IV

SECTION DES MUSCLES QUI S’ATTACHENT A L'OMOPLATE, SÉPARATION DU MEMBRE.

Dans les premiers temps de l’opération telle que nous venons de la concevoir, la partie moyenne de la clavicule a d’abord été réséquée pour permettre l’isolement et la section des vaisseaux sous-claviers entre deux ligatures ; puis on a coupé le grand et le petit pectoral, divisé le plexus brachial au niveau de la section des vaisseaux, et pénétré largement dans l’interstice interscapulothoracique, en divisant en dernier lieu le grand dorsal qui s’opposait à ce que cet interstice s’ouvrît librement. Pour compléter l’ablation totale du membre supérieur, il ne reste donc plus, après avoir tracé l’incision postérieure et disséqué le lambeau tégumentaire qui est destiné à recouvrir la perte de substance, qu’à couper les insertions musculaires qui retiennent l’omoplate encore fixée au tronc. Ce temps, au cours duquel on pourvoit à l’hémostase dans les vaisseaux qui émanent des branches collatérales de l’artère sous-clavière, peut s’effectuer très rapidement. Le membre supérieur et l’omoplate étant attirés en avant, on coupe, au ras de l’acromion et de l’épine de l’omoplate, les attaches du muscle trapèze; puis l’omoplate étant écartée du tronc autant que possible, on n’a plus qu’à conduire rapidement le couteau le long du bord supérieur puis le long du bord spinal du scapulum pour couper l’omoplat-hyoïdien, l’angulaire, le rhomboïde, le grand dentelé en rasant en quelque sorte les insertions musculaires marginales de l’os.

DÉTACHEMENT DU MEMBRE

Un aide peut faciliter notablement cette manœuvre en portant ses mains l’une au-dessus de l’autre au-dessous de l’omoplate, et en saisissant entre le pouce et l’index les muscles qui s’insèrent à son bord spinal et à son bord supérieur et qui constituent le véritable pédicule musculaire qui seul encore rattache le scapulum au corps. Ce dernier acte de l’opération, très simple et très rapide sur le cadavre, pourra, dans certains cas, être traversé par des incidents causés par le volume de la tumeur, l’infiltration du tissu pathologique dans le corps des muscles, le développement exagéré des vaisseaux. Chez notre malade, l’énorme chondrome de 33 livres qu’il portait exerçait une traction sur les côtes par l’intermédiaire du muscle grand dentelé, immobilisait la cage thoracique et amenait une gêne très notable de la respiration ; il fallut, pour permettre à celle-ci de se rétablir, qu’un aide supportât avec Ses mains une partie du poids de la tumeur ; un écoulement sanguin abondant venant des veines scapulaires postérieures et de leurs anastomoses rendit le détachement du membre encore plus difficile.

Quelques modifications opératoires ont été proposées pour ce dernier temps de l’opération. Parise, remarquant que chez un de ses opérés une infiltration purulente s’était produite dans la région dorsale sous les muscles rhomboïde et trapèze, et attribuant à cette complication l’apparition de l’infection qui se déclara vers le huitièmë jour, a pensé qu’on éviterait ce danger en conservant une lame osseuse au niveau du bord spinal de l’omoplate. De là sorte, dit-il, « avec le bord postérieur de l’os toutes les attaches du grand dentelé sont conservées. Ce muscle forme un plan musculaire, une sorte de mur de protection contre

L’OPÉRATION

les fusées purulentes dans la région cervico-dorsale. Par conséquent dans les traumatismes, quand ce bord ne sera pas fracturé en un trop grand nombre de points, et dans les néoplasies de l’omoplate, lorsque la tumeur n’aura pas envahi ce bord postérieur, je conseille de le respecter. » Chez le troisième blessé sur lequel il dut pratiquer l’amputation interscapulo-thoracique, et chez un malade atteint de tumeur de l’omoplate, Parise mit à exécution ce procédé. Rigaud s’efforça d’atteindre le même but en <c détachant sans les couper les adhérences de l’angulaire, du rhomboïde et du grand dentelé à la base du scapulum, et en conservant leur continuité normalement établie au moyen de leur mode spécial d’insertion et, en partie aussi, par l’intermédiaire du périoste. Le muscle rhomboïde continua donc ainsi le grand dentelé jusqu’aux apophyses épineuses de la colonne vertébrale : cette large lame musculaire fut soutenue par l’angulaire qui la suspendait en quelque sorte aux apophyses transverses cervicales. »

