AFFECTIONS DIVERSES

qu’il soit sage d’envisager sérieusement de pareilles hypothèses. Il est un certain rapport entre la cause pathologique et l’action chirurgicale dirigée contre elle qu’on ne doit pas perdre de vue si l’on ne veut manquer à la modération, au bon sens chirurgical et même à l’humanité. Comme exemple de l’excès auquel on est entraîné lorsqu’on en perd l’exacte mesure, nous ne pouvons que citer l’observation de Morisani, observation que nous nous sommes refusé à faire entrer en ligne de compte dans la détermination des indications de l’opération qui nous occupe. On sait que ce chirurgien, pour un cancer du sein adhérent à la poitrine, qui avait envahi toute l’aisselle, sur les pressantes sollicitations de la malade, non seulement enleva le membre supérieur avec l’omoplate, mais ouvrit largement la poitrine en réséquant une partie de la cage thoracique : sa malade mourut sur la table d’opération. On trouvera peutêtre quelque chose d’exagéré dans notre aversion pour les tentatives de ce genre : on nous rappellera que l’opération, que nous préconisons pour certains cas graves, avait été sévèrement qualifiée, pour ainsi dire proscrite par Michon, par Velpeau. Cet exemple prouve en effet que les lois chirurgicales ne sont pas immuables, non plus du reste que la plupart des vérités que nous pensons scientifiquement établies : Telle opération qui devait être qualifiée d’imprudente au commencement de ce siècle pouvait encore paraître hardie il y a quelque vingt ans, et nous la considérons aujourd’hui comme une opération banale. Mais il faut que l’audace de nos entreprises ne s’accroisse qu’en raison de la sécurité que nous puisons dans le perfectionnement de nos moyens d’action; et qui donc oserait soutenir que, dans le cas auquel nous faisons allusion, l’on n’ail pas dépassé de beau-

INDICATIONS

coup la mesure dans laquelle l’état actuel de nos connaissances nous permet de compter sur le succès.

B. — Indications et contre-indications des amputations pathologiques consécutives.

Des seize faits que nous avons pu réunir, et dans lesquels l’extirpation de l’omoplate a été pratiquée un temps plus ou moins long après la désarticulation du bras, quinze ont trait à des tumeurs de l’humérus qui avaient récidivé après l’amputation; dans un cas seulement, celui de Fergusson, il s’agissait d’une ostéite ancienne ayant vraisemblablement débuté par l’humérus. On voit donc que c’est la récidive de tumeurs qui a fourni l’indication de beaucoup la plus fréquente à l’opération qui nous occupe.

Ces tumeurs du reste étaient de natures très diverses : deux fois il s’agissait de chondromes (faits de Mussey et de Krakowitzer) ; elles sont désignées sans plus de détails par les termes d’encéphaloïde ramolli (Rigaud, Jeaffreson), de carcinome (Busch), de cancer sans détermination de siège (Conant), d’ostéo-cancer (G. Buck), et simplement de tumeur de mauvaise nature (Deroubaix) ; dans les cas où la constitution anatomique du néoplasme est indiquée, il s’agissait de sarcomes, soit de sarcomes fasciculés (Soupart, Stimson, Wood, d’Ambrosio), d’un sarcome ostéoïde (Conklin), enfin d’un sarcome myéloïde (Swain).

Lorsque la tumeur était de nature cartilagineuse, la désarticulation du bras a précédé la récidive de plusieurs années (sept ans, Mussey; cinq ans, Krakowitzer). La repullulation des tumeurs malignes au contraire s’est faite en général dans un temps assez court et l’extirpation de l’omoplate

AMPUTATIONS CONSÉCUTIVES

n’a été séparée de la première opération que par un intervalle de quelques (quatre à onze) mois.

La désarticulation de l’épaule n’avait du reste pas toujours été la seule opération qui eût précédé l’ablation de l’omoplate : le malade de Deroubaix avait subi d’abord la résection de la tête humérale, puis la désarticulation du bras. Dans le cas de Mussey (encliondrome), un métacarpien avait été enlevé sept ans avant la désarticulation du bras, dix-neuf ans avant l’extirpation de l’omoplate; à l’indication sommaire que nous possédons du cas de G. Buck, se trouve ajoutée en note la remarque qu’au point de vue des récidives ce fait doit être rapproché de celui de Mussey. Enfin le malade de Conant, pour une affection dont le siège initial n’est pas indiqué, se vit successivement amputer le pouce, la main, l’avant-bras, le bras, puis désarticuler l’épaule avant qu’on eut recours à la dernière intervention.

