I. — AMPUTATIONS PATHOLOGIQUES

La distinction que nous avons établie entre les amputations totales d’emblée et les amputations pathologiques consécutives se trouve ici toute tracée. Ces dernières, où l’extirpation de l’omoplate n’a été pratiquée qu’un temps plus ou moins long après la désarticulation du bras, sont, comme nous l’avons fait observer, de véritables réamputations qui reconnaissent toujours pour cause une récidive de l’affection qui avait nécessité la première opération. Leurs indications sont donc restreintes et il nous sera facile de les établir quand nous aurons envisagé les conditions où le sacrifice entier du membre s’impose au chirurgien.

A. — Indications et contre-indications des amputations totales d’emblée.

Les causes pathologiques qui motivent d’une façon générale les amputations deviennent de moins en moins nombreuses à mesure que de l’extrémité du membre l’intervention chirurgicale se trouve reportée plus près de sa racine Certaines altérations osseuses graves, notamment l’ostéo-

INDICATIONS

myélite, les tumeurs blanches de l’articulation qui unit le membre au tronc, l’ablation de tumeurs malignes en connexion avec le squelette, enfin dans quelques cas exceptionnels la cure d’anévrysmes inaccessibles à tout autre moyen de traitement, en fournissent presque les seules indications.

De ces indications mêmes, quelques-unes seulement sont applicables à l’amputation interscapulo-thoracique ; le mode d’union du membre supérieur avec le tronc, l’absence de grande articulation située à ce niveau, suppriment l’une des causes qui, au membre inférieur pris comme terme de comparaison, nécessitent le plus souvent la désarticulation coxo-fémorale. Aussi ne sera-t-on pas surpris, en interrogeant à ce point de vue les observations, que sur vingt-deux cas d’amputation interscapulo-thoracique totale d’emblée, vingt fois l’opération ait été pratiquée pour l’ablation de tumeurs siégeant à la racine du membre, une fois seulement pour une ostéomyélite, une fois enfin pour favoriser l’extirpation d’un cancer du sein. Si, dans l’appréciation des indications et des contre-indications, nous ne devons pas nous limiter à l’examen des cas qui se sont présentés jusqu’à présent , s’il faut aussi tenir compte de ceux qui pourraient se produire et réclamer l’intervention chirurgicale dans des conditions toutes différentes de celles où elle s’exerce d’ordinaire, ce sont néanmoins les faits observés qui réclament la plus grande part de notre attention, et à ce titre les indications et les contre-indications fournies par les tumeurs à l’ablation du membre supérieur doivent nous arrêter tout d’abord.

Ces vingt cas de tumeurs sont ainsi répartis : dans neuf d’entre eux il s’agissait de néoplasmes primitivement

TUMEURS DE 1/OMOPLATE

développés dans l’omoplate. Dans six autres, le siège initial de la tumeur avait été l’extrémité supérieure de l’humérus. Enfin dans cinq cas, bien que cela puisse paraître étrange, le lieu du développement primitif de la tumeur n’est pas précisé. Laissant de côté ces derniers faits (cas de Dixi Crosby, Twitchell, Mc Clellan, Mussey (1845), et Barwell- Hancock), nous envisagerons successivement ceux où l’opération a été motivée par une tumeur de l’omoplate et par une tumeur de l’humérus.

DES INDICATIONS FOURNIES A L’AMPUTATION INTERSCAPULO-THORACIQUE PAR LES TUMEURS DE L’OMOPLATE.

L’intervention active de la chirurgie dans le traitement des tumeurs de l’omoplate est de date récente; en 1865 encore, Michon, dans son rapport sur une observation d’amputation de cet os communiquée à l’Académie de médecine par Michaux, de Louvain, trouvait des accents indignés pour condamner les opérations de cette nature : « J’aurais voulu, disait-il, que M. Michaux jugeât plus sévèrement ces mutilations que la chirurgie française proscrit absolument (1). »

La hardiesse des chirurgiens s’est depuis lors accrue en raison de l’expérience acquise par de nombreux cas d’extirpation heureuse, et de la sécurité que leur ont donnée les perfectionnements de nos moyens hémostatiques et les progrès réalisés dans la pratique des pansements. En

(1) Bulletins de V Académie de médecine, L XXX, 1864-1865, p. 1082; séance du 8 août 1865.

INDICATIONS

même temps se sont multipliés les modes et les procédés opératoires, et les résections partielles, l’amputation, la résection totale ou extirpation de l’omoplate, ont pris place parmi les opérations réglées, sinon dans tous les traités de médecine opératoire, du moins dans quelques ouvrages français et étrangers qui traitent de la matière et dans des monographies spéciales. En présence d’une tumeur de l’omoplate qui, par son volume, entrave les fonctions du membre supérieur et qui menace l’existence du malade par son accroissement , après avoir fait la part des circonstances qui constituent des contre-indications communes à toutes les grandes opérations d’exérèse, l’on ne se demande plus s’il faut opérer, mais comment il faut opérer.

Nous n’avons pas à nous occuper ici des tumeurs dont le faible développement, la croissance très lente ou nulle, joints à d’autres caractères, indiquent la nature bénigne ; à plus forte raison de celles qui peuvent céder à un traitement général comme les gommes et les exostoses syphilitiques. La question de l’amputation totale du membre supérieur ne se pose que pour des tumeurs ayant acquis un développement déjà notable, manifestement malignes, pour des sarcomes de différentes espèces anatomiques, pour quelques rares carcinomes peut-être, et pour des tumeurs cartilagineuses qui, là comme ailleurs, peuvent, à un moment indéterminé de leur évolution, revêtir quelques-uns des attributs d’une malignité relative, chondromes dont le volume et le poids finissent d’ailleurs par être plus qu’une cause de gêne et de souffrance, et constituer un danger pour la vie elle-même.

En présence de tumeurs semblables, les opérations partielles, les résections d’une partie de l’omoplate, de son

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angle inférieur, de la fosse sous-épineuse, de l’épine, ne suffiraient même pas à permettre l’exécution matérielle de l’ablation en apparence complète de la tumeur ; l’on verra d’ailleurs qu’au point de vue des dangers qu’elles présentent, elles ne le cèdent en rien aux résections plus étendues dont elles sont loin d’avoir l’efficacité. L’amputation de l’omoplate, sa résection totale restent donc seules en balance avec l’ablation de la totalité du membre ; la comparaison des résultats que donnent ces opérations, l’appréciation des conditions inhérentes au cas déterminé pour lequel l’intervention est requise, guident la détermination du chirurgien et déterminent le choix qu’il doit faire de l’une d’elles.

L 'amputation de l’omoplate , c’est-à-dire la résection de la totalité du corps de cet os en ne ménageant que l’angle externe, la cavité glénoïde, l’apophyse coracoïde et parfois l’acromion, — la résection de cet os, c’est-à-dire son extirpation complète, présentent sur l’amputation interscapulothoracique l’immense avantage de laisser à l’opéré un membre supérieur capable de lui rendre encore de bons services. Pour ce qui est de la résection de l’omoplate, par exemple, en adoptant les chiffres qui résultent des faits soigneusement recueillis par M. Poinsot (1), nous trouvons le résultat suivant : parmi les quarante-cinq opérations de cette nature qui se trouvent mentionnées par cet auteur, vingt-neuf observations seulement fournissent des données précises sur l’état du membre conservé; neuf fois le résultat est donné comme très bon, l’opéré pouvant exécuter avec facilité tous les mouvements et même certains travaux de force ; onze

(1) G. Poinsot, De V extirpation totale de l’omoplate avec conservation du membre supérieur ( Revue de chirurgie , 1885, n° 3, p. 201).

INDICATIONS

fois le résultat est noté comme bon ; dix fois le membre, bien qu’ayant perdu une partie de ses mouvements, rendait de réels services au malade ; deux fois seulement il y avait impuissance fonctionnelle du bras.

L’amputation de l’omoplate nous offre à ce point de vue des résultats analogues. La statistique de Gies (1), qui renferme le relevé de trente-quatre faits d’amputation de l’omoplate, donne des indications sur les fonctions du membre conservé pour dix-huit des cas qui se sont terminés par la guérison. Ces fonctions s’exécutaient d’une manière parfaite ou tout au moins très satisfaisante dans quinze de ces cas : dans deux autres le résultat était médiocre; dans le dernier cas le membre n’était capable de rendre aucune espèce de services.