Ces deux manières d’agir nous semblent compliquer sans grand avantage le manuel de l’opération. Nous ne craignons plus guère aujourd’hui l’infection purulente; même si la suppuration se fait jour dans certains interstices musculaires, celle-ci peut être modérée et réglée en quelque sorte par un bon drainage et des pansements bien faits quand l’usage des antiseptiques n’a pu en éviter l’apparition. En revanche, détacher le bord spinal de l’omoplate, ou en séparer les attaches musculaires par la méthode sous-périostée, allonger ainsi le seul temps de l’opération où l’hémorragie ne puisse être prévenue et où elle est par conséquent le plus à craindre, constitue pour la technique de l’amputation une difficulté de plus et une cause

CAS PARTICULIERS

d’aggravation pour son pronostic. Il faut ajouter que dans les cas de tumeurs malignes il peut être impossible, et qu’il est toujours dangereux au point de vue des récidives de côtoyer l’os de trop près, à plus forte raison d’en laisser un fragment important. Nous croyons donc devoir rejeter la modification qu’a proposée Parise ou du moins la réserver pour les cas traumatiques où la séparation du bord spinal aura été effectuée par la fracture elle-même : quant au procédé de M. Rigaud, il n’y a nul inconvénient à l’essayer si les insertions musculaires marginales et la partie adjacente de l’os sont absolument saines, et si l’opéré ne perd que très peu de sang ; mais il faudra se décider à y renoncer aussitôt au cas où une hémorragie un peu considérable ou tout autre phénomène inquiétant commanderait de terminer l’opération le plus lestement possible.

DE QUELQUES MODIFICATIONS APPORTÉES AU MANUEL OPÉRATOIRE DANS CERTAINS CAS PARTICULIERS.

\° Ablation totale du membre après section de V omoplate. — Nous ne parlons pas ici des cas d’amputation traumatique dans lesquels on a été contraint d’extirper séparément les différentes parties de l’omoplate comminutivement fracturée : nous n’avons en vue que les faits pathologiques peu nombreux (Heath, Verneuil) où l’on a commencé par enlever le membre supérieur avec l’angle externe de l’omoplate, séparé du reste de cet os par une section, et qui se sont terminés par l’extirpation de ce qui restait du corps de l’omoplate. Cette conduite peut être commandée par le

L’OPÉRATION

volume d’une tumeur de l’humériis qui rend difficile la manœuvre du membre supérieur, mais elle ne nous paraît pas devoir, être conseillée dans la plupart des cas ; absolument inapplicable quand la tumeur occupe l’omoplate (à moins que celle-ci ne se fracture spontanément au cours de l’opération) puisqu’on encourrait les dangers d’une hémorragie formidable par les vaisseaux de la tumeur, dans les cas mêmes où elle est exécutable, elle oblige le chirurgien à porter la section de l’os sur une région où la lésion non seulement de nombreuses branches des artères scapulaires inférieures, mais de l’artère scapulaire supérieure elle-même est inévitable. Si les succès obtenus par Heatli et par M. Verneuil montrent qu’il ne faut pas s’exagérer cet inconvénient, il n’en constitue pas moins, à notre sens, un désavantage au compte de l’opération pratiquée de la sorte. Celle-ci nous paraît d’ailleurs d’un manuel plus long et plus compliqué que l’amputation totale exécutée d’après les règles que nous venons de donner.

2° Ablation totale du membre supérieur en deux temps . — . Nous désignons sous ce titre les opérations dans lesquelles on a, dans une même séance, successivement pratiqué la désarticulation du bras puis la résection de l’omoplate, ou la résection de l’omoplate puis la désarticulation du bras.

a. L’ablation de T omoplate après désarticulation du bras pratiquée dans la même séance est d’un usage assez fréquent dans les cas traumatiques ; les observations de Gaetani-Bey, de Vincent Jakson, de Jessop en sont des exemples. La conduite du chirurgien est alors justifiée par le doute qui existait au commencement de l’opération sur l’étendue des lésions et sur la portée que devait avoir

CAS PARTICULIERS

l’intervention pour leur être proportionnée. Elle s’explique plus difficilement quand il s’agit d’une tumeur, comme dans le fait de Heatli : Cet auteur en effet commença par désarticuler l’épaule, puis il scia l’omoplate au delà de son col et enleva successivement les deux morceaux résultant de cette section. Une telle manière d’agir complique l’opération sans raison ