BROIEMENT DU MEMBRE

gon sur le bras droit, dans ceux de Parise le broiement par un arbre de transmission ou par des engrenages, avaient déterminé des lésions sur la nature desquelles nous voudrions avoir plus de détails. Nous savons cependant que, dans le premier cas de Parise, la clavicule brisée avait perforé la peau, les fragments de l’omoplate étaient enfoncés sous la paroi antérieure de l’aisselle au milieu de larges lambeaux déchirés et contus. Dans le second fait rapporté par cet auteur, outre les fractures comminutives de l’omoplate et de l’humérus, il paraissait y avoir des lésions étendues des téguments dont la destruction remontait jusqu’à la clavicule en avant, jusqu’à la partie inférieure du cou en arrière. Nous avons peu de données sur l’état des parties dans la troisième observation; enfin dans le cas de Vincent Jackson, bien que la fracture de l’omoplate eût été reconnue dès l’abord, ce ne fut qu’après que la désarticulation de l’épaule eut été pratiquée que l’auteur se résolut à simplifier la plaie en ajoutant à l’opération l’extirpation des fragments de cet os.

Dans les quatre cas l’opération a été primitive et quelquefois immédiate; il est probable, quoique les observations soient muettes sur ce point, que les blessés étaient encore sous le coup du choc traumatique. Celui-ci avait dû être très intense, puisque l’opéré de V. Jackson avait été tamponné par le wagon qui lui avait passé sur le corps, et que les deux malades de Parise qui succombèrent présentaient, avec les désordres résultant de l’écrasement du membre, des lésions concomitantes mutiples : fractures des apophyses épineuses et des lames vertébrales chez l’un, fractures des corps vertébraux et fractures de côtes intéressant le poumon chez l’autre.

INDICATIONS

En présence de la proportion de revers qu’ont fournis les cas de ce genre, l’on doit donc se demander si, dans les circonstances analogues, l’amputation totale du membre serait à conseiller et, au cas où elle paraîtrait indiquée, à quel moment il serait le moins dangereux de la pratiquer.

Le broiement du membre supérieur, avec section ou déchirure des gros vaisseaux et la dénudation ou la lésion des nerfs principaux qui s’y rendent, nécessite évidemment une intervention opératoire et une intervention immédiate. Nous ne croyons pas qu’en pareille circonstance l’on puisse adopter la pratique qui a été suivie par M. Lucas Championnière dans un cas d’arrachement du membre, et attendre sans imprudence que les phénomènes du shock traumatique se soient dissipés, pour opérer. On conçoit sans peine la différence des conditions où l’on se trouve placé dans l’une et l’autre de ces variétés de lésions traumatiques. Dans les broiements, le membre fracturé est encore adhérent au tronc ; souvent il a cessé de vivre, toujours il est menacé d’une prompte gangrène, et celle-ci peut se présenter, l’histoire de ces lésions nous en offre de trop nombreux exemples, avec les caractères de la gangrène foudroyante et de la septicémie suraiguë. Le blessé est d’ailleurs sous l’imminence d’hémorragies qui se produisent au moment où la circulation, momentanément affaiblie par la commotion nerveuse et la perte de sang, se relève avec l’état des forces. Au contraire, dans les arrachements de membres, les artères sont oblitérées par le fait même de leur élongation et de leur rupture; il est facile d’ailleurs de trouver dans la plaie béante l’extrémité de l’artère axillaire et d’y jeter un hl pour s’assurer contre toute complication de ce genre. 11 n’en est pas de même, pas toujours au moins

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dans les écrasements, et la circonstance seule que les blessés, comme celui de Jackson, avaient perdu une énorme quantité de sang au moment de l’accident, montre bien que c’est par l’affaiblissement de l’action cardiaque que s’était faite l’hémostase spontanée. Comment trouver, comment lier d’ailleurs, dans un bon nombre de cas, le vaisseau principal du membre au milieu des muscles broyés, des os réduits à l’état de fragments et d’un épanchement sanguin parfois énorme, sans faire une opération véritable dont l’ablation totale du membre ne serait que le temps complémentaire le plus considérable peut-être, mais le plus court. On est donc dans bon nombre de cas forcé d’agir aussitôt, sans pouvoir choisir le moment favorable, et de pratiquer en connaissance de cause une opération dans les plus déplorables conditions. Tout ce que l’on peut faire, c’est d’attendre quelques heures, lorsqu’il ne paraît pas y avoir un danger imminent résultant de complications locales et que d’autre part l’état de dépression du blessé est trop alarmant.