M. de Langenhagen (2), s’appuyant sur des considérations

(1) T. Gies, Beitràge zu den Opéra, tionen an der Scapula ( Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, XII Bd, 1880, p. 551).

(2) De Langenhagen, loc. cit., p. 65.

Nous avons appelé l’attention sur les erreurs et les nombreuses lacunes que présentent les statistiques concernant les opérations pratiquées sur l’omoplate. Seule, celle de M. Poinsot nous paraît irréprochable et contient en outre des indications bibliographiques exactes et complètes. Dans toutes les autres, le nom des opérateurs et la mention des cas portés sur les tableaux ne se trouvent accompagnés d’aucune indication permettant de retrouver la source et le lieu de publication de l’observation. Le contrôle de ces statistiques, dont plusieurs renferment de nombreuses erreurs, est par conséquent fort difficile.

Les statistiques étrangères, celle même de Gies, la dernière en date et la plus étendue, présentent de nombreuses confusions qui altèrent la valeur de leurs résultats. Celle d’Adelmann ne se compose que de chiffres bruts; les noms des opérateurs, la cause de chaque opération ne sont même pas indiqués.

Des statistiques publiées en France par MM. Chauvel, de Langenhagen et Demandre, les deux premières, plus récentes, sont aussi plus complètes; mais, comme tous les travaux analogues, elles renferment quelques erreurs d’interprétation et "de nombreuses lacunes ; si, du reste, les sources auxquelles leurs auteurs ont puisé d’une façon générale leurs documents sont

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anatomiques dont l’application est peut-être un peu théorique, estime que la conservation des insertions des muscles du bras qui se fixent au pourtour de la cavité glénoïde ainsi qu’à l’apophyse coracoïde doit rendre le retour des fonctions plus rapide et plus complet à la suite de l’amputation de l’omoplate qu’à la suite de la résection, et en conséquence il donne la préférence à la première de ces opérations. Cette opinion ne nous semble pas justifiée par les chiffres que nous venons de citer. Nous allons voir d’ailleurs qu’à d’autres égards cette supériorité un peu problématique de l’amputation est compensée par de grands désavantages.

L’amputation de l’omoplate pratiquée pour tumeurs, en adoptant les chiffres fournis par M. de Langenhagen, nous donne une totalité de vingt-cinq faits, six de ceux qui sont relatés dans le tableau où cet auteur a réuni trente et un cas de cette opération devant être distraits comme appartenant à d’autres opérations (faits de Mazzoni, Pollock, Peters et Nélaton), ou à l’amputation pratiquée pour d’autres causes (deux cas de Bœckel). Ces vingt-cinq faits renferment neuf cas où la mort a été la conséquence plus ou moins rapprochée de l’opération (van Walther, Castara, Boyer, von Langenbeck, Hertz, Bichet, deux cas de Pétrequin, Weinker). Des seize cas qui restent, sept ont été suivis de récidive ou de généralisation dans un temps en général assez court (Liston, Haymann, Wützer, Bardeleben, Fer-

mentionnées avec soin, les indications bibliographiques relatives à chaque cas particulier font défaut.

Cet inconvénient se retrouve même dans les tableaux publiés par Stephen Rogers et qui ont servi de point de départ à la plupart des autres statistiques, notamment à celle que renferme le New-York medical Journal à la suite de la relation du cas de Sydney Jones.

Berger.

INDICATIONS

gusson, Schneider, Gross); pourtant dans le cas de Wützer la survie a été de quatre ans; elle a été de un an dans celui de Bardeleben. Pour les neuf cas où la guérison a été constatée, le résultat n’a été suivi que pendant un an après l’opération (Luke), six mois (Janson), neuf semaines (von Langenbeck), vingt-huit jours (South), douze jour s (Walcott). Dans les cas de Skey, Walther, Fergusson (premier cas) et d’Omboni, nous n’avons pu savoir combien de temps s’était maintenue la guérison. Ainsi, comme résultat sommaire de l’amputation de l’omoplate pratiquée pour tumeurs, nous trouvons, pour vingt-cinq cas, neuf morts opératoires, sept récidives avérées, et neuf cas de survie, parmi lesquels deux tout au plus peuvent être donnés avec certitude pour des guérisons un peu durables.

La résection totale de l’omoplate pratiquée pour l’ablation de tumeurs de cet os nous donne, d’après les relevés de M. Poinsot, les résultats que voici : Sur les vingt-six faits que renferme son tableau, la mort rapide survint trois fois: soit une mortalité opératoire de 11,5 p. 100; de plus, huit faits n’ont pu être suivis au delà des premiers mois. En retranchant ces onze faits, on se trouve en présence de quinze observations donnant onze morts par récidive et quatre guérisons persistantes (Syme, Bircl, Michel, Schuppert) : dans les deux derniers faits la guérison a été vérifiée six ans et dix-huit mois après l’opération. La proportion des guérisons durables, dit M. Poinsot, est donc supérieure à 25 p. 100.

En comparant ces deux séries, on est frappé du nombre extrêmement élevé de récidives qu’elles présentent et de la faible proportion des guérisons observées au bout d’un temps un peu considérable. Si l’extirpation totale de

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l’omoplate paraît jouir d’une innocuité relative et exposer à moins de chances fatales, par le fait même de l’opération, que l’amputation du scapulum pratiquée en conservant son angle externe, au point de vue de la préservation contre les récidives elle ne semble pas justifier la préférence que l’on serait tenté d’accorder à l’opération la plus radicale sur une opération partielle; il semble toutefois que les guérisons définitives aient été un peu plus fréquentes à sa suite qu’ après l’amputation de l’omoplate.

Peut-on, dans les tumeurs malignes des os, se contenter d’enlever la partie de l’os qui est le siège du mal? Ne doit-on pas extirper l’os entier? A cette question, Stephen Rogers rappelle que sir James Paget a répondu par le conseil suivant : « Pratiquez l’extirpation totale de l’os atteint par le cancer si cette opération n’est pas plus grave que l’ablation partielle; dans le cas contraire, n’enlevez que la portion d’os malade. » Comme dans le cas particulier qui nous occupe le danger que fait courir à l’existence du malade la résection, loin d’être plus considérable, est moindre que celui auquel expose l’amputation de l’omoplate ; comme d’autre part le résultat fonctionnel des deux opérations est à peu près équivalent et que la première paraît, malgré le grand nombre des récidives constatées, assurer une proportion un peu plus forte de guérisons durables, il ne saurait y avoir de doute sur l’opportunité qu’il y a de se ranger au précepte de l’éminent chirurgien anglais, et de donner la préférence au sacrifice de Vos enlevé en entier , sur son ablation partielle avec conservation de so?i extrémité externe. Cette conclusion avait d’ailleurs été nettement formulée par Stephen Rogers dans le remarquable travail qui a servi de point de départ

INDICATIONS

à tout ce qui a été écrit depuis lors sur la résection de l’omoplate; les statistiques de Gies en ont vérifié l’exactitude, et comme les considérations où nous venons d’entrer à propos de cette opération s’appliquent à plus forte raison aux autres variétés de résection partielle, tant au point de vue des dangers de l’opération que de son efficacité, nous pouvons dire qu’en présence d’une tumeur de l’omoplate nécessitant une intervention chirurgicale active , le choix n’est plus à faire qu entre la résection de V omoplate et V amputation interscapulo-thoracique, et que toute la question réside dans l’ablation simultanée du membre supérieur ou dans sa conservation.

Il est néanmoins possible qu’une tumeur implantée sur l’omoplate et affectant avec le membre supérieur des rapports tels que son extirpation doive fatalement entraîner la perte de celui-ci, puisse être enlevée par une opération un peu moins étendue que l’amputation pratiquée dans la contiguïté du tronc. Tel serait le cas d’une tumeur manifestement bénigne, d’un enchondrome, par exemple, dont les attaches à l’omoplate seraient bien circonscrites et assez peu étendues pour qu’il suffît d’enlever avec le bras une partie plus ou moins considérable de l’extrémité externe de cet os comprenant le point d’implantation de la tumeur. C’est ce que fit Dolbeau dans un cas analogue dont voici la relation :

Énorme tumeur cartilagineuse du col de l'omoplate et de l’apophyse caracoïde , par Dolbeau ( Gazette des hôpitaux , 1861, p. 522).

