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ARRACHEMENTS DU MEMBRE

Ceux-ci constituent la variété la plus nombreuse des lésions traumatiques qui aient nécessité l’ablation totale du membre supérieur. Nous en avons réuni six cas dont l’un à la vérité (celui de Winslow Lewis) pourrait peut-être être classé parmi les broiements. Dans deux autres cas, le membre arraché tenait encore au tronc par des lambeaux de peau; chez le blessé de Jessop, c’était une bande de trois travers de doigt de large vers la région postérieure de l’épaule: dans le cas observé par Charles la lésion était plus

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singulière : l’omoplate avait été complètement arrachée ainsi que le tiers supérieur de l’humérus, et le membre était encore rattaché au tronc par les téguments, absolument intacts, delà région scapulaire postérieure. L’omoplate et la clavicule ne paraissaient comminutivement brisées que dans un fait, celui de Niepce. Ce n’a donc point été (sauf dans ce cas peut-être) en raison des lésions existantes du squelette que l’ablation totale de ce qui restait du membre supérieur avec l’omoplate a été décidée et exécutée : cette opération a été jugée nécessaire parce que l’arrachement du membre rendait indispensable une régularisation chirurgicale de la plaie, et que la destruction des téguments ne permettait pas d’attendre de la désarticulation de l’épaule un moignon pourvu de lambeaux suffisants. Les observations de Jessop et de M. Lucas-Championnière confirment d’une façon éclatante les préceptes si judicieusement énoncés par Patrick H. Watson.

Nous pouvons donc affirmer que, dans les arrachements du membre supérieur, l’indication de l’ablation de l’omoplate avec le tiers externe de la clavicule et ce qui reste du bras résulte des lésions des parties molles, spécialement des téguments, et de l’impossibilité où l’on est d’espérer une réunion satisfaisante ou même une cicatrisation quelconque à la suite de la désarticulation scapulohumérale. Le fait de Charles vient encore à l’appui de cette manière de voir, car si même l’omoplate n’eût pas été arrachée en totalité par l’action de la machine, l’amputation interscapulo-thoracique eût été rendue nécessaire par la déchirure des téguments qui s’était effectuée au niveau delà poitrine et de la paroi antérieure de l’aisselle en même temps que les vaisseaux et les nerfs du bras avaient été déchirés

INDICATIONS

à une distance de un à trois pouces de la première côte.

L’observation suivante fait encore mieux ressortir la différence d’indications qui sépare les arrachements du simple détachement du membre joint à une fracture comminutive de l’omoplate, lorsqu’il y a conservation d’une proportion suffisante de téguments pour que l’amputation dans l’articulation scapulo-humérale soit encore possible.

Le 31 mai 1875, un enfant est écrasé par un train de wagons : vingt minutes après Young trouva la petite fille, le bras droit séparé du tronc, l’épaule entière dilacérée. Quoique le pouls fût presque imperceptible, la blessée avait toute sa connaissance, mais elle était dans une indifférence et dans une insensibilité apparente complètes (shock à forme torpide).

Avec l’aide du Dr T. F. Oakes, Young procéda à l’anesthésie et fît un examen plus complet : quelques heures plus tard le bras droit était coupé à trois pouces au-dessus de l’aisselle ; toutes les parties molles, vaisseaux et nerfs compris, étaient confondues au milieu des caillots sanguins ; pourtant il n’y avait pas d’hémorragie. La clavicule était fracturée et à découvert au niveau de son tiers externe ; l’omoplate était brisée en deux points ; un trait de fracture traversait la fosse sousépineuse en réunissant le tiers moyen du bord spinal à la moitié du bord axillaire ; un autre trait joignait l’angle supérieur à ce même bord.

L’opération consista à enlever les parties molles les plus compromises avec la cavité glénoïde, son col, et tout le tiers supérieur du bord axillaire de l’omoplate. L’acromion et l’apophyse coracoïde furent également emportés ainsi que le tiers externe de la clavicule. On ne toucha pas au reste de l’os ni à la fracture de sa partie moyenne. L’artère sous-clavière fut liée et pendant toute l’opération la perte de sang n’avait pas excédé deux onces.

L’opération fut suivie d’une prostration très profonde et la

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mort paraissait inévitable, mais les stimulants relevèrent un peu la blessée. Au bout de douze heures, elle fut prise de convulsions qui se répétèrent de temps à autre pendant vingt-quatre heures ; puis elles cessèrent. Dès le sixième jour toutes les eschares qui étaient dues à la contusion s’étaient séparées, la plaie était granuleuse. Pendant les deux semaines qui suivirent, survinrent quelques accidents thoraciques, un peu de diarrhée ; mais le 4 juillet la petite malade était absolument guérie ; elle atteignait ce jour même l’âge de deux ans (1).

Le chirurgien américain a sagement agi en n’enlevant de l’omoplate que les parties absolument compromises et qui, de plus, étaient facilement accessibles, et en abandonnant à la consolidation le reste de l’os. Le cas se présentait d’ailleurs dans des conditions qui se rencontreront rarement dans les arrachements proprement dits : on sait que, dans ceux-ci, les téguments sont le plus souvent emportés plus près de la racine du membre que les autres parties molles et surtout que les os, et de plus qu’ils sont d’ordinaire décollés au loin par la rupture des adhérences celluleuses qui les unissent aux fascias sous-jacents.

Il ne faut donc pas s’étonner que ce soit cet ordre de lésion qui, parmi les traumatismes divers, donne à l’amputation inter-scapulo-thoracique ses plus fréquentes et ses meilleures indications; j’ajouterai même, ses cas les plus favorables. En effet, si nous ne tenons pas compte du fait incertain de Winslow Lewis, nous constatons avec étonnement que cinq fois cette opération a été pratiquée pour des arrachements sans qu’il y ait eu un seul cas de mort. A quelle circonstance peut être due cette extraordinaire bénignité

(1) Th. -J. Young, de Titusville, Amputation of clavicle and scapula ( The American journal of the medical sciences , n° 3, t. LXX, 1875, p. 459).

INDICATIONS

d’une amputation déjà grave et pratiquée en apparence dans les conditions les plus défavorables, puisque trois des blessés sur quatre subirent l’opération immédiate ou primitive, que deux au moins d’entre eux avaient perdu une quantité notable de sang, et qu’ils étaient atteints d’un sliock traumatique des plus intenses (cas de Charles et de Jessop)? Nous craindrions, en voulant répondre à cette question, de nous laisser entraîner à des considérations théoriques et certainement hasardées; mais le fait est indéniable, il ressort des observations mêmes de la façon la plus manifeste, et il faut en tenir compte dans la pratique.

Il ôte même quelque peu de son importance au précepte, d’ailleurs fort sage, que M. Lucas-Championnière déduit de son observation lorsqu’il recommande d’attendre, pour opérer, que le shock traumatique se soit dissipé. La plaie qui résulte de l’arrachement d’une notable partie du membre supérieur se prête, il est vrai, et nous l’avons établi déjà dans le précédent paragraphe, à la temporisation bien mieux que celle qui est la conséquence d’un broiement ou d’un écrasement; largement ouverte, elle ne permet guère l’infiltration au loin de gaz et de liquides septiques ; elle peut d’ailleurs être désinfectée, traitée antiseptiquement et protégée par un pansement convenable. L’hémostase le plus souvent s’est faite spontanément par l’élongation des gros troncs artériels, et on peut l’assurer dans tous les cas en trouvant sans grande difficulté l’artère axillaire et en y jetant un fil au fond de la plaie béante. Sans attendre aussi longtemps peut-être que l’a fait M. Lucas-Championnière, nous serions donc porté à différer l’intervention le nombre d’heures ou même de jours nécessaires pour que le blessé

TRAUMATISMES DIVERS.

ne fût pas trop atteint par le traumatisme opératoire s’ajoutant au traumatisme accidentel. Mais si les circonstances et particulièrement la persistance d’une hémorragie de source indéterminée, même faible, commandaient une intervention plus hâtive et même immédiate, nous y aurions recours sans crainte, car il paraît ressortir de nos observations que l’action chirurgicale n’ajoute que peu à l’atteinte excessivement brutale qu’a subie l’organisme du blessé par le fait de l’arrachement. Nous nous résumerons donc sur ce point en disant que l’arrachement du membre supérieur au voisinage de l’épaule nécessite l’ablation de l’omoplate, de l’extrémité externe de la clavicule et de ce qui reste du bras, quand l’état des parties molles et notamment de la peau ne permet pas d’attendre de la désarticulation de l’épaule un moignon suffisant; mais que rarement, dans l’appréciation des indications en pareil cas, l’on devra faire entrer en ligne de compte les fractures de l’omoplate et de la clavicule, celles-ci, même lorsqu’elles sont multiples, ne compromettant pas d’une façon absolue les résultats de la désarticulation du bras, quand elle est praticable. Nous ajouterons que l’opération, arrêtée, devra être pratiquée aussitôt que le shock traumatique se sera dissipé, si les autres phénomènes déterminés par la blessure, particulièrement l’hémorragie, permettent d’attendre jusque-là.