Quant aux lésions concomitantes existant du côté d’autres organes, si elles n’enlèvent pas tout espoir de sauver l’existence, elles ne sauraient entraver l’action chirurgicale entreprise en vue d’enlever un membre dont la conservation temporaire est une menace de tous les instants. Elles entreront seulement en ligne de compte en tant que facteurs importants de l’état général grave qui peut momentanément, mais pour un temps très court, suspendre l’intervention. 11 s’agit, on le voit, de questions d’une appréciation très difficile et pour lesquelles une règle générale ne peut être donnée. Le chirurgien appelé à se prononcer dans ces conjonctures devra se demander si une temporisation

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de quelques heures fait courir au blessé plus de chances fatales que l’état de shock traumatique où il se trouve n’en ajoute à celles qui sont inhérentes à l’opération. Notre sentiment est que, dans la majorité des cas semblables, en mettant à part ceux où le shock traumatique est assez prononcé pour faire craindre une fin prochaine et ceux où des lésions concomitantes trop graves auraient été reconnues, l’opération doit être immédiate, du moins primitive et presque toujours rapide : elle sera pratiquée d’urgence, sans aucun délai, si l’hémorragie paraît se continuer ou reprendre. L’observation suivante que nous a communiquée M. Parise et qui est déjà mentionnée dans la thèse de M. Trévelot appuiera d’un exemple ce précepte dont l’application n’admet aucune restriction.

Il y a peu de temps un blessé est apporté à l’hôpital Saint- Sauveur (à Lille) avec un broiement du membre supérieur et de l’épaule gauche. Il existe en avant une immense plaie contuse, l’hémorragie paraît arrêtée. Dans la région pectorale, au-dessous de la clavicule, s’est développée une tumeur gazeuse du volume d’une tête d’adulte. L’interne de garde, croyant à des fractures multiples des côtes et à une hernie du poumon, ne juge pas utile de m’appeler pour un cas aussi grave. Par hasard j’entre à l’hôpital peu d’instants après l’arrivée du blessé; je l’examine et je rectifie le diagnostic. Je pus, en effet, m’assurer qu’il y avait une vaste tumeur emphysémateuse, sans fractures de côtes, mais au voisinage d’une fracture de la clavicule compliquée de plaie. Après avoir également reconnu que l’épaule est broyée, que l’omoplate et l’humérus sont fracturés comminutivement, je juge néanmoins que l’opération est encore indiquée. Je prépare rapidement les instruments.

Au moment où je me présente pour opérer, le blessé était mort. La cause de la mort n’était autre qu’une hémorragie abondante, en nappe, par de nombreuses et profondes plaies.

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Un vaste coussin, sur lequel on avait posé la partie blessée, complètement imprégné de sang, dissimulait l’hémorragie.

Si le temps de l’intervention doit être discuté avec soin, le choix de l’opération même ne demande pas moins de discernement. Il ne suffit pas qu’un écrasement du membre supérieur vers sa racine se complique d’une fracture même comminutive de l’omoplate pour que l’on pratique l’amputation interscapulo-thoracique ; il faut qu’il s’y joigne l’une des conditions suivantes : le broiement et l’attrition du scapulum et des muscles environnants au point de rendre leur conservation impossible (cas de Vincent Jackson) ; la séparation presque complète de ces fragments entraînés au milieu des tissus voisins (premier cas de Pari se); la continuation de l’hémorragie par les branches des artères scapulaires (supérieure et postérieure) qui naissent de la sousclavière ; la destruction des téguments à une hauteur telle que le recouvrement de l’angle externe de l’omoplate après une désarticulation scapulo-humérale ne soit plus possible (deuxième fait de Parise).

En dehors de ces cas et peut-être de ceux où la clavicule serait brisée et l’artère ou la veine sous-clavières lésées à ce niveau, nous pensons que dans la nécessité où l’on est d’agir le plus souvent avant que le shock traumatique se soit complètement dissipé, l’on doit toujours s’adresser à l’opération la moins étendue et de l’exécution la plus rapide. A cet égard la désarticulation de l’épaule l’emporte incontestablement sur l’amputation du membre entier avec l’omoplate. L’existence d’une fracture comminutive de l’omoplate n’empêche nullement de recourir à la première de ces opérations; nous savons en effet que ces fractures peuvent

INDICATIONS

arriver à consolidation sans nécrose à la suite même des fracas produits par les projectiles des armes de guerre. Les bénéfices de la méthode antiseptique appliquée à la suite de l’opération permettront de compter davantage encore sur cette réparation. D’ailleurs rien ne s’opposerait à ce que, au cours de la désarticulation du bras, l’on enlevât quelques fragments totalement détachés ou trop compromis, de l’omoplate ou de ses apophyses.

Ainsi dans les broiements du membre supérieur, si l’opération immédiate est souvent nécessaire pour sauver la vie du blessé, celle à laquelle il faut avoir recours en règle générale est la désarticulation scapulo-humérale, même en cas de fracture concomitante de l’omoplate, et l’indication de lui substituer l’amputation du membre sans la contiguïté du tronc dépend bien plus, ainsi que l’avait établi Patrick Héron Watson, de la hauteur à laquelle s’élève la destruction des parties molles que de l’étendue des lésions du squelette.