Ces récidives se signalèrent presque toujours par un accroissement rapide; dans la plupart des cas où l’observation est suffisamment explicite, c’était bien l’omoplate qui en était le siège; les fosses sus et sous-épineuses et la fosse sous-scapulaire étaient le plus souvent envahies; parfois la clavicule elle-même était atteinte (Conklin). Quoique nous manquions de détails précis sur ce point, la reproduction du néoplasme semble avoir procédé du périoste; dans les faits de Mussey et Ivrakowitzer cependant, relatifs à des chondromes, la tumeur récidivée paraît bien avoir débuté par l’os lui-même. Dans un seul fait, celui de Jeaffreson, la tumeur récidivée était due à un engorgement ganglionnaire adhérent à l’omoplate. La cicatrice résultant de la première opération a été envahie par la réci-

INDICATIONS

clive dans presque tous les cas; dans un certain nombre d’entre eux (Stimson, Conklin, Wood, d’Ambrosio), la peau elle-même était prise sur une plus ou moins grande étendue. La malade de d’Ambrosio, notamment, était atteinte d’une récidive absolument diffuse.

Cet exposé nous montre dans quelles conditions a été faite l’opération complémentaire, plutôt qu’il ne nous en donne les indications. Celles-ci résultent exclusivement de la récidive d’une tumeur au-dessus du siège d’une intervention chirurgicale antécédente. La conduite à suivre dans de telles circonstances n’a même pas besoin d’être discutée, et tant que le mal se présente dans des conditions qui rendent son ablation praticable avec quelques chances de succès, celle-ci doit être exécutée. Il n’y a du reste en pareille matière plus d’opération partielle à discuter; l’extirpation de l’omoplate est la seule ressource à laquelle on puisse s’adresser.

Quand il s’agit de tumeurs cartilagineuses surtout, l’indication ne peut subir aucune espèce de doute. La lenteur de la marche de ces tumeurs, l’intervalle très long qui sépare l’apparition de la récidive de la première ablation, sont des raisons qui permettent d’attendre une guérison permanente ou tout au moins durable à la suite d’une nouvelle extirpation.

Quand au contraire on a affaire à des tumeurs vraiment malignes, à des sarcomes, à un encéphaloïde, à un cancer (pour me servir des termes qui ont été employés à raison ou à tort dans les observations), il faut peser avec soin les chances de récidive nouvelle, et mieux vaudrait s’abstenir lorsque celle-ci paraîtrait à peu près inévitable. C’est ce que l’on doit craindre lorsqu’il y a non seulement une infil-

AMPUTATIONS CONSÉCUTIVES

Iration des muscles, mais uu envahissement étendu de la peau; à plus forte raison lorsque la récidive est absolument diffuse comme dans l’observation de d’Ambrosio.

On ne peut néanmoins assigner de limites précises aux contre-indications de la réamputation. L’examen des faits, qui nous montre le retour du mal comme une des terminaisons malheureusement fréquentes (cinq cas, sur treize de survie à l’opération) à la suite des amputations pathologiques consécutives, ne nous présente qu’une observation à peu près certaine de récidive locale (fait de G. Buck) pour trois (Deroubaix, von Langenbeck, Conklin) où la généralisation emporta l’opéré sans qu’il y eût eu de réapparition de la tumeur sur place, et cela au bout de vingt-cinq mois dans le cas de Conklin, d’un an et demi dans celui de Langenbeck. D’autre part des succès comme ceux de Rigaud, de Conant, où la guérison s’est maintenue dix et douze ans après l’extirpation de tumeurs franchement malignes, surtout après les récidives multipliées pour lesquelles le second de ces auteurs avait dû successivement sur le même membre pratiquer six amputations de plus en plus rapprochées du tronc, ces succès, dis-je, sont bien faits pour encourager les chirurgiens qui se trouveront dans des circonstances analogues, à ne pas abandonner la partie tant qu’il leur restera la ressource d’une dernière intervention.

Mais l’étude des observations d’amputations pathologiques consécutives pour tumeurs nous conduit à une autre considération qui confirme les conclusions que nous avons présentées à propos des amputations totales d’emblée. Dans un certain nombre des faits de désarticulation de l’épaule qui ont nécessité ultérieurement l’extirpation de l’omoplate, la première de ces opérations