Un homme de 56 ans entre à l’hôpital Saint-Louis, pour une tumeur dont l’apparition remontait à vingt mois environ, mais avait été précédée de huit ans par des douleurs très

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vives. Lors de son admission, la tumeur avait environ 40 centimètres de diamètre dans tous les sens ; elle présentait des bosselures, les unes très dures, les autres fluctuantes, ne s’accompagnant d’aucune modification de la peau, sauf au niveau de l’aisselle où il existait une coloration rouge sombre; les veines superficielles étaient très développées. Cette tumeur était indépendante de la clavicule, de l’acromion et de l’épine de l’omoplate, que la palpation pouvait nettement délimiter : elle n’adhérait pas non plus à l’humérus, et l’articulation scapulo-humérale semblait intacte; la tumeur elle-même était mobile sur la paroi thoracique ; elle ne provenait donc pas des côtes. On se rattacha à l’idée d’un enchondrome ayant probablement débuté par le col de l’omoplate.

Le 21 septembre 1861, Dolbeau, assisté de M. Yerneuil, fait une incision suivant le diamètre vertical de la tumeur, dissèque les téguments qui la recouvrent, arrive aux muscles pectoraux, qu’il sectionne, et passe une ligature en masse audessous du paquet vasculo-nerveux : celui-ci était refoulé, mais non envahi parle tissu pathologique. Dolbeau dissèque alors le côté externe delà tumeur, coupe le deltoïde, aminci et étalé àsa surface, désarticule l’humérus qui était situé en dehors d’elle, quoique l’articulation scapulo-humérale fût parfaitement saine, et constate que le col de l’omoplate et l’apophyse coracoïde sont en effet le point de départ du mal. On sectionne ces os avec la pince de Liston et on les enlève avec la tumeur, en laissant tout le corps de l’omoplate avec l’acromion et la clavicule intacts.

Les premiers jours se passèrent assez bien ; le cinquième jour l’affaiblissement devint manifeste, du muguet se montra à la bouche, le teint devint terreux, du délire apparut, et la mort survint le 28, sept jours après l’opération ; on attribua la terminaison fatale à l’épuisement nerveux ; l’autopsie ne put être pratiquée.

L’examen de la tumeur montra qu’il s’agissait en effet d’un enchondrome mixte, mélangé de tissu fibreux et de graisse,

INDICATIONS

et renfermant un vaste kyste à contenu granuleux d’apparence hématique.

Ce que nous savons de la gravité plus grande des résections partielles et de l’amputation de l’omoplate comparées à la résection totale de cet os peut faire penser que l’ablation du membre supérieur, avec résection d’une partie de l’omoplate seulement, doit exposer aux mêmes dangers que l’extirpation du membre, comprenant l'omoplate entière. L’observation de Dolbeau est bien faite pour justifier cette idée. D’ailleurs, alors même que l’opération ne présenterait pas par elle-même une gravité plus grande, la conservation d’une partie de l’omoplate, qui n’améliorerait en rien le résultat physique et fonctionnel, pourrait favoriser la récidive locale; on sait en effet que celle-ci s’observe assez souvent à la suite des résections partielles pratiquées pour des enchondromes. Nous ne voyons donc aucune raison pour conserver, dans le cas de tumeurs de l’omoplate, à côté de l’amputation totale du membre dans la contiguïté du tronc, une sorte d’amputation du membre supérieur pratiquée dans la continuité de l’omoplate et de la clavicule. Si cette opération doit jamais trouver son indication, celle-ci nous paraît bien difficile à déterminer à l’avance; nous aurons du reste l’occasion de revenir sur ce sujet lorsque nous traiterons des opérations que nécessitent certaines tumeurs de l’humérus étendues à l’omoplate. Pour le moment nous pouvons considérer comme démontré qu’en présence de l’envahissement du scapulum par une tumeur maligne ou tout au moins suspecte, l’alternative se trouve limitée entre la résection de l’omoplate et l’amputation totale du membre supérieur, et c’est sur les résultats comparés et sur les

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indications spéciales de ces deux modes d’intervention que nous devons porter notre examen.

Nous connaissons, d’après les relevés de M. Poinsot, les résultats que donne la résection de l’omoplate pratiquée pour tumeurs de cet os ; comparons-leur ceux que peut fournir l’amputation interscapulo-tlioracique :

Les neuf amputations totales d’emblée pratiquées pour cette cause nous donnent trois morts imputables à l’opération (deuxième cas de Fergusson, cas de Macnamara et de Mac-Gill), et cinq cas de survie, dans deux desquels la mort est survenue par récidive ou par généralisation (cas de Parise et de M. Desprès). Dans le cas de Maling, l’opération fut suivie à très courte échéance de l’apparition d’une tumeur du crâne que, ntalgré le défaut de renseignements complets, l’on ne peut guère attribuer qu’à une généralisation commençante. Quant aux trois derniers faits, la guérison a été constatée au bout d’un an et demi et elle se maintient encore dans celui d’Ollier; les renseignements obtenus sur l’état des opérés ne vont pas au delà du troisième mois dans le cas de Hamilton, et de la fin du traitement dans le premier cas de Fergusson.

La mortalité de 33 p. 100 qui résulterait de ces chiffres est certainement exagérée, et elle se réduirait beaucoup si nous faisions entrer en ligne de compte les cas, tous favorables, de Dixi Crosby, de Twitchell, de Mac Clellan, de Mussey et de Barwell, où le siège de la tumeur n’est pas précisé, mais dont quelques-uns se rapportent très probablement à des tumeurs de l’omoplate. On pourrait, en se rapportant aux chiffres que nous avons donnés en traitant des résultats généraux de l’opération, l’évaluer approximative-

INDICATIONS

ment à 20 p. 100 environ, à 25 p. 100 peut-être si l’on tient compte de la gravité d’un certain nombre des cas pour lesquels l’amputation a dû être pratiquée. De toute façon la mortalité de l’amputation interscapulo-thoracique est bien supéiùeure à celle que donne la résection de l’omoplate.

En revanche, si nous ne pouvons, en présence d’un nombre aussi restreint de faits observés pendant un temps suffisant, parler de résultats durables, nous constatons au moins à l’avantage de l’amputation totale du membre une proportion infiniment moindre de récidives. Le chiffre de ces récidives s’accroîtrait, il est vrai, si, aux faits que nous considérons, nous devions ajouter les cinq cas dans lesquels le siège de la tumeur ne nous est pas indiqué d’une façon précise : trois d’entre eux (Dixi Crosby, Twitchell, Mac Clellan) se sont terminés par récidive ou généralisation; il est vrai que, dans le cas de Crosby, la généralisation ne s’est. montrée que quatre ans après l’opération, dont, par conséquent, le malade a largement bénéficié, et que le cas de Mussey, qui rentre dans la même catégorie, est un des exemples les plus certains de guérison durable, puisqu’elle fut constatée au bout de neuf ans. Quoi qu’il en soit, il nous paraît manifeste que l’amputation interscapulo-thoracique est moins souvent suivie du retour de l’affection de mauvaise nature que l’on s’était efforcé d’extirper, que la résection de l’omoplate.

Mais ce qu’il importe surtout de noter, c’est le mode suivant lequel se fait ce retour dans l’un et dans l’autre cas. Si l’intervention chirurgicale ne peut atteindre les manifestations encore latentes de la généralisation commençante, et si, dès lors, l’exérèse la plus habilement conduite ne met

TUMEURS DE L’OMOPLATE

point le malade à l’abri de l’évolution ultérieure des métastases viscérales du néoplasme, l’on doit néanmoins compter comme un succès partiel et comme une preuve de l’efficacité relative de l’opération, la guérison locale persistante et l’absence de récidive de la tumeur sur place ; cette récidive est au contraire la plus déplorable preuve de l’impuissance et de l’inefficacité de l’intervention chirurgicale.

Or, recourant aux faits eux-mêmes sur lesquels se fonde la statistique de M. Poinsot, et scrutant à ce point de vue les observations toutes les fois que nous avons pu le faire, nous sommes arrivé, touchant la résection de l’omoplate, au triste résultat que voici : nous avons pu recueillir des documents suffisants sur sept seulement des onze faits signalés par M. Poinsot comme des cas de récidive (faits de von Langenbeck, Michaux, Pollock, Stephen-Rogers, Steele, Schneider, Bellamy). Dans ces sept cas la récidive s’est faite sur place dans la cicatrice, le plus souvent d’une manière diffuse et fort étendue, et elle a été accompagnée ou suivie à très brève échéance de généralisation du mal. Le temps qui s’est écoulé entre l’opération et la repullulation a varié entre six mois et vingt-huit jours.

Au contraire, parmi nos résultats d’amputations interscapulo-thoraciques pratiquées pour tumeurs de l’omoplate, nous ne trouvons qu’un fait certain de récidive locale, celui de M. Desprès, un cas de généralisation du mal sans récidive locale, dix-huit mois après l’opération (fait de Parise), enfin une observation (celle de Maling) dans laquelle la généralisation précoce de la tumeur, sans être absolument certaine, était au moins probable, mais où il n’y eut pas non plus de récidive locale : d’ou la conclusion que, malgré

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les beaux succès de cette opération conservatrice, la résection de l’omoplate prête bien plus que l’amputation totale du membre à la récidive , et surtout à la récidive locale de la tumeur.

Malgré l’ombre fâcheuse que cette constatation jette sur les résultats d’une des plus belles acquisitions de la chirurgie opératoire, il n’en reste pas moins établi qu’en raison de sa gravité moindre, mais surtout parce qu’elle permet de ménager un membre capable de rendre encore de bons services, la résection de l’omoplate est l’opération de choix qui doit être pratiquée dans la plupart des cas de tumeurs malignes ou suspectes développées sur cet os ; que les résections partielles ne peuvent être conservées que pour des tu meurs manifestement bénignes ou de très petit volume et bien nettement circonscrites; enfin que l’amputation interscapulo-thoracique, c’est-à-dire l’extirpation de l’omoplate malade pratiquée conjointement avec le sacrifice du membre supérieur, doit être réservée pour certains cas dans lesquels l’étendue du mal, le développement excessif de la tumeur, font naître des contre-indications positives à la résection.

La question des indications de l’amputation interscapulothoracique, réduite de la sorte aux contre-indications de la résection de l’omoplate, se laisse facilement résoudre par l’examen des observations :

1° La résection de l’omoplate avec conservation du membre est rendue impossible parce que la tumeur entoure les vaisseaux axillaires ou qu elle affecte avec eux des rapports intimes. — Ce fait s’est présenté trois fois dans les huit observations que nous rapportons. Dans le cas de Mc Gill, ce fut au cours même d’une tentative de résection de l’o-

TUMEURS DE L’OMOPLATE

moplate que l’artère axillaire fut blessée dans l’énucléation de la portion de la tumeur qui proéminait dans l’aisselle ; il fallut aussitôt se décider à sacrifier le membre supérieur tout entier.

Dans la première observation due à Fergusson, la tumeur, qui avait envahi le trapèze et plusieurs des muscles de l’épaule, immobilisait le bras; les vaisseaux et les branches terminales du plexus brachial étaient entourés par le tissu pathologique.

Cette complication peut être reconnue ou tout au moins présumée, grâce à la disposition de la tumeur qui remplit alors une notable partie de l’aisselle, parfois aussi par la constatation de l’affaiblissement du pouls radial; celle-ci, dans un troisième cas, permit à Macnamara d’annoncer que l’artère axillaire était incluse dans la masse morbide.

Cette disposition des vaisseaux, qui peut être la cause des plus graves complications au cours de l’amputation, et qui oppose au chirurgien des difficultés parfois insurmontables (le cas de Macnamara dont le malade mourut d’hémorragie en est la preuve), rend absolument inexécutable la résection de l’omoplate; elle suffit à justifier le sacrifice du membre toutes les fois qu’elle peut être non seulement reconnue avec certitude, mais même supposée. Une des conditions essentielles du succès définitif de l’exérèse des tumeurs malignes du squelette est leur ablation très large dans les tissus sains, et lorsque les masses néoplasiques s’approchent assez des vaisseaux pour se mettre en contact immédiat avec eux, la nécessité de serrer le tissu pathologique de très près exposerait à faire une opération incomplète. C’est probablement dans la nécessité

INDICATIONS

où Ton se trouve de ménager les organes qui traversent Faisselle, qu’il faut rechercher la cause principale des récidives locales, si fréquentes à la suite des résections de l’omoplate.

2° La tumeur englobe T articulation scapulo-humérale et s'étend jusqu’à la partie supérieure du bras. — Cette circonstance a été observée dans les deux observations de Fergusson, dans celles de Hamilton, de Parise et d’Ollier. Dans ce dernier fait, il est vrai, l’articulation, quoique entourée par le tissu pathologique, était libre encore.

En pareil cas il est certain que la résection de l’omoplate ne peut suffire ; il faut, ou bien y joindre la résection de l’extrémité supérieure de l’humérus, ou lui substituer l’amputation interscapulo-thoracique. La première de ces modifications opératoires a été employée un nombre de fois trop restreint pour qu’on puisse tirer quelque conclusion de ses résultats : nous ne trouvons relatés dans la statistique de Gies que trois faits de cet ordre dus à Syme, à Durham Bird et à Schuppert : Dans le premier et le troisième il s’agissait de chondromes, dans le second d’une récidive de carcinome. Le résultat de l’opération de Syme est inconnu : celui des deux autres cas fut heureux, et l’état des fonctions était même très bon chez l’opérée de Bird, sur laquelle une articulation nouvelle s’étant faite entre l’humérus et les deuxième et troisième côtes, la malade pouvait coudre et écrire.

Il est difficile de dire à l’avance dans quelles occasions le chirurgien pourra se borner à ajouter la résection de la tête humérale à la résection du scapulum, et celles où il lui faudra sacrifier le membre entier. Dans les cas douteux,

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lorsqu’au cours même de la résection de l’omoplate on découvre une propagation de la tumeur du côté de l’articulation scapulo-humérale et de l’humérus, une incision exploratrice doit être dirigée dans le sens où le mal tend à se propager afin d’en détermimer les limites. Si celles-ci ne sont pas trop éloignées, si la résection d’une faible longueur de l’extrémité supérieure de l’humérus suffit à enlever toutes les parties malades, on peut imiter la conduite des chirurgiens que nous venons de nommer et se borner à réséquer l’extrémité supérieure de l’humérus : il faut néanmoins reconnaître qu’un raccourcissement notable de cet os doit beaucoup altérer les résultats fonctionnels, et que l’opération partielle, en présence de lésions qui ont une tendance manifeste à s’étendre, expose beaucoup à la récidive.

La crainte de cette dernière doit l’emporter le plus souvent sur le désir de conserver un membre déjà fort compromis, et fera pencher la balance en faveur de l’amputation interscapulo-thoracique, d’autant plus qu’à l’extension du mal vers la partie supérieure du bras viennent le plus souvent s’ajouter d’autres conditions défavorables dont il va être question.

3° Le volume excessif de la tumeur ne serait pas à lui seul une contre-indication suffisante à la résection. Il est rare néanmoins qu'une tumeur très volumineuse de l’omoplate ne remplisse pas l’aisselle, qu’elle ne refoule ou qu’elle n’environne pas les vaisseaux axillaires, qu’elle n’étende des prolongements soit vers le bras, soit du côté du creux sous-claviculaire, et qu’ainsi elle ne rende pas la résection pure et simple de l’omoplate impossible ou tout au moins insuffisante.

INDICATIONS

4° Une contre-indication plus formelle à la résection se tire de Y envahissement et de Y ulcération de lapeauipav la tumeur. Le sacrifice d’une partie des téguments devient alors nécessaire et ne permet plus de compter sur une réparation satisfaisante à la suite de la résection. L’amputation, au contraire, comme dans les cas d’Hamilton, de MM. Ollier et Desprès, permet d’utiliser la peau saine partout où on la trouve pour la confection des lambeaux destinés à recouvrir la solution de continuité.

