PLAIES PAR COUP DE FEU

Nous ne saurions mieux faire, au commencement de ce paragraphe, que de reproduire les considérations que Patrick Héron Watson a magistralement exposées avant

de les faire suivre du récit de son fait personnel. Ces considérations, dont la justesse est confirmée par la pratique des chirurgiens d’armée et par les statistiques que nous fournit l’histoire des dernières campagnes, ne s’appliquent d’ailleurs pas seulement aux lésions produites par les projectiles, mais aux autres variétés de traumatisme. Voici les termes mêmes dans lesquels s’exprime Patrick Héron Watson :

« En remémorant les cas bien connus de Cuming et de Gaetani-Bey, qui les premiers exécutèrent l’ablation complète du membre supérieur pour des blessures par coup de feu de l’omoplate, sir William Fergusson fait avec raison la réflexion suivante : « Je dois dire, à la vérité, « que je puis à peine concevoir un fait de fracture compliquée ode l’omoplate, où l’extirpation de la totalité de cet os « puisse être justifiée entant qu’intervention immédiate (1). » Je ne puis qu’apporter la plus complète adhésion à cette déclaration. J’eus l’occasion, comme chirurgien attaché à l’hôpital de Balaclava, de voir plusieurs cas de fracture de l’omoplate produits par des éclats de bombe ; je me souviens entre autres d’un fait où le projectile était logé au voisinage de l’omoplate, d’où il 11e put être extrait par une incision qu’un mois après. Dans ce cas l’os entier était le siège d’une fracture très comminutive ; les apophyses seules étaient indemnes. Malgré l’étendue de ces lésions, les fragments conservèrent en grande partie leur vitalité, et quoique la suppuration fût assez longtemps abondante et menaçât même d’épuiser le malade, l’os consolida et le blessé guérit après avoir perdu quelques parcelles d’os à peine. J’ai éga-

(I) Practiccil surgery, 4e édit., p. 337.

COUPS DE FEU

lement vu l’extrémité supérieure de l’humérus, l’apophyse coracoïde, la cavité glénoïde, fracturées par une balle conique au point de réclamer la résection de la tête humérale et l’extraction des principaux fragments de la clavicule ; je n’ai cependant jamais trouvé de cas de blessure par coup de feu du scapulum qui eût pu motiver l’extirpation complète de cet os seule ou jointe à l’amputation du membre supérieur. L’omoplate, en raison, je pense, de la minceur et de la disposition pour ainsi dire parcheminée de son corps en tous les autres endroits que l’épine et les apophyses, quelque maltraitée qu’elle puisse paraître au premier abord, ne semble pas se ressentir beaucoup des blessures par coup de feu les plus sévères.

« Dans ces cas, comme dans ceux de fractures compliquées, F état des parties molles et surtout de la peau , des vaisseaux sanguins et des nerfs , règle V opportunité de F amputation bien plus que F état de F os lui-même. Cette règle de la pratique est d’une application constante dans la chirurgie d’hôpital, et l’on doit s’y tenir ferme plus encore pour l’extrémité supérieure que pour le membre inférieur. Toutes les fois qu’il ne sera pas démontré que la lésion du squelette laissera forcément un membre ballant [flaïl-liké) et sans utilité, personne ne pourra décider le sacrifice d’emblée du membre par une amputation en se fondant uniquement sur l’étendue des désordres qu’a éprouvés l’os seul. Quand d’autre part, dans une fracture compliquée des membres, les vaisseaux sanguins et les nerfs ont été atteints au point que les parties auxquelles ils se distribuent soient privées de leur vitalité ou de leur innervation et, partant, de leur utilité, ce n’est pas la lésion de l’os qui supprime les chances de conserver le membre. La blessure

INDICATIONS

de l’os accroît le danger pour l’existence, elle ne fait pas que l’amputation soit plus inévitable, elle rend seulement plus évidente la nécessité de la pratiquer.

