HÉMORRAGIE
bas, il y eut une abondante hémorragie par la veine axillaire et par les vaisseaux acromio-thoracicpies ; pour l’arrêter, ce chirurgien dut pratiquer une sorte de ligature médiate en comprenant ces vaisseaux dans une anse de fil passée au travers de la peau. La perte de sang qu’avait éprouvée le petit opéré, âgé de deux ans seulement, ne fut pas étrangère à la rapidité avec laquelle la mort survint quelques instants après l’opération. Dans le cas de Macnamara, la mort fut également la conséquence de l’hémorragie : le chirurgien, embarrassé par la présence de veines dilatées qui traversaient le champ opératoire, ne put lier préalablement l’artère sous-clavière comme il avait résolu de le faire ; malgré le soin des aides, une effroyable hémorragie se produisit au moment où l’on achevait de détacher le membre du tronc, et la malade succomba le lendemain épuisée par la perte de sang qu’elle avait subie.
Le troisième exemple d’hémorragie survenue au cours de l’amputation est donné par l’observation de M. Ollier; ce chirurgien avait sectionné l’artère et la veine sousclavières, entre deux ligatures, après avoir fait la résection préalable delà partie moyenne de la clavicule; il cherchait la cervicale transverse et la scapulaire postérieure pour anémier la partie postérieure de l’épaule, comme la ligature du tronc de la sous-clavière l’avait fait pour la partie antérieure, quand la ligature du bout périphérique de la sous-clavière se détacha et donna un jet abondant. Il fallut comprimer les artères qu’on n’avait plus le temps de découvrir et achever â la hâte l’opération ; de larges anastomoses s’étaient établies dans la fosse sous-épineuse et à l’angle inférieur de l’omoplate entre les terminaisons de la scapulaire postérieure et les artères des régions voisines ;
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aussi fallut-il faire de nombreuses ligatures après avoir appliqué des pinces hémostatiques. La perte de sang qu’avait déterminée cette hémorragie ne parut pas retentir d’une manière durable sur l’état général du patient.
Dans le cas qui nous est propre, un écoulement sanguin abondant fut fourni par les anastomoses veineuses considérables qui entouraient la tumeur au moment où l’on détacha les parties molles qui la recouvraient en avant ; l’artère et la veine sous-clavières avaient été liées au préalable; l’application de quelques pinces eut facilement raison de cette hémorragie.
Dans tous les autres cas où la description de l’opération est accompagnée de quelques détails, la quantité de sang perdue par les opérés paraît avoir été faible ; elle est en général évaluée à quelques centaines de grammes à peine (6 onces, Fergusson ; 3 onces, Lund, malgré la blessure involontaire de l’artère scapulaire supérieure) ; l’opéré de M. Yerneuil ne perdit pas 200 grammes de sang ; il en fut de même pour le mien, malgré le développement énorme que présentaient les veines superficielles qui rampaient à la surface de la tumeur.
L’absence d’hémorragie s’explique du reste fort aisément par la crainte même que les opérateurs ont eue de cette complication et par les soins qu’ils ont mis à la prévenir. Ceux-ci ont consisté d’abord dans la précaution de ne pratiquer la section des vaisseaux, artères et veines de quelque importance, qu’entre deux ligatures, jusqu’au moment où l’usage des pinces hémostatiques permit d’assurer d’une manière plus rapide et plus sûre encore l'hémostase provisoire au cours de l’opération; mais surtout on a senti la nécessité d’interrompre la circulation arté-
rielle du membre par la ligature préalable de l’artère ; c’est pour n’avoir pu trouver ce vaisseau que Macnamara perdit son opérée, et il est probable que si M’Leod, au lieu de s’adresser à l’artère axillaire, eût placé le fil sur l’artère sous-clavière, il n’eût pas été troublé par l’hémorragie fournie par les vaisseaux acromio-thoraciques, dont il eut tant de peine à se rendre maître.
Malgré ces deux faits malheureux, l’on peut conclure de ce qui précède, qu’à part certaines circonstances exceptionnelles qui s’opposent à l’emploi des moyens que nous venons de citer, l’impossibilité par exemple où l’on peut se trouver de lier préalablement l’artère sous-clavière, la perte de sang n’est point un danger trop à craindre au cours de l’amputation totale du membre supérieur. Il ne faut pas moins faire observer que, grâce au moyen que nous venons d’indiquer, il sera toujours plus facile au chirurgien de prévenir l’hémorragie que de la combattre si elle venait à se produire.
Un accident redoutable, bien qu’on ait rarement l’occasion de l’observer, s’est présenté dans les amputations totales du membre supérieur avec une fréquence inusitée : c’est Ventrée cle l’air dans les veines, dont nous avons pu relever quatre observations incontestables; l’une d’elles concerne un fait d’amputation totale d’emblée (Desprès), deux appartiennent à des amputations pathologiques consécutives (Mussey, d’Ambrosio), la dernière est relative à une amputation traumatique (Jessop). Des malades qui présentèrent cette grave complication, trois survécurent, un seul mourut, celui de d’Ambrosio; encore ne succomba-t-il pas aux conséquences immédiates de l’accident en question.
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L’éventualité de l’entrée de l’air dans les veines au cours de la désarticulation interscapulo-thoracique pouvait d’ailleurs être prévue : la section des parties molles intéresse en général le tronc de la veine sous-clavière ou celui de la veine axillaire très haut, sur les confins de la zone dangereuse, et doit permettre l’accès de l’air dans la cavité béante de ces vaisseaux avec d’autant plus de facilité que, dans certains cas, ces veines ont acquis, par le fait du développement pathologique des parties, un volume beaucoup supérieur à leur calibre ordinaire ; d’ailleurs la situation même du membre que l’on détache du tronc tend à produire la béance de ces conduits, dans lesquels, grâce à leur situation et â la disposition des plans fibreux qui les entourent, se fait sentir l’aspiration thoracique.
Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici la description de cet accident, telle qu’elle a été tracée par les chirurgiens mêmes qui l’ont observé :
« Au moment où Mussey voulutlier l’artère sous-clavière, un léger gargouillement se fit entendre, et les docteurs Olivier et Hoit, qui assistaient à l’opération, virent une bulle d’air pénétrer dans la veine sous-clavière. On met aussitôt un doigt sur le vaisseau, mais le malade est dans un état alarmant : il suffoque, le pouls est imperceptible et le cœur bat à peine, la face est baignée de sueur froide, les yeux sont convulsés et fixes, la connaissance est perdue. Peu à peu néanmoins ces symptômes alarmants se dissipèrent et le patient revint à la vie ( walked up , as from death). »
Dans le cas de d’Ambrosio, l’amputation était déjà terminée :
« Il me restait, dit cet auteur, à enlever un gros lobe de la tumeur, celui qui se prolongeait sous les muscles pectoraux
et sous la clavicule; je le saisis avec les doigts et, par des coupes prudentes , je procédais à sa séparation, quand je perçus un bruit de glou-glou assez fort pour être entendu à distance, et qui m’annonçait l’entrée de l’air dans la veine axillaire. J’exerçai de suite une pression avec la main sur le fond de la plaie, à la place d’où était venu le bruit et où l’on voyait un peu d’écume, et je crus perdre la malade, qui en ce moment devint froide et pâle comme une morte. Quand je retirai ma main, le même bruit se répéta plus fort : l’opérée semblait devenue un cadavre. Je repris la compression digitale au même endroit; la malade fut placée dans l’inversion pour favoriser l’afflux du sang au cerveau ; on l'enveloppa de draps brûlants, on excita sa muqueuse nasale avec de l'ammoniaque, et une ligature en masse ayant été rapidement passée au-dessus de ce qui restait de la tumeur, l’opération fut achevée à la hâte. »
Jusqu’à 9 heures du soir la malade resta entre la vie et la mort : hypothermie, algidité, respiration anxieuse, pouls presque insensible, pâleur extrême de la face; tous ces symptômes firent place alors à une agitation violente qui fut le prélude d’une réaction fébrile intense. L’opérée ayant succombé à l’infection purulente le treizième jour, on découvrit à l’autopsie une phlébite suppurée; les artères pulmonaires renfermaient d’innombrables grappes de micrococcus.
