDENTS OBSERVÉS AU COURS DE l’aMPUTATION INTERSCAPULO- THORACIQUE OU A LA SUITE DE CETTE OPÉRATION.

A. Accidents immédiats. — De ces accidents, Y hémorragie semblerait devoir être le plus redoutable et le plus fréquent. Non seulement, en effet, Ton est forcé d’intéresser le tronc artériel principal, artère axillaire ou sousclavière, suivant le niveau de la section, presque toutes les branches de l’artère axillaire et un certain nombre de celles de la sous-clavière (scapulaire supérieure et scapulaire postérieure); mais à ces causes d’hémorragie artérielle, il faut ajouter les risques qui résultent de la présence des gros troncs veineux correspondants, et surtout du développement parfois énorme de tout l’élément vasculaire de la région, artères et veines, dont les troncs et les rameaux ont subi une augmentation de volume en rapport avec l’accroissement de la tumeur.

Cependant nous ne trouvons indiquée, dans presque toutes les observations détaillées, qu’une perte de sang assez faible, quelquefois insignifiante. Il n’est pas nn seul des cas soit d’amputation traumatique, soit d’amputation de l’omoplate consécutive à la désarticulation de l’épaule, où l’écoulement sanguin ait été assez important pour constituer une complication véritable, et parmi les amputations totales d’emblée pour tumeurs, il n’y en a que trois où cet accident ait été relevé.

Dans l’observation de Kenneth M’Leod, malgré la ligature de l’artère axillaire, qui fut probablement faite trop