« La destruction des téguments, lorsqu’elle est assez étendue pour donner une perte de substance que la rétraction cicatricielle ne peut combler, 11e réclame pas moins impérieusement l’amputation dans certains cas. Si la peau seule a été détruite et qu’il n’existe pas d’autre cause qui nécessite le sacrifice du membre, le temps le plus favorable pour pratiquer l’opération est sujet à discussion; c’est le cas des brûlures graves et étendues qui ont produit à un haut degré la destruction des tissus. En pareille occurrence, ou lorsque la peau a été détruite par arrachement sans que les parties sous-jacentes soient atteintes, mais plus particulièrement quand la profondeur à laquelle l’action thermique a mortifié les parties molles est encore incertaine, nous serions disposé à conseiller d’attendre. De merveilleuses restaurations, dans des cas semblables, ont pu être obtenues par des soins minutieux, et dans ceux mêmes où, après une longue période d’épuisement et de souffrance, la perte du membre est devenue inévitable, elle est peut-être l’occasion de moins de regrets pour le blessé et pour son entourage que si on n’avait pas accordé ce délai.

« Somme toute, dans bien des cas, si c’est le degré de la lésion du squelette et des parties molles qui réclame une intervention chirurgicale, c’est de la destruction seule des téguments que dépend l’étendue du segment de membre qu’il faut enlever pour avoir un moignon satisfaisant (1), »

Nous n’avons que peu de choses à ajouter à ces considé-

(1) Patrick Héron Watson, loc. cit., p. 125.

COUPS DE FEU

rations, où sont si judicieusement exposées les conditions dont résulte, en cas de lésion traumatique de l’épaule, l’indication de pratiquer l’amputation totale du membre : les faits de plaie/ par coup de feu de l’omoplate que nous avons pu recueillir dans les écrits des chirurgiens militaires et dans les statistiques des grandes guerres contemporaines montrent, conformément à l’opinion de Fergusson et de Watson, que presque jamais ces lésions ne justifient l’amputation réglée du bras avec l’omoplate.

Le baron H. Larrey, dans un savant rapport qu’il a présenté à l’Académie de médecine à l’occasion d’un fait communiqué par M. Miclialski (1), a réuni un certain nombre de cas de blessures graves par coup de feu de l’épaule où la désarticulation du bras et l’extraction de plusieurs fragments de l’omoplate ont été simultanément pratiquées : dans aucun d’eux on n’eut recours à l’amputation totale du membre avec l’omoplate.

La plupart de ces observations appartiennent à la pratique de Larrey et ont été publiées par cet illustre chirurgien dans son livre de Clinique chirurgicale (2) ; il n’est pas sans intérêt de les reproduire ici dans les termes où le baron H. Larrey les a résumées :

La première observation de Larrey représente un artilleur nommé Berger, blessé à l’épaule gauche par un boulet de canon, en 4814, au combat de la Rothière près de Brienne. L’extrémité articulaire de l’humérus, l’apophyse acromion et le bec coracoïdien avaient été brisés en même temps que le moignon

(1) Observation d’amputation scapulo-humérale avec résection partielle de la clavicule de l’acromion et de l’apophyse coracoïde pour une mutilation compliquée de l’épaule, par M. A. Michalski. — Rapport à V Académie de médecine, par le baron Hte Larrey. Séance du 14 avril 1857.

(2) Larrey, Clinique chirurgicale, t. 111, 1829, p. 559 à 597.

Berger.

INDICATIONS

de l’épaule avait été emporté par le projectile. La désarticulation du bras fut faite le lendemain, et l’extirpation des apophyses acromion et coracoïde, la résection de la tête du scapulum et de l’extrémité externe de la clavicule, ainsi que l’excision du bord de l’épine de l’omoplate, firent de cette opération l’une des plus compliquées dont nous puissions parler, comme cas de guérison, après une mutilation semblable.

La deuxième observation se rapporte à un caporal du 13e de ligne, blessé en Russie à la prise de Smolensk. Il avait eu l’épaule gauche fracassée par un boulet de fort calibre. La tête de l’humérus, la clavicule et la totalité de l’omoplate étaient broyées, et leurs fragments déjetés en arrière avec les parties molles attrites et déchirées. Le membre, ne tenant plus que par quelques lambeaux de chair, fut enlevé sans peine, et toutes les pièces osseuses une fois détachées, le rapprochement des lèvres de la vaste plaie fut établi. Il ne survint pas d’accidents notables, et le blessé fut évacué le trente-cinquième jour sur la Pologne.

Nous pourrions presque compter cette observation de Larrey comme un exemple de désarticulation interscapulothoracique; ce serait toutefois plutôt un cas d’ablation totale du membre supérieur avec l’omoplate que d’amputation proprement dite, car le membre ne tenait plus que par quelques lambeaux et il n’y a pas eu ici d’opération réglée, mais plutôt une régularisation de la plaie. D’ailleurs il n’est pas certain que la totalité de l’omoplate ait été enlevée en même temps que le bras. Nous avons donc pensé que ce fait trouverait mieux sa place parmi les observations analogues qu’a rassemblées dans son rapport M. le baron Larrey et que nous continuons à passer en revue.

Une troisième observation (sur un nombre de dix-neuf dé-

COUPS DE FEU

sarticulations scapulo-humérales pratiquées eu Égypte) est celle du général Fugières, blessé à la bataille d'Aboukir par un boulet de canon qui avait dilacéré le moignon de l’épaule., emporté une partie de l’acromion, fracassé l’humérus, dénudé l’articulation, divisé les vaisseaux et les nerfs axillaires, et détaché le membre ne tenant plus que par les téguments de Faisselle et les tendons des muscles grand dorsal et grand rond. L’amputation immédiate, régularisée par deux lambeaux, fut suivie d’une gangrène partielle ; mais la cicatrisation s’effectua au bout de deux mois, et le général survécut dix-sept ou dix-huit ans à cette mutilation.

Une quatrième observation a trait au colonel d’artillerie d’Aboville, atteint à la bataille de Wagram par un boulet de gros calibre qui lui emporta une partie du moignon de l’épaule droite en fracassant l’articulation. Les muscles étaient arrachés, deux côtes rompues, l’acromion ainsi que l’extrémité externe de la clavicule brisés en morceaux. La tête de l’humérus, fracturée en trois portions, se trouvait déplacée vers l’aisselle. Le blessé était mourant ; il fut amputé sans espoir de salut, d’autant que l’artère axillaire dut être liée très haut. La plaie était effrayante, elle se cicatrisa cependant au bout de trois mois, et le colonel, devenu général, vécut encore de longues années.

Une cinquième observation relate la blessure d’un adjudant-major, qui fut apporté à la même ambulance de Wagram. L’épaule gauche, fracturée par un boulet, présentait une large dilacération des parties molles et des fractures comminutives de l’acromion, de l’extrémité externe de la clavicule, de la cavité glénoïdc, du scapulum et de la tête de l’humérus, séparée de son col et luxée en bas et en dedans, sous le plexus brachial. La résection de toutes les pièces osseuses fracturées compliqua l’amputation immédiate du bras dans l’articulation, sans qu’il fut possible de former des lambeaux convenables pour recouvrir cette vaste plaie. Le tétanos se déclara verk

INDICATIONS

le dixième jour, mais il fut heureusement combattu par le cautère actuel. La cicatrisation fut très lente ensuite, mais enfin complète au bout de trois mois.

« Je pourrais, ajoute M. le baron Larrey, joindre d’autres observations à celles que je viens de résumer, si je ne craignais pas, en les puisant à la même source, de me laisser entraîner par un sentiment de prédilection bien légitime, et de m’écarter, malgré moi, du but et des limites de ce rapport.

« Il me suffira d’indiquer deux faits relatifs à des lésions traumatiques comparables encore à celui de M. Michalski.

« Le premier appartient à M. Brice (1), qui, en 1827, a enlevé une portion de la clavicule et de l’omoplate, en même temps qu’il a désarticulé le bras à un soldat grec, mutilé par un coup de feu, et il a vu guérir son opéré.

« Le second a été publié par M. Clot-Bey (2), qui amputa au mois d’octobre 1828 un soldat arabe de l’armée du vice-roi d’Egypte, blessé à l’épaule droite par une balle, seize ou dix-huit mois auparavant. Les accidents consécutifs delà blessure avaient altéré si profondément l’articulation, que l’amputation scapulo-humérale une fois faite, la résection du col de l’omoplate, atteint de carie, dut être pratiquée en même temps. Ici encore la guérison eut lieu.

« J’ai enfin relaté moi-même (3) huit cas de désarticulations du bras pratiquées au siège d’Anvers par divers chirurgiens. Quelques-unes furent nécessitées par des mutilations profondes et compliquées de l’épaule, avec des délabrements

(1) Velpeau, Médecine opératoire , 2e édit., t. II, 1839.

(2) Observation d’une amputation du bras dans l’articulation scapulohumérale, avec résection du col de l’omoplate, par Clôt. Marseille, 1830 (Gaz. des hôpitaux, 1831).

(3) Histoire chirurgicale du siège de la citadelle d'Anvers , 1833.

COUPS DE FEU

comparables aussi au fait rapporté par notre confrère de Pologne.

« Mais parmi les nombreux blessés de la campagne de Crimée, que j’ai eu l’occasion d’observer jusqu’à ce jour au Val-de-Grâce, j’ai vu seulement trois résultats de simple amputation scapulo-humérale, ce qui n’exclut pas les cas de résections partielles faites probablement avec l’amputation. »

Nous avons tenu à donner cette longue citation, car elle montre à merveille dans quelles conditions s’exerce l’intervention chirurgicale dans les cas de fractures complexes par coup de feu des os qui prennent part à la constitution de l’articulation de l’épaule, et quelles sont les indications qui résultent de ce genre de lésions. Souvent la désarticulation immédiate du bras s’impose. Il faut parfois y joindre l’extirpation de quelques fragments presque complètement séparés de l’omoplate et de la clavicule. En pareille occasion ce sont l’apophyse coracoïde, l’acromion, une partie de l’épine, la cavité glénoïde, le bord axillaire, qui ont été le plus maltraités et qu’il faut généralement enlever par morceaux. Mais jamais, sauf dans les cas précités de Cuming, de Gaetani-Bey et, si l’on veut admettre ce fait comme un exemple d’amputation interscapulo-thoracique, dans la deuxième observation de Larrey qui vient d’être reproduite, la nécessité de pratiquer l’extirpation de la totalité de l’omoplate ne s’est présentée.

Si nous consultons à cet égard les statistiques du Dr Chenu, nous trouvons, pour ce qui a trait à la guerre de Crimée (1),

(1) Rapport au Conseil de santé des armées sur les résultats du service médico-chirurgical aux ambulances de Crimée , etc., par J.-C. Chenu. Paris,

INDICATIONS

que sur 210 militaires pensionnés pour les blessures de l’épaule, 3 seulement (d’après le diagnostic fourni par les relevés ; mais il est probable qu’il y en a eu un plus grand nombre compris parmi les faits indiqués» sommairement comme des « coups de feu de l’épaule ») ont manifestement été atteints de fractures intéressant à la fois l’omoplate et l’humérus. Aucune opération n’avait été pratiquée; les blessés conservaient une ankylosé complète où presque complète de l’épaule avec atrophie du membre.

Sur 222 désarticulations de l’épaule qui furent pratiquées pendant cette guerre dans les ambulances de Crimée ou de Constantinople, 83 furent suivies de guérison; nous n’avons de données certaines que sur les 74 de ces dernières qui sont relatives à des militaires pensionnés. Rien n’indique qu’une résection partielle de l’omoplate ait accompagné la désarticulation dans un quelconque de ces cas : il nous paraît absolument certain que dans aucun d’eux la totalité de cet os n’a été enlevée.

La statistique de la guerre d’Italie (1) nous offre la même absence de faits, faute, peut-être aussi, de données assez précises sur le mode des blessures et la nature des opérations qu’elles ont réclamées. Parmi les militaires pensionnés pour plaies par coup de feu de l’épaule, nous en trouvons quatre qui ont eu des fractures comminutives fort étendues de l’humérus et de l’omoplate, et qui ont guéri sans avoir subi d’amputation ni de résection, mais avec une ankylosé ou une semi-ankylose de l’épaule, une atrophie et une perte presque complète des fonctions du membre.

Parmi les désarticulés de l’épaule (au nombre de 75 dont

(i) Statistique médico-chirurgicale de la campagne d'Italie en 1859 et 1860, par J.-C. Chenu. Paris, 1869.

COUPS DE FEU

36 ont guéri) nous ne trouvons qu’un seul, le nommé Laveille, cavalier au 7e chasseurs à cheval, qui ait présenté une fracture de l’omoplate et en même temps une plaie pénétrante de poitrine. La désarticulation scapulohumérale ne fut pratiquée chez lui que tardivement, cent vingt jours après la blessure ; aucun traitement particulier ne fut réclamé par la fracture de l’omoplate : l’opéré guérit moins d’un mois après l’amputation.

Demme (1), dans les hôpitaux autrichiens du nord de l’Italie, ne paraît avoir, à cette époque, eu connaissance d’aucun fait où il y ait eu à la fois désarticulation de l’épaule et ablation totale ou partielle de l’omoplate. Il s’étend assez longtemps sur les délabrements produits par les coups de feu qui ont fracturé l’omoplate ; il raconte qu’à l’hôpital San-Francesco il eut l’occasion de retirer successivement vingt et un éclats de cet os d’une plaie ; il parle des dangers que les hémorragies primitives ou secondaires, que les suppurations profuses font courir au blessé; il mentionne l’indication éventuelle de la résection de l’omoplate, mais il n’a entendu parler d’aucun fait où elle ait été pratiquée pendant la guerre de 1859.