Dans le cas de Jessop (amputation traumatique), après avoir désarticulé l’épaule, le chirurgien venait de se convaincre de la nécessité d’enlever l’omoplate. « Le corps de l’os étant saisi de la main gauche, on s’occupait de sectionner les insertions musculaires du bord spinal, lorsque deux sifflements bien distincts furent entendus. Ils étaient
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causés par l’entrée de l’air dans la veine sous-clavière; on exerça aussitôt une compression avec le doigt sur le vaisseau ouvert, mais déjà l’opéré était livide et sans pouls. On suspendit aussitôt l’administration du chloroforme et, sans perdre un instant, pendant que les aides établissaient la respiration artificielle, attiraient en avant la langue, jetaient de l’eau froide sur la figure, l’opération fut achevée. »
Chez l’opéré de M. Desprès les phénomènes furent à peu près les mêmes :
« La veine axillaire, enfouie au milieu d’une masse de ganglions dégénérés, est coupée avant d’avoir pu être liée; il se produit un léger sifflement indiquant l’entrée de l’air dans les veines, en même temps que le malade devient pâle, puis cyanosé, se couvre de sueur froide, est pris de syncope ; mais cet état fâcheux ne tarde pas à disparaître et, après qu’on eut placé le malade la tête en bas, on vit la respiration reparaître. L’opération est alors terminée à la hâte; d’ailleurs, dès le premier sifflement faisant supposer l’entrée de l’air dans les veines, l’opérateur avait rapidement posé le doigt au fond de la plaie pour s’opposer à l’entrée d’une quantité trop considérable de gaz, et avait fait placer une forte ligature entourant non seulement la veine, mais aussi la masse ganglionnaire qui la masquait. »
De ce que la mort n’a pas été la conséquence immédiate de l’entrée de l’air dans la veine sous-clavière, il ne faudrait pas conclure que cet accident ait une gravité moindre que celle que l’on s’accorde à lui attribuer. Les phénomènes qui ont aussitôt suivi le sifflement ou le gargouillement caractéristique, l’état de mort apparente ou tout au moins imminente qui lui a succédé et qui a pu se prolonger pendant plusieurs heures, confirment ce que nous ont ap-
pris les descriptions classiques, et justifient les alarmes très vives qu’ont ressenties les chirurgiens qui se sont trouvés aux prises avec cette complication soudaine.
L’ensemble des symptômes est le même dans les quatre observations que nous avons reproduites : bruit de sifflement ou de glou-glou , unique ou répété, auquel succède aussitôt un état syncopal avec suspension momentanée de l’action cardiaque et de la respiration. Dans un cas, ainsi qu’on vient de le voir, les assistants de Mussey ont pu voir une bulle d’air s’engager dans la veine sous-clavière : chez l’opérée de d’Ambrosio il existait une sorte d’écume sanglante au fond de la plaie ; le bruit même qui révélait l’aspiration de l’air avait été unique dans les cas de Mussey et de Desprès ; il fut entendu à deux reprises par Jessop et d’Ambrosio : ce fut au moment où ce dernier enlevait le doigt avec lequel il comprimait la plaie pour éviter le retour de l’accident qui venait de se produire, qu’un nouveau bruit, semblable au premier, indiqua qu’une nouvelle dose d’air venait de s’introduire dans la veine.
L’état alarmant de l’opéré parut se dissiper presque aussitôt dans le cas de M. Desprès, grâce à la précaution qui fut prise de placer le malade la tête en bas : il fallut plus de temps pour que les accidents disparussent chez les opérés de Jessop et de Mussey ; pour ce dernier surtout les craintes durent être bien vives et elles se sont traduites par l’énergique expression dont s’est servi le chirurgien pour décrire la résurrection de son malade. Enfin l’opérée de d’Ambrosio resta toute la journée dans un état voisin de la mort. Elle se releva pour succomber quelques jours plus tard à l’infection purulente, et l’on peut se demander si la pénétration de l’air dans la veine axillaire ne fut pas la cause première de
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la phlébite septique qui se développa et qui devint l’origine des foyers métastatiques multiples qui furent retrouvés à l’autopsie.
L’ouverture qui avait favorisé l’entrée de l’air dans les veines siégeait sur la veine sous-clavière dans trois de ces faits : dans celui de d’Ambrosio elle intéressait la veine axillaire. La blessure avait été produite au moment où Mussey cherchait à lier l’artère sous-clavière ; dans le cas de M. Desprès, la veine sous-clavière, qui n’avait pu être trouvée, comprise comme elle l’était dans une masse ganglionnaire, fut coupée à l’improviste. Jessop attirait à lui l’omoplate pour achever de la séparer du tronc en coupant ses attaches « à la base » (probablement les insertions musculaires du bord spinal) quand l’accident se produisit. Enfin, chez la malade de d’Ambrosio, la complication survint au moment où ce chirurgien, après avoir presque achevé l’opération, cherchait à enlever un prolongement de la tumeur qui s’avançait sous les muscles pectoraux. On remarquera que dans ces quatre cas bien différents en apparence, en même temps que la lésion du vaisseau sanguin était produite, une traction a dû être exercée sur ses parois et maintenir ainsi béante l’ouverture qui y avait été pratiquée.