INDICATIONS

n’a pu être exécutée qu’avec de grandes difficultés tenant aux connexions intimes qui s’étaient établies entre les masses néoplasiques et l’angle externe de l’omoplate. Ainsi Conklin craignait de ne pouvoir passer entre la tumeur et l’acromion qu’elle englobait; dans le cas de Wood la tumeur de l’humérus envoyait des prolongements dans les fosses sus et sous-épineuse; d’Ambrosio dut extirper isolément des parties de la tumeur adhérentes à l’acromion et à la fosse sous-épineuse; Soupart, en même temps que la désarticulation du bras, pratiqua la résection de la cavité glénoïde de l’acromion et d’une partie du bord axillaire de l’omoplate, etc., etc. Si, dans ces conditions, le chirurgien, constatant l’extension des lésions du côté de l’omoplate, eût eu recours d’emblée à l’amputation totale du membre supérieur en comprenant le scapulum dans l’extirpation, non seulement il eût épargné au malade une seconde opération dont la gravité est exactement la même que celle de l’amputation totale d’emblée, mais il l’eût certainement placé dans de meilleures conditions pour la guérison définitive et mieux assuré contre les récidives ultérieures.

Nous n’avons que peu de chose à dire des indications fournies par les ostéites. Il est excessivement rare qu’une affection de cet ordre, qu’il s’agisse d’une ostéite tuberculeuse, d’une carie, d’une nécrose, puisse motiver la désarticulation scapulo-humérale. Il faudrait, pour faire renoncer aux principes de conservation qui, au membre supérieur, doivent être appliqués jusqu’aux dernières limites, une extension et une gravité des lésions peu communes. Si néanmoins le fait s’était produit et qu’après la désarticulation du bras on observât une continuation de l’affection originelle, que l’exploration des trajets fistuleux

AMPUTATIONS CONSÉCUTIVES

fit reconnaître une altération profonde de l’omoplate, à moins qu’il n’y eût quelque contre-indication particulière tirée de l’état général, il ne faudrait pas reculer devant l’extirpation de cet os. L’on comprendra sans peine que l’impossibilité de déterminer à l’avance l’étendue des parties malades (à moins que les lésions ne soient très limitées au proche voisinage de la cavité glénoïde) rende ici l’ablation totale de l’omoplate seule bonne à conseiller et à exécuter.

En pareil cas l’on n’a pas à compter avec les récidives, pourvu que l’os altéré soit complètement enlevé ; l’on pourra donc ménager le plus possible les parties molles et pratiquer une résection sous-périostée de l’omoplate réglée, plutôt qu’une réamputation semblable à celle que nécessite la récidive de tumeurs. Il se pourrait cependant que l’on fût obligé d’agir autrement ; dans le seul cas d’amputation pathologique consécutive motivée par une ostéite que nous possédions, Fergusson conduisit l’opération comme s’il eût eu affaire à une tumeur récidivée. Nous reviendrons sur ce sujet en décrivant le manuel de l’opération et ses divers modes.

Ces opérations, soit l’amputation interscapulo-thoracique totale d’emblée, soit l’extirpation de l’omoplate pratiquée consécutivement à la désarticulation de l’épaule, seront toujours exécutées aussitôt qu’on en aura reconnu la nécessité, tout particulièrement lorsqu’il s’agit de tumeurs ou de récidives. L’apparition d’une maladie intercurrente, l’existence d’un état de grossesse avancée, devront seuls être considérées comme pouvant motiver un délai. On n’oubliera pas enfin, ici, comme à l’occasion de tout traitement chirurgical, de toujours s’enquérir, chez les femmes,

de l’état des fonctions menstruelles et de la date probable de la prochaine apparition des règles avant de déterminer le jour de l’opération. A part ces quelques restrictions et celles qu’indiquent parfois les convenances du malade, à la question : quand faut-il opérer? nous devons répondre : le plus tôt possible. — 11 n’en est plus de même, et la matière mérite d’être examinée avec plus de soin, lorsqu’il s’agit des cas traumatiques dont nous allons envisager les indications.

IL — AMPUTATIONS TRAUMATIQUES.

Les treize exemples d’amputation interscapulo-thoracique pour lésions traumatiques se répartissent de la façon suivante : deux fois l’opération a été pratiquée pour des blessures par coup de feu (cas de Cuming et de Gaetani- Bey). Dans quatre faits l’indication a été fournie par de grands délabrements produits par des machines (cas de Vincent Jackson et de Parise, qui à lui seul en a réuni trois observations). Dans six autres cas, l’amputation a dû être faite à la suite de l’arrachement du membre supérieur (faits de Winslow Lewis, Niepce, Patrick H. Watson, Charles, Jessop et de M. Lucas-Championnière). Enfin, dans un cas dont nous n’avons que l’indication sommaire, celui de Weelhouse, la nature de la lésion traumatique n’est point indiquée. Il faut envisager successivement ces trois classes où se répartissent les faits publiés.