Le recueil de faits le plus important à consulter à cet égard est le travail colossal publié en Amérique par George A. Otis, sur l’histoire médico-chirurgicale de la guerre de sécession (2). Nous y trouvons relevés 1 423 cas de blessures de l’omoplate observés pendant cette guerre et ayant donné 177 cas mortels seulement : ce qui, soit dit en pas-

(1) Specielle Chirurgie der Schusswunden nach Erfahrungen in den Norditalienischen Hospitàlern von 1859, par Hermann Demme. Würzburg, 1861.

(2) The medical and surgical history of the war of the rébellion , par George A. Otis. Washington, 1876. Part. II, vol. II, p. 481.

INDICATIONS

sant, justifie ropinion émise par Hennen (1) sur la bénignité relative des fractures du scapulum par coup de feu. Dans 43 de ces cas, seulement, furent pratiquées des opérations qui peuvent être qualifiées de résections partielles de l’omoplate, savoir : 23 opérations primitives, comprenant 6 cas mortels; 14 intermédiaires, avec 6 morts également ; 2 opérations secondaires avec guérison, et 1 cas de mort sans date; en tout 27 pour 100 de mortalité; les opérations en question n’avaient souvent consisté que dans l’extirpation de l’acromion ou d’une partie de l’épine de l’omoplate ; parfois cependant une partie assez notable du corps de Los lui-même et son extrémité externe avaient été enlevées. Les cas qui nous importent seuls sont ceux où la tête humérale avait été fracturée en même temps que l’omoplate, et où une intervention chirurgicale a dû être portée sur ces deux os à la fois. Les relevés d’Otis nous donnent à cet égard les résultats les plus précis.

La résection d’une partie plus ou moins étendue de l’extrémité de l’humérus fut pratiquée conjointement avec la résection de parties de l’omoplate pour des lésions semblables dans 42 cas, desquels 25 furent suivis de guérison; 7 opérés furent perdus de vue, 10 moururent. Les causes de la mort, indiquées dans 5 cas seulement, furent l’érysipèle (1 cas), l’infection purulente (2 cas), l’hémorragie primitive (1 cas), des hémorragies secondaires plusieurs fois répétées (1 cas). — Si, chez les opérés guéris, nous recherchons quel a été l’état fonctionnel du membre, nous constatons un bon ou un très bon résultat dans 4 cas seu-

(1) J. Hennen, Principles of military Surgery, 3e éd., 1829, p. 394.

COUPS DE FEU

lement; la conservation d’une partie des fonctions dans 5 autres; dans 15 enfin le membre est noté comme ne pouvant être d’aucune espèce d’utilité. Dans les cas où l’état fonctionnel du membre était satisfaisant, il est important de noter que la résection partielle de l’omoplate avait été limitée à l’ablation de la cavité glénoïde, parfois même d’une partie de cette dernière seulement. — On peut juger par ces chiffres que, dans ces lésions complexes des os de l’épaule par coup de feu, la conservation du bras n’a donné de très brillants résultats ni au point de vue de la survie, ni au point de vue des services rendus aux opérés par le membre qu’on leur avait laissé.

Sur 368 cas de désarticulation primitive de l’épaule qui furent suivis de guérison, 5 nous présentent des exemples d’ablation simultanée de portions souvent assez importantes de l’omoplate (table XLIII, p. 620 : obs. 181, 201, 225, 293 et 331 ; opérations par N. Hayward; C.-S. Wood, 2 cas; C. Bower; D.-W. Bland). Parmi les 117 cas correspondants qui furent suivis de mort, un seul (obs. 11, par M. L. Herr) est un exemple de résection simultanée des trois quarts inférieurs de l’omoplate. Nous n’avons pas trouvé de fait où cette ablation de fragments de l’omoplate, pratiquée simultanément avec la désarticulation de l’épaule, ait été exécutée comme opération intermédiaire, secondaire, ou tardive. — Ainsi donc, que l’on ait tenté la conservation du membre supérieur ou que l’on ait jugé son ablation nécessaire dans les cas de lésions complexes du squelette de l’épaule par coups de feu, nous voyons que l’intervention ne s’est portée qu’exceptionnellement sur l’omoplate atteinte en même temps que l’humérus par l’agent vulnérant ; qu’en pareil cas l’opération partielle a