5° Enfin Y envahissement des ganglions axillaires , celui des ganglions sus-claviculaires, dans les cas où il n’y a pas encore d’engorgements plus profonds qui soient appréciables, est à lui seul une raison pour rejeter la résection, car l’amputation interscapulo-thoracique peut seule permettre en pareil cas d’aborder et d’extirper la totalité non seulement des ganglions engorgés, mais encore de ceux qui sont menacés.

Résumons ce qui précède en disant qu’en cas de tumeur de l’omoplate maligne ou présumée telle, la résection de cet os dans sa totalité doit être la règle, et que les contreindications de cette opération qui deviennent les indications de l’amputation totale du membre supérieur avec l’omoplate se tirent : 1° de l’impossibilité où l’on se trouve de conserver un membre utile ; 2° et surtout de la crainte qu’on a de voir survenir une récidive locale à la suite de la résection.

L’extension de la tumeur du côté des vaisseaux axillaires, sa propagation à l’articulation scapulo-humérale et à l’extrémité supérieure du bras déterminent la première de ces contre-indications; le volume considérable de la tumeur, ses limites peu précises, sa diffusion au niveau des muscles

TUMEURS DE L’OMOPLATE

et des espaces intermusciilaires, l’adhérence de la peau, l’envahissement des ganglions, correspondent à la seconde. En présence surtout de la grande fréquence des récidives locales que l’on a observées à la suite des résections de l’omoplate, on fera sagement d’accorder à cette considération une importance plus considérable que celle qui parait lui avoir été attribuée jusqu’à ce jour et de préférer, dans les cas douteux, les garanties que donne un sacrifice pénible mais nécessaire, au désir d’obtenir un succès opératoire plus séduisant peut-être, mais trop souvent de courte durée.

Revenons, en terminant ce sujet, sur la détermination chirurgicale à prendre dans les cas douteux ; nous avons dit, lorsque la tumeur de l’omoplate s’étend vers le bras, qu’une incision exploratrice, faite au cours de la résection même, permet parfois de juger de l’étendue des lésions et de décider si l’on doit s’en tenir purement et simplement à la réseclion du scapulum, y joindre la résection de l’extrémité supérieure de l’humérus, ou transformer l’opération en une amputation interscapulothoracique. Nous pensons que c’est une conduite qu’il ne serait pas bon de vouloir étendre à un trop grand nombre de faits, et qu’il y aurait danger à l’adopter, notamment quand il existe quelque incertitude sur les connexions que la tumeur affecte avec les vaisseaux. La raison principale de la sécurité avec laquelle on pratique actuellement l’amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc réside dans la précision rigoureuse avec laquelle peut être réglé chacun de ses temps : Le plus important d’entre eux est assurément la ligature de l’artère et de la veine sous-clavières, pratiquée à la faveur de la résection

cle la clavicule, ligature qui constitue en quelque sorte une opération préliminaire précédant l’amputation ellemême dont elle constitue le premier acte. Cette opération préliminaire ne peut être exécutée que si l’on est résolu d’abord à sacrifier le membre ; la négliger, c’est d’autre part laisser l’opéré courir la chance d’hémorragies formidables et de l’entrée de l’air dans les veines. 11 faut donc avoir fixé à l’avance sa détermination soit pour l’une de ses opérations, soit pour l’autre, et ne recourir aux incisions exploratrices que dans le cas précis où, dans le cours d’une résection considérée comme praticable, on rencontre des difficultés résultant d’une extension de la tumeur vers des régions que l’on avait crues indemnes, au moins en grande partie.

L’amputation interscapulo-thoracique étant l’opération la plus étendue que l’on puisse diriger contre les tumeurs de l’omoplate et celle à laquelle on n’a recours que lorsque la résection de l’omoplate n’est plus possible, elle ne comporte d’autres contre-indications que celles qui sont communes à l’ablation de toutes les tumeurs malignes. Pour l’entreprendre il faut être sûr de pouvoir enlever toute l’étendue du mal; — il faut avoir des raisons suffisantes de croire qu’il n’existe encore aucun commencement de généralisation.

Une contre-indication formelle résulte par conséquent de l’adhérence du néoplasme à la paroi thoracique. Il en est de même lorsque les muscles pectoraux ou le trapèze, ou le grand dentelé, ou quelque autre de ceux qui unissent l’omoplate au tronc, sont envahis par une infiltration étendue et diffuse du tissu pathologique. — L’adhérence de

TUMEURS DE L’OMOPLATE

la peau, lorsqu’elle est assez large pour nécessiter une perte de substance des téguments telle que la plaie ne puisse être aisément recouverte, doit être aussi considérée comme une contre-indication, surtout quand on remarque en même temps soit dans la peau même, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, des noyaux isolés constitués par des productions néoplasiques. En pareil cas, non seulement on a de grandes chances pour que des métastases profondes se soient déjà réalisées, mais on courrait, en opérant, au-devant d’une récidive locale certaine. Enfin un engorgement très considérable des ganglions sus-claviculaires, principalement s’il constituait une tumeur entourant les vaisseaux sous-claviers, rendrait trop difficile et fort dangereuse la recherche et la ligature de ces derniers ; il ferait présumer l’envahissement de groupes ganglionnaires inaccessibles, comme ceux du médiastin, et il devrait faire rejeter toute intervention.

Tous les signes qui peuvent révéler l’existence de métastases viscérales doivent être recherchés avec soin, et s’il existe quelques indices ou même quelques soupçons d’une généralisation déjà constituée, on fera sagement de s’abstenir. Quoique l’amputation totale du membre supérieur ne puisse être comptée parmi les opérations les plus meurtrières, elle fait courir au malade trop de risques, et surtout elle laisse une mutilation trop considérable, pour que l’opéré ne doive avoir, à ce prix, des chances très sérieuses de guérison durable.

Ce que nous venons de dire des métastases viscérales s’applique avec plus de raison encore aux tumeurs que le malade pourrait porter en d’autres points du corps, et principalement sur divers os. Si la néoplasie primitive de

Behqek. 14

INDICATIONS

l’épaule est constituée par du sarcome ou surtout par du carcinome, les tumeurs siégeant en d’autres points ne peuvent provenir que d’une généralisation. L’on doit à cet égard faire une réserve pour les chondromes : l’on sait en effet que ceux-ci sont très souvent multiples, que leur apparition se fait parfois presque simultanément sur divers os, et que tandis que certains d’entre eux restent stationnaires, d’autres peuvent subir un accroissement plus rapide et acquérir un volume énorme. Si donc la tumeur de l’épaule présentait les caractères physiques et la marche d’un chondrome, et si les autres tumeurs, existant depuis un temps fort long sur d’autres points du squelette, restaient stationnaires dans leur développement, il nous semblerait permis de procéder à l’ablalion de la tumeur principale. Si au contraire une ou plusieurs productions analogues paraissaient subir le même travail d’accroissement que la tumeur de l’omoplate, il faudrait craindre qu’elles n’appartinssent à cette variété de tumeurs qui, tout en ayant la texture des vrais chondromes, présentent un certain degré de malignité. Leur multiplicité, en pareil cas, justifierait amplement l’abstention.

En dehors de ces conditions spéciales et de celles qui sont universellement considérées comme les contre-indications générales de toutes les opérations et sur lesquelles nous n’avons pas à nous étendre, nous n’en trouvons aucune qui doive arrêter l’intervention chirurgicale. L’état d’affaiblissement du malade, lorsqu’il n’est pas causé par une cachexie véritable, est le plus souvent le résultat des douleurs prolongées, de la gêne, de la fatigue, de la dépression morale bien plus que des privations ; il ne peut se

TUMEURS DE L’HUMÉRUS. 211

modifier que par la suppression de la lésion qui épuise les forces, et à moins qu’il ne soit porté à un tel degré que le malade ne puisse évidemment supporter le choc opératoire, la solution la plus prompte sera également la plus favorable. L’amputation totale du membre supérieur dans la contiguïté du tronc doit être considérée non comme une opération de choix, mais comme une opération de nécessité que l’on pratique pour sauver la vie alors qu’il ne reste plus d’autre ressource. On peut être amené à l’exécuter dans des conditions désavantageuses et même très précaires, mais lorsqu’elle s’impose la seule considération qui puisse arrêter est la certitude qu’elle ne saurait plus être qu’un sacrifice inutile.