Quand un pareil accident se produit, le premier mouvement du chirurgien doit être de comprimer avec le doigt le point où l’on suppose que le vaisseau a été blessé, pour éviter tout d’abord l’accès, dans sa cavité, d’une nouvelle quantité d’air : telle fut aussi la manœuvre à laquelle les chirurgiens à qui sont dus ces exemples ont eu recours à la hâte; ce qui survint chez l’opérée de d’Ambrosio nous montre de plus que cette compression doit être soutenue jusqu’au moment où la continuité de la veine peut être interrompue par une
ligature rapidement faite au-dessus de sa blessure. 11 ne nous paraît pas moins nécessaire de relâcher les tractions que l’on exerçait soit sur le membre, soit sur les parties de la tumeur qui restent à énucléer, tractions dont l’effet pourrait annuler celui de la compression, et d’achever l’opération au plus vite, comme cela a été fait dans les quatre cas précités.
Quant aux moyens que l’on a de parer aux accidents euxmêmes qui se sont déclarés, ce sont, outre l’action des stimulants dont l’efficacité doit être bien restreinte en présence d’un danger si pressant, l’inversion de l’opéré que l’on place la tête en bas, et la respiration artificielle. On a vu que ces manœuvres n’avaient pas été sans influence sur la restauration des fonctions chez quelques-uns des sujets atteints de cette complication. La stimulation électrique du nerf pneumogastrique ou du diaphragme, l’enroulement élastique des membres avec la bande d’Esmarch, pourraient également être mis à profit, car il ne faut pas oublier qu’en pareil cas les causes de syncope et de collapsus sont complexes, et que l’action prolongée du chloroforme, l’anémie et la commotion nerveuse peuvent avoir préparé la catastrophe subite que l’entrée de l’air dans les veines menace de déterminer.
Mais ce qui ressort de la manière la plus évidente et la plus claire de la considération de ces faits, c’est la certitude qu’il n’est besoin d’appuyer sur aucune espèce d’autres preuves, que l’accident en question n’eût pu se produire si dans le premier temps de l’opération on eût, comme nous le recommanderons dans la suite, arrêté le cours du sang dans la \eine sous-clavière par une ligature portée sur ce vaisseau. Nous ne voulons pas anticiper sur ce que nous
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avons à dire de ce temps préalable de l’opération qui met aussi sûrement le malade à l’abri de l’entrée de l’air dans les veines que la ligature préalable de l’artère sous-clavière le protège contre l’hémorragie immédiate au cours de l’opération ; il doit suffire pour le moment d’en avoir établi l’absolue nécessité fondée sur la connaissance des accidents que seule elle peut prévenir.
Par un mécanisme et dans des conditions toutes différentes, X arrêt delà respiration et la syncope ont pu survenir au cours de l’opération ; mais c’est à peine s’il convient de relever ici cet incident qui se présenta chez la malade à laquelle Morisani fit subir l’effroyable mutilation que l’on sait. Il venait, après avoir désarticulé le membre supérieur et l’omoplate, pour un cancer du sein adhérent à la paroi thoracique et ayant envahi l’aisselle, de réséquer plusieurs centimètres des deuxième, troisième et quatrième côtes, ouvrant ainsi largement la cavité thoracique, quand il s’aperçut que la malade pâlissait, que le pouls devenait insensible; les soins qui furent aussitôt prodigués à l’opérée lui firent reprendre ses sens, mais elle resta si faible qu’on dut renoncer à la transporter dans son lit et qu’elle fut enlevée quatre heures après par une nouvelle syncope sur la table même où elle avait été opérée. Personne ne songera assurément à rendre l’amputation inter scapulo-thoracique responsable ni de la terminaison fatale ni de la syncope qui en fut le précurseur.
La dernière des complications immédiates qui nous reste à envisager se trouve notée dans un assez grand nombre d’observations : c’est 1 eshoc/c opératoire . Quelles que soient les critiques d’ailleurs très fondées que l’on ait dans ces