INDICATIONS

toujours été celle à laquelle on a donné la préférence, et qu’elle s’est même souvent limitée à la simplification de la surface traumatique que l’on débarrassait de fragments osseux presque complètement détachés. — De toutes façons, la résection d’une partie plus ou moins considérable de l’omoplate ne paraît pas avoir aggravé le pronostic ni chargé la proportion des insuccès que comporte soit la résection de l’épaule, soit la désarticulation scapulohumérale.

Nous voudrions ajouter à ces données celles qui résultent des observations faites pendant la guerre de 1870-1871. Mais les documents officiels, tout au moins pour ce qui concerne les plaies par coup de feu de l’épaule et de l’omoplate, n’ont point encore été livrés à la publicité.

L’important ouvrage que prépare l’état-major prussien (1) sur le service médico-chirurgical des armées allemandes est loin d’être complet, et le volume qui renferme les résultats des opérations pratiquées dans les ambulances et dans les hôpitaux à cette époque n’a point encore paru.

Il semble néanmoins résulter de l’étude des données incomplètes que nous possédons, que, pendant la guerre franco-allemande, les plaies par coup de feu de l’épaule n’ont jamais motivé l’ablation totale du membre supérieur avec l’omoplate.

L’ouvrage que nous venons de mentionner renferme dans un de ses fascicules déjà publiés, concernant l’action mécanique des projectiles (2), la relation d’un certain nombre

(1) Sanitàts-Bericht ùber die Deutsehen Heere ira Kriege gegen Frankreich 1870-71 , herausgegeben von der Militar-Medizinal-Abtheilung des kôniglich Preussischen Kriegsministeriums, etc, etc. (Berlin, Mitller und Sohn).

(2) Ibid, IIIe partie, volume IV ; p. 66-67 ; planches IX-XI.

COUPS de feu.

de fractures par coup de feq de l’omoplate, suivies d’accidents tels qu’hémorragies', ostéites, infiltrations purulentes, pyohémie, arthrites suppuratives de l’épaule; dans ces cas, la seule intervention à laquelle on ait eu recours a été la résection de la tête humérale pratiquée pour des fractures concomitantes de cette extrémité osseuse.

Beck (1), dans la relation qu’il donne des observations chirurgicales recueillies au corps du général von Werder, ne parle des fractures de l’omoplate par coup de feu que pour mentionner la résection des fragments comme opération secondaire ou tardive, mais toujours partielle.

L’un des auteurs allemands les plus autorisés, Fischer (2), dans son Traité de chirurgie d’armée , après avoir insisté sur la facilité avec laquelle les fractures du scapulum, produites par les projectiles, se consolident, rejette toute intervention primitive; en pareil cas, il n’admet que des opérations secondaires et partielles dirigées en vue d’enlever les fragments les plus compromis de l’omoplate. Il ne parle absolument que de résections très ménagées et, lors même qu’au cours de la résection de l’extrémité supérieure de l’humérus on constate l’existence de fractures de l’omoplate, il donné le conseil de n’enlever que les esquilles presque complètement détachées de l’os au moyen de l’élévatoire ou de rugines.

Nous pourrions multiplier ces citations desquelles on peut conclure que, d’après l’expérience de la guerre de 1870-1871, les fractures du scapulum ne semblent pas

(1) Bernhard Beck, Chirurgie der Schussverletzungen ; militaràrztliche Erfahrungsn auf dem Kriegschauplatze des Werder' schen Corps. Fribourg en B. 1872.

(2) H. Fiscuer, Handhuch der Kriegschirurgie, 2e Anfl., IIe Bd; Stuttgart, Enke, 1882.

INDICATIONS

influer sensiblement sur le pronostic des blessures par coup de feu de l’articulation scapulo-humérale qu’elles compliquent, ni modifier d’une manière notable les indications qui en résultent.