§ Il

DES INDICATIONS FOURNIES A L’AMPUTATION TOTALE D’EMBLÉE PAR LES TUMEURS DE L’HUMÉRUS.

Le volume excessif d’une tumeur bénigne, d’un enchondrome de l’humérus par exemple, peut rendre la désarticulation scapulo-humérale impossible ou tellement périlleuse qu’il faille pour enlever le mal se résoudre à une opération plus considérable. Cette indication n’a pas été adoptée par tous les chirurgiens : Velpeau (1), dans un cas analogue refusa toute intervention et les considérations par lesquelles il motiva son abstention renferment même un blâme implicite à l’adresse des chirurgiens qui ne

(I) Enchondrome du bras, Clinique de l’hôpital de la Charité , M. le professeur Velpeau ( Gazette des hôpitaux , 1861, p. 138). — Réflexions de JJolbeau sur le fait précédent ( ibid ., p. 162).

INDICATIONS

craindraient pas de s’attaquer à des tumeurs aussi considérables.

La tumeur en question occupait l’épaule et la partie supérieure du bras, auquel elle donnait l’apparence d’un énorme gigot de mouton. Elle mesurait 110 centimètres de circonférence horizontale, 54 de haut en bas. Sa consistance, son développement, son insertion évidente sur l’humérus, tout indiquait un enchondrome.

Velpeau se souvenant du cas de Roux, publié par Bauchet (alors son interne, plus de trente ans auparavant), se refusa à toute opération. Il pensait que la tumeur, en raison de son volume, tenait à l’acromion et à la clavicule autant qu’à l’humérus ; mais eût-on même pu éviter de toucher à ces deux derniers os, il n’eût pas opéré davantage. « Dans l’un des cas précités que M. Velpeau eut l’occasion d’observer à l’hôpital de la Clinique et qui fut opéré sous ses yeux par Roux, quoique la tumeur fût bien moins considérable (elle ne pesait que 48 livres), le résultat fut fatal. Le malade, bien que d’une forte constitution, mourut le lendemain sans hémorragie, sans accident quelconque qui pût expliquer cette issue funeste. Il succomba à cette sorte d’épuisement nerveux qu’entraînent les grands délabrements de l’économie.

« Ce n’est jamais impunément, ajoutait l’illustre professeur, qu’on enlève de pareilles masses qui sont devenues en quelque sorte comme des espèces d’organes adventifs à l’existence desquels l’organisme s’est habitué. »

Nous avons eu l’occasion d’examiner la photographie du malade en question, photographie qui se trouve, si notre souvenir est exact, en la possession de M. le Dr Desprès. L’opération eût été probablement très difficile en raison de la disposition même de la tumeur qui, très développée en avant, faisait disparaître les creux sus et sous-claviculaires, et qui eût ainsi rendu la ligature préalable de l’artère

TUMEURS DE L’HUMÉRUS

sous-clavière des plus difficiles. La manière de voir et la conduite de Velpeau furent néanmoins combattues par Dolbeau, qui n’hésita pas à déclarer que, dans le cas en question, il n’eût pas reculé devant l’opération. Parmi les arguments que Dolbeau mit en avant, indiquons l’opinion que la résection d’une partie de l’omoplate n’est pas de nature à aggraver beaucoup le pronostic de la désarticulation de l’épaule dans un cas semblable.

C’était, d’ailleurs, à une résection partielle de l’omoplate jointe à l’amputation scapulo-humérale qu’avait eu recours Syme vingt-cinq ans auparavant pour enlever une énorme tumeur cartilagineuse de l’épaule, développée dans des conditions analogues (1).

Opération pratiquée sur un homme de quarante-cinq ans, qui depuis six ans avait vu se développer une tumeur de l’épaule. Celle-ci remplissait l’aisselle, masquait l’articulation, et avait déterminé une fracture spontanée de l’humérus trois ans après le début environ. Cette tumeur était manifestement une tumeur cartilagineuse.

Le b janvier 1835, Syme découvrit la tumeur par une incision convexe allant de l’acromion au bord antérieur de l’aisselle, chercha et lia l’artère axillaire ; disséqua, en s’aidant d’une incision semblable faite en arrière, la partie postérieure de la tumeur. Puis il coupa avec des cisailles la clavicule et l’acromion, et comme la tumeur était absolument adhérente à la cavité glénoïde, il fit d’un trait de scie tomber tout l’angle externe de l’omoplate, puis il sépara le membre. Le malade ne ressentit aucune suite fâcheuse, il était guéri le 13 février.

(1) James Syme, Fibro-cartilaginous tumour of the humérus. Removal together with the arm and part of the scapula and clavicle. Recovery ( Edin burgh medical Journal , 1836, t. XLVI, p. 249).

INDICATIONS

Nous ne savons quelle fut la suite de ce cas ni s’il y eut récidive : Syme, qui le rapporte, ne paraît pas s’être préoccupé de l’opportunité, ni s’être même douté de la possibilité d’enlever avec le membre supérieur la totalité de l’omoplate, au lieu de se borner à n’en retrancher que l’angle externe. Il devait cependant, près de trente ans après, pratiquer l’amputation inter scapulo-thoracique pour une tumeur de l’humérus, probablement même pour une tumeur cartilagineuse.

Des six observations d’amputation totale du membre supérieur avec l’omoplate, pour des tumeurs de l’humérus que nous avons recueillies, deux concernent des chondromes, ce sont le fait de Syme et le mien. Il peut y avoir néanmoins quelques doutes sur la constitution anatomique de la tumeur dans le cas de Syme. Celle-ci, qui avait nécessité d’abord la décapitation de l’humérus, est bien donnée comme un chondrome par l’auteur, mais une récidive, qui nécessita une ablation nouvelle même avant qu’on ne se résolût à l’extirpation totale du membre avec l’omoplate, était constituée par un kyste fibro-pl astique, renfermant de la sérosité. Ce fait montre, en tous cas, quelles affinités existent entre les tumeurs réputées cartilagineuses du squelette et les tumeurs malignes, avec quelle rapidité se fait parfois leur repullulation, quelles transformations elles peuvent subir.

La tumeur que nous avons enlevée était un chondrome, et l’amputation dans la contiguïté du tronc était indiquée par son énorme volume, par l’application intime de l’omoplate à la surface de la tumeur — la juxtaposition était tellement étroite que ce n’était qu’avec la plus grande

TUMEURS DE L’HUMÉRUS

difficulté que l’on arrivait à surprendre quelque mobilité entre la masse pathologique et l’angle inférieur du scapulum seul perceptible à sa surface : — et par le mode particulier de pédiculisation de la tumeur qui avait entraîné l’omoplate loin de la paroi thoracique, de sorte que cet os ne se rattachait au tronc que par la clavicule et par les muscles qui de l’humérus et de l’omoplate se rendent soit à la cage thoracique, soit au cou, soit à la colonne vertébrale. Dans de pareilles conditions l’amputation interscapulo-thoracique était plus facilement exécutable qu’une désarticulation scapulo-humérale, laquelle eût exigé une dissection des plus difficiles : l’amputation interscapulo-thoracique devait être moins dangereuse, car la section de la clavicule permettait la ligature préalable de l’artère sous-clavière, tandis que ce n’eût été qu’avec des peines infinies que l’on eût pu lier l’artère axillaire à la surface du chondrome; cette ligature n’eût d’ailleurs modifié en rien la perte de sang que devait entraîner l’isolement de la tumeur ; enfin l’amputation totale donnait une garantie infiniment plus sûre contre les récidives, puisqu’elle permettait de porter la section très loin dans les parties saines, tandis que la désarticulation scapulo-humérale eût laissé, pour recouvrir la plaie, des couches musculaires, particulièrement le deltoïde, que leur aplatissement extrême à la surface du néoplasme et leur contact prolongé avec son tissu devaient faire considérer comme un terrain tout préparé pour une repullulation du mal sur place.

Nous insistons sur ces considérations qui nous permettent d’établir les circonstances où l’amputation totale du membre supérieur peut et doit être déterminée par l’existence d’un enchondrome de l’humérus. Ce ne sont pas

INDICATIONS

seulement les cas où l’omoplate est envahie, mais ceux dans lesquels, en raison du volume de la tumeur, de ses connexions intimes avec l’omoplate et avec les muscles qui en partent, il est plus facile, moins dangereux au point de vue de l’opération elle-même et de ses risques, et plus sûr pour éviter les récidives, de supprimer l’omoplate en même temps que le bras. Le succès obtenu dans le cas de Syme et dans le mien, la guérison qui chez mon opéré se maintient depuis plus de quatre ans, le résultat physique et fonctionnel qui lui permet une existence active depuis cette époque, justifient pleinement les critiques que Dolbeau adressait à la proscription de toute intervention formulée par Velpeau dans des termes d’une excessive sévérité. L’observation de mon malade démontre en outre que l’amputation interscapulo-thoracique exécutée dans des conditions favorables vaut mieux dans certains cas déterminés qu’une désarticulation de l’épaule traversée par des dangers et des difficultés de toute espèce.

lleste à savoir si dans quelques-uns de ces cas une amputation partielle de l’omoplate, dont l’angle externe et la partie avoisinante du corps, compris dans la tumeur ou menacés par elle, seraient seuls enlevés avec le membre supérieur, ne devrait pas être préférée à l’ablation de la totalité de cet os. Nous avons rapporté un premier succès de Syme sur lequel on pourrait appuyer cette pratique. L’on peut donc concevoir qu’une tumeur assez exactement circonscrite à l’extrémité supérieure de l’humérus et à la partie la plus voisine du scapulum puisse être enlevée en totalité avec le membre supérieur en ménageant une partie du corps de l’omoplate. Nous rappellerons néanmoins combien facilement les chondromes récidivent au voisinage

TUMEURS DE L’HUMÉRUS

de leur implantation primitive; comme d’ailleurs le résultat de l’opération partielle au point de vue de l’application et de l’utilisation d’un membre artificiel ne présente aucune espèce d’avantage sur l’amputation totale, comme il est douteux qu’elle soit souvent plus facile ou moins dangereuse que cette dernière, nous pensons que dans la majorité des cas où un enchondrome de l’humérus force le chirurgien à porter la section du membre au-dessus de l’interligne huméro-glénoïdien, c’est à l’amputation interscapulo-thoracique totale d’emblée qu’il faut s’adresser en règle générale. Nous allons d’ailleurs revenir encore sur ce sujet en examinant les faits de tumeurs malignes du bras qui ont conduit à pratiquer cette grande opération.

Lorsqu’une tumeur maligne de F humérus se trouve avoir acquis un développement tel qu’elle ait envahi soit l’omoplate, soit les muscles qui de l’humérus se portent au scapulum, ou bien encore la peau dans une certaine étendue au niveau du moignon de l’épaule, à plus forte raison lorsqu’il existe un engorgement ganglionnaire dans l’aisselle, si F ablation complète du mal peut encore être pratiquée avec quelque certitude , la seule opération à laquelle on puisse avoir recours est l’amputation interscapulo-thoracique; ce précepte nous paraît devoir être établi comme une règle formelle.

Ce n’est pas que les résultats obtenus dans les quatre faits que nous avons pu recueillir soient bien encourageants. L’opéré de Kenneth M’ Leod, un enfant de deux ans à la vérité, mourut presque aussitôt après l’opération; des trois malades qui survécurent, l’un, celui de M. Verneuil, succomba quelques mois après, à la généralisation du mal : il s’agissait d’un sarcome embryo-plastique qui avait détruit

INDICATIONS

toute l’extrémité supérieure de l’humérus, envahi les muscles scapulaires, perforé l’omoplate. Dans le cas de Heath, où une énorme tumeur, que l’examen anatomique fit reconnaître comme un sarcome à cellules rondes, surmontait l’humérus, envahissant les muscles de l’épaule, et adhérait solidement à l’omoplate, au moment où le chirurgien, sept mois après l’opération, se félicitait du succès qu’il avait obtenu, il était forcé de constater près de la cicatrice l’existence « d’un petit nodule résistant qu’il se proposait d’enlever au premier jour ». Cette phrase, pour tous ceux qui connaissent le pronostic de ces récidives à la cicatrice, ne laisse malheureusement guère de doute sur la réalité d’une repullulation et sur la terminaison qui dut survenir. L’opéré de Lund, dont la partie supérieure de l’humérus avait été usée par un sarcome tîbro-plastique qui remplissait l’aisselle et recouvrait les deux tiers externes de l’omoplate, retourna chez lui guéri en apparence le quarante-sixième jour, mais nous ne savons rien sur la suite éloignée de ce cas pathologique.

Si peu satisfaisants que soient ces résultats, ils ne doivent point faire rejeter l’amputation interscapulo-thoracique dans les cas semblables, puisque celle-ci n’est par ellemême pas beaucoup plus grave, ni plus pénible par ses suites que ne l’est la désarticulation de l’épaule, et qu’il ne viendrait à l’esprit d’aucun chirurgien de se refuser à pratiquer cette dernière opération en cas d’ostéo-sarcome de l’humérus, uniquement parce que l’on sait qu’à sa suite les récidives et les généralisations du mal sont fréquentes. Non seulement l’intervention est indiquée comme une opération de bienfaisance pour adopter un terme qui lui a été appliqué par M. Verneuil dans une leçon qu’il fit à propos du

TUMEURS DE L’HUMÉRUS

malade sur lequel il dut pratiquer l’amputation scapulothoracique, mais on ne doit pas renoncer à l’espoir de procurer, avec le soulagement, la prolongation d’une existence rendue plus supportable, une survie durable ou même une guérison définitive, si les limites du mal peuvent être déterminées par une exploration attentive, et si l’on est certain de reporter bien au delà des régions envahies le champ où doit s’exercer l’intervention chirurgicale.

C’est justement parce que, dans l’amputation interscapulo-thoracique, ce champ d’action est placé sur les limites mêmes du tronc, le plus loin possible des parties malades ; c’est parce que cette opération, en ouvrant non seulement l’aisselle maisle creux sus-claviculaire, permet de reconnaître et d’emporter les ganglions envahis avec le tissu cellulaire qui les entoure, que l’opération en question nous semble préférable à toutes les amputations partielles dans lesquelles une portion seulement de l’omoplate est enlevée avec le membre supérieur. Les exemples d’opération de cette nature sont d’ailleurs assez rares, et dans ceux que nous avons pu réunir, la mort est survenue par généralisation. Le premier en date est le fait suivant de Gensoul (1) :

Un portefaix, âgé de vingt-trois ans, remarque depuis trois mois un gonflement de l’épaule gauche, pour lequel il est admis à l’Hôtel-Dieu de Lyon. La tumeur, qui croît de jour en jour, remplit l’aisselle, refoule en haut la clavicule, écarte l’humérus en dehors.

Gensoul, après avoir pris l’avis de Janson et de Yiricel, admet-

(1) Gensoul, Tumeur cancéreuse énorme, s’élevant de la partie supérieure de l’humérus et entourant l’épaule gauche ; amputation du bi'as, résection d’une grande partie des os de l’épaule, guérison apparente. Récidive du cancer, mort trois mois et demi après l’opération ; observation recueillie par Peiffer ( Journal clinique des hôpitaux de Lyon , août 1830, t. II, p. 97).

tant l’existence d’un cancer de l’humérus, mais jugeant que l’articulation était envahie par le mal, pratique le 22 juillet l’opération suivante.

1° Le malade étant assis, il dessine un lambeau postérieur qu’il dissèque, puis il coupe les muscles sus et sous-épineux;

2° Il sépare d’un trait de scie vertical tout l’angle extérieur de l’omoplate et la partie externe de la clavicule (il fallut se reprendre à deux fois pour pratiquer cette section qui comprit la cavité glénoïde, l’acromion, l’apophyse coracoïde et l’extrémité acromiale de la clavicule, le premier trait de scie n’ayant pas été porté assez loin) ;

3° Le membre étant alors écarté du tronc, Gensoul dissèque la tumeur et la sépare des vaisseaux et nerfs de l’aisselle ; cette tumeur était grosse comme un œuf d’oie;

4° Il cherche l’artère axillaire au milieu du plexus, la saisit, la lie et la coupe ;

3° Il achève d’enlever le membre en taillant en avant un court lambeau.

L’opération est suivie d’un collapsus passager, puis de quelques accès fébriles ; néanmoins la cicatrisation était presque achevée quand, vers le milieu d’août, la récidive apparut sur la plaie, vers le point où avait été faite la section des vaisseaux et des nerfs. Bientôt survinrent des signes d’épanchement pleural de voisinage ; la cachexie s’empara du malade, qui mourut le 31 octobre.

L’autopsie montra qu’il s’agissait d’un fongus hématode de l’humérus, avec envahissement des ganglions de l’aisselle. Les portions des os de l’épaule qui avaient été enlevées étaient saines.

Peiffer, qui rapporte cette observation, pense que dans ce cas il eût mieux valu faire la désarticulation de l’épaule ; mais Gensoul, dans une note, justifie sa conduite en disant que l’acromion et l’apophyse coracoïde étaient englobés dans le tissu morbide. Il eût été impossible d’attaquer la

TUMEURS DE L’HUMÉRUS

région antérieure de l’épaule la première, en raison du développement que présentait en ce point la tumeur qui recouvrait l’artère axillaire; c’est ce qui a déterminé Gensoul à se tracer le plan qu’il a suivi dans cette opération.

Daniel Gilbert ne fut pas plus heureux dans le cas suivant que rapporte Günther (1), sans en donner l’indication exacte.

Un médecin américain reçoit en octobre 1845 une contusion de l’épaule ; en mai, nouveau traumatisme, à la suite duquel on croit à une fracture ou à une luxation de l’humérus; un gonflement de l’épaule se développe rapidement, la peau est distendue, les mouvements du membre empêchés, des douleurs surviennent; lé malade souffrait d’ailleurs d’une hépatite et de fièvre intermittente.

Opération. — L’artère axillaire étant comprimée, incision partant du bord postérieur de l’aisselle et remontant à un pouce au-dessus de l’épine de l’omoplate ; une seconde incision est faite au niveau du point où la première croise l’épine scapulaire, on la conduit en avant et en dehors jusqu’à la pointe de l’omoplate, puis, de là, en dedans et en haut le long du bord inférieur de la clavicule jusqu’à son tiers externe où on la relève jusqu’à un pouce au-dessus de son bord supérieur. On rétracte le lambeau triangulaire ainsi limité, la clavicule est sciée vers son tiers externe ; la peau est ensuite tirée en arrière au niveau de l’incision postérieure, là où la tumeur recouvre l’épine de l’omoplate: le muscle grand dorsal, le grand rond, le sus et le sous-épineux sont coupés ; on sectionne d'arrière en avant l’épine de l’omoplate, puis on coupe avec la scie le col et une partie du corps de l’omoplate. On conduit alors une incision dans le creux de l’aisselle au travers de la peau et du grand pectoral, on lie l’artère axillaire un peu au-dessous de

(1) G. -B. Günther, Lehre von der blutigen Operationen am menschlichen Kôrper; 4e Abtheil., 3e Unlerabth., l)ie Operationen am Thorax (Leipzig u. .Heidelberg, 1861, p. 36 et suiv., Operationen an der Scapula).

INDICATIONS

la clavicule ; puis on achève la section en séparant toutes les attaches du membre. On dut lier la mammaire externe, enlever des ganglions suspects, l’opération avait duré quatorze minutes et la perte de sang s’éleva à 10 onces.

La santé, qui s’était d’abord améliorée, empira bientôt, des douleurs névralgiques violentes apparurent, et le 27 avril le malade succombait à un hydrothorax.

La tumeur était lobulée, et donnait l’aspect du « sarcoma pancreaticum » des auteurs. La tête de l’humérus occupait la cavité articulaire dont la synoviale était trouble et épaissie. L’humérus était comminutivement fracturé au col chirurgical et avait perdu toute apparence osseuse jusque vers sa partie moyenne.

Dans un troisième dont fait nous avons retrouvé la trace il n’est pas fait mention de la terminaison de l’opération ni de ses suites.

C’est celui qu’a sommairement rapporté le professeur G.-M. Humphry (1), en présentant à la Société médicale de Cambridge un cas de tumeur maligne de l’humérus droit, pour laquelle il avait enlevé l’épaule avec la partie externe de l’omoplate et de la clavicule. Le patient avait l’aspect cachectique et les ganglions de l’aisselle étaient très engorgés. L’hémostase provisoire fut facilitée grandement par l’emploi d’un compresseur spécial inventé par M. Wherry pour la compression de la sous-clavière : celle-ci put être ainsi maintenue pendant près de trente minutes. Il s’agissait d’une tumeur ostéoïde ayant son point de départ à la face externe du périoste, ayant envahi les muscles, et pénétrée elle-même par une ossification irrégulière qui semblait partir du périoste.

La conservation d’une partie de l’omoplate n’enlève rien aux difficultés et aux dangers de l’opération ; elle n’ajoute

(1) Prof. G.-M. Humphry ( Cambridge med. Society , 3 mars 1882, Brit. med - Journ.j 1882, vol. I, p. 501).

TUMEURS DE L’HUMÉRUS

rien, ainsi que nous l’avons dit, à son résultat fonctionnel, elle diminue la garantie, déjà si précaire, que l’amputation totale du membre donne contre la récidive : quand donc il s’agit de l’intervention pour une tumeur maligne de l’humérus, elle nous paraît devoir être absolument rejetée. Les observations que nous venons de citer ne sont pas faites pour modifier le jugement qu 'a priori l’on aurait pu porter sur ces amputations partielles que, par opposition à l’amputation totale du membre supérieur dans la contiguïté, l’on pourrait nommer les amputations du membre supérieur dans la continuité de V omoplate et de la clavicule.

En traitant des indications fournies à l’amputation brachio-thoracique par les tumeurs malignes de l’omoplate, nous n’avons à dessein pas parlé de celles qui pourraient être relatives à la nature anatomique de ces tumeurs. Nous observerons la même réserve pour ce qui est des tumeurs de l’humérus :

1° Parce que les examens histologiques bien faits sont trop rares parmi les faits que nous avons recueillis, et le diagnostic anatomique dans la plupart des cas trop peu justifié, pour que nous puissions tirer de ces données des conclusions positives sur la question particulière qui nous occupe ;

2° Parce que les relations de l’étude histologique des tumeurs et de leurs caractères cliniques ne sont pas assez connues, notamment pour ce qui est des ostéo-sarcomes, pour que l’on puisse déterminer sur le vivant, parmi les diverses variétés que présentent ces tumeurs des os longs, celle à laquelle on a affaire, et pour qu’il soit permis de tirer de ce diagnostic une conclusion thérapeutique.

INDICATIONS

M. Schwartz, dont l’excellente thèse sur les ostéo-sarcomes des membres expose bien exactement à cet égard l’état de nos connaissances, en cherchant à réunir en un tableau les caractères différentiels de ces diverses espèces de sarcome des os, a fait mieux ressortir encore le vague et l’incertitude qui régnent sur ce point.

Des notions bien plus utiles seront fournies par la considération de l’accroissement plus ou moins rapide de la tumeur, de sa consistance, de la manière dont elle se comporte avec l’os où elle a pris naissance et avec les tissus avoisinants, enfin avec les ganglions. Ces données à la vérité intéresseront plus le pronostic de l’opération que la détermination chirurgicale elle-même. En présence d’une tumeur de l’humérus que ses caractères nous démontrent être une tumeur maligne , l’amputation inter scapulo- thoracique doit être pratiquée d’emblée toutes les fois que la désarticulation scapulo-humérale sera devenue insuffisante , de même qu’en présence d’une tumeur maligne de V omoplate , cette amputation doit être exécutée si la résection de l'omoplate ne peut suffire.

Les seules considérations qui puissent suspendre l’intervention, en dehors des contre-indications communes à toutes les opérations en général, ici comme lorsqu’il s’agit de tumeurs de l’omoplate, sont la certitude que la totalité des parties malades ne pourrait être enlevée sans faire courir à l’opéré des risques en disproportion avec les bénéfices de l’opération, et la constatation des premiers indices d’une généralisation commençante.

OSTÉITES.