III

QUELQUES AUTRES INDICATIONS DE l’aMPUTATION 1NTERSCAPULO- THORACIQUE.

A. Ostéites. — Les ostéites ont donné lieu à l’une des indications les plus fréquentes de la résection totale de l’omoplate de même qu’aux diverses variétés de résection partielle de cet os. Quoique la nature de l’altération osseuse soit, dans bien des cas, difficile à préciser, il est vraisemblable qu’il s’agissait le plus souvent d’ostéites tuberculeuses ou de caries de l’omoplate, quelquefois aussi d’ostéites de croissance suivies de nécrose.

Il nous paraît peu probable que les premières, c’est-àdire les ostéites tuberculeuses, puissent jamais motiver le sacrifice du membre entier. Les altérations qu’elles déterminent dépassent rarement l’extrémité supérieure de l’humérus, et dans les cas les plus graves la résection de la tête de cet os jointe à l’extirpation de l’omoplate doit suffire. On sait du reste que c’est dans des affections de cette nature et particulièrement au membre supérieur, que les tentatives de conservation d’un membre, même très compromis en apparence, ont donné les plus brillants résultats. Quelle que soit l’extension des lésions osseuses et même l’altération des parties molles au niveau de l’épaule et du bras, il nous semble que jamais on ne serait autorisé à enlever d’emblée la totalité du membre, et que si l’on était amené à cette dernière extrémité, ce ne pourrait être que par opérations successives et à la suite de complications qu’il ne nous est pas facile de prévoir.

Berger.

Il peut en être tout autrement lorsqu’il s’agit d’une ostéite de croissance : l’envahissement du tissu médullaire par l’inflammation qui s’étend parfois d’emblée à toute la longueur d’un os et même aux os voisins, la profondeur des altérations qui amène la nécrose de toute une diaphyse ou la production d’un séquestre dans ses parties les plus centrales, la certitude où l’on est que, même après une amélioration apparente et la disparition des premiers phénomènes locaux et généraux graves, on restera en présence d’une affection quelquefois latente, mais d’une évolution indéfinie et parfois illimitée, justifient le sacrifice du membre dans deux conditions : soit lorsque l’existence du malade court des dangers pressants auxquels la suppression rapide d’un centre d’infection peut seule porter remède — ou bien lorsqu’en face d’une situation sans issue où la nécessité d’enlever la totalité des parties malades s’impose, on s’aperçoit que l’étendue des os atteints est trop considérable pour qu’une résection, une sorte de désossement du membre, permette de compter encore sur la réparation des organes et la restauration des fonctions. Cette nécessité se présente moins souvent au membre supérieur qu’au membre inférieur : il doit être rare, d’ailleurs, que l’ostéomyélite atteigne à la fois l’humérus et l’omoplate qui semble plus réfractaire à cette affection que la clavicule, mais le fait peut se produire. Il faut donc admettre le cas où, placé vis-à-vis d’une ostéomyélite aiguë affectant l’humérus et s’étendant à l’omoplate, le chirurgien se trouverait, comme dernière ressource, dans l’obligation de sacrifier le membre entier : mais nous n’en connaissons pas d’exemple. En pareille circonstance on ne se résoudrait pas aisément à pratiquer du premier coup

OSTÉITES.

une mutilation aussi étendue : on se bornerait probablement à recourir d’abord à la désarticulation de l’épaule et ce ne serait qu’au bout d’un temps plus ou moins long que l’on se déciderait à y joindre l’extirpation du scapulum, si cette opération devenait nécessaire : telle fut la conduite qui fut suivie par Fergusson dans un cas dont il a publié l’observation, cas dont il sera question à propos des amputations pathologiques consécutives.

Les ostéomyélites à marche lente ne le cèdent en rien aux ostéomyélites aiguës sous le rapport de l’étendue et de la profondeur des altérations osseuses qu’elles déterminent : aussi peut-on voir, au cours de leur évolution, se produire la conjoncture dont nous venons d’envisager la possibilité. En pareil cas il est plus facile de reconnaître jusqu’où vont les lésions et de prendre un parti en conséquence que lorsqu’il s’agit d’une ostéomyélite aiguë : et cependant ce ne fut pas de propos délibéré mais presque par surprise que fut pratiquée l’amputation interscapulo-thoracique dans le seul cas de cette nature où l’on y ait eu recours. Ce fut en effet au cours d’une résection de l’omoplate, que M. Bérenger-Féraud, s’apercevant que la diaphyse humérale était atteinte dans presque toute son étendue et qu’un instrument explorateur pénétrait à une grande distance dans son canal médullaire, se décida à enlever le membre, et à transformer séance tenante sa résection en une amputation totale. Ce fait paraît se rapporter à une ostéomyélite à marche subaiguë ; c’est du moins la conséquence qui semble ressortir de quelques-uns des détails de l’observation, tels que l’âge du sujet (23 ans), l’étendue et le siège des lésions, qui dans les caries et les ostéites tuberculeuses n’affectent presque jamais les diaphyses, la marche rela-

INDICATIONS

tivement rapide de l’affection (1 an), sa localisation à un membre sans trace d’aucune affection semblable en un autre point de l’économie, enfin la bonne constitution du malade qui se concilierait difficilement avec l’idée d’une invasion tuberculeuse locale aussi étendue.

En dehors des faits vraiment exceptionnels comme celui ([ue nous venons de rappeler, on ne peut guère imaginer d’inflammation osseuse, à plus forte raison de maladie articulaire qui puisse faire naître l’indication d’une amputation interscapulo-thoracique.

B. Anévrysmes. — Nous ne mentionnons cette affection que pour prévoir toutes les hypothèses. Certains anévrysmes, surtout les anévrysmes diffus par blessure de l’artère axillaire, ont pu forcer le chirurgien à proposer et à pratiquer le sacrifice du membre. Peut-être, si la lésion artérielle était située très haut, l’amputation interscapulothoracique pourrait-elle, dans une semblable extrémité, répondre d’autant mieux à l’indication, que la section de la clavicule qui en constitue le premier temps donne une grande sécurité dans la recherche de l’artère sous-clavière dont elle facilite très sensiblement la ligature.

C. Affections de voisinage. — Nous ne trouvons plus guère d’autre affection pathologique qui puisse devenir pour l’amputation interscapulo-thoracique une cause raisonnable d’indication. Peut-être dans quelques cas exceptionnels les pertes de substance des téguments ou des parties molles produites par une gangrène ou un phlegmon diffus, comme celles qui nécessitent parfois l’amputation d’un membre, — peut-être l’ablation d’un cancroïde fort étendu situé au moignon de l’épaule, pourraient-elles conduire le chirurgien à cette extrémité. Nous ne pensons pas