Ainsi donc les blessures par coup de feu de l’épaule, qu’il y ait ou non fracture de l’omoplate, comportent à peu près les mêmes indications : les lésions de l’extrémité supérieure de l’humérus, celles des vaisseaux et des nerfs de l’aisselle, règlent la conduite du chirurgien et le font incliner soit vers la conservation du membre, soit vers la désarticulation ou la résection primitive de l’épaule, suivant des règles que nous n’avons pas à établir ici. Au cours de ces opérations, si elles sont jugées nécessaires, il peut être indiqué d’enlever les débris de l’acromion, de l’apophyse coracoïde, de l’extrémité articulaire de l’omoplate, si ceux-ci, presque complètement détachés, compliquent la plaie et paraissent fatalement voués à la nécrose : mais il nous semble qu’il faudra toujours s’abstenir de chercher à enlever les gros fragments appartenant au corps même de l’os, fortement adhérents encore à leurs insertions musculaires ; car l’expérience a démontré que de semblables fragments peuvent se consolider, que leur élimination, quand elle doit se faire, est aisée et peut être aidée par des opérations consécutives peu dangereuses, tandis que leur ablation primitive compliquerait la surface traumatique en augmentant l’étendue des espaces musculaires ouverts et le nombre des vaisseaux divisés par le traumatisme. Ce ne sera que dans des cas tout à fait exceptionnels de délabrements extrêmes produits par de gros projectiles ou par leurs éclats, lorsque la perte du membre sera assurée, qu’en même temps l’omoplate aura

COUPS DE FEU

été en quelque sorte broyée^ et les téguments et les muscles dilacérés à la région scapulaire de telle façon qu’une régularisation de la plaie soit absolument nécessaire, qu’il deviendra légitime, ou bien de pratiquer, comme Larrey, l’extraction de tous les morceaux de l’omoplate fracturée après la désarticulation de l’épaule, ou plus rarement encore d’exécuter d’emblée l’amputation interscapulo-thoracique du membre supérieur comme l’ont fait Gaetani et probablement Cuming.

Consécutivement, deux ordres de complications pourront conduire le chirurgien à enlever l’omoplate conjointement ou postérieurement à la désarticulation du membre supérieur. La plus urgente serait constituée par la répétition d’hémorragies résultant de la lésion des artères scapulaires supérieure et postérieure, hémorragies qui ont été assez souvent observées (1). L’amputation pratiquée dans l’articulation scapulo-humérale et la ligature de l’axillaire ne pouvant mettre un terme au retour des accidents, puisque les vaisseaux qui fournissent le sang tirent leur origine de l’artère sous-clavière, il serait d’autant plus indiqué d’enlever les fragments de l’omoplate que cette opération, en simplifiant la plaie, permettrait de rechercher et d’atteindre les sources de l’hémorragie. En pareille circonstance, l’on pratiquerait l’extirpation autant que possible sous-périostée des diverses parties du scapulum consécutivement à la désarticulation du bras, plutôt qu’on ne ferait une amputation réglée comprenant à la fois l’omoplate et le membre supérieur. A plus forte raison agiraiton delà sorte, si l’indication opératoire était favorisée par

(1) Hennen, loc. oit., p. 396.

INDICATIONS

une suppuration profuse avec certitude de nécrose étendue à la plus grande partie de l’omoplate : la présence du projectile enclavé au milieu des fragments de cet os ou perdu entre sa face profonde et le tronc ajouterait une opportunité de plus à celle qui résulterait de ces accidents. Ici encore, l’on aurait recours à l’ablation des séquestres et des esquilles suivant les règles de la méthode souspériostée, en ménageant toutes les parties de l’os qui présenteraient encore des chances de vitalité suffisante, au lieu de procéder de propos délibéré à l’extirpation de l’omoplate entière.

§ Il

GRANDS DÉLABREMENTS DE l’ÉPAULE PRODUITS PAR DES MACHINES.

Les observations qui se rattachent à cette catégorie nous offrent l’effrayante proportion de mortalité de trois cas terminés par la mort sur quatre ; proportion qui pourrait être aggravée encore si nous leur adjoignions le fait de Winslow Lewis, dont l’opéré succomba également; mais comme, dans la note peu explicite qui se rapporte à ce cas, il est question de l’amputation du reste du bras broyé dans un engrenage, il nous a paru probable qu’il y avait eu séparation complète du membre plutôt qu’un simple écrasement, et nous avons préféré le joindre aux autres exemples d’amputations interscapulo-thoraciques motivées par des arrachements. On verra que les indications, de même que le pronostic de l’opération, sont bien différentes dans ce dernier cas de ce qu’elles sont dans les lésions traumatiques en apparence fort analogues que nous étudions en ce moment.

Dans le cas de Jackson le passage des roues d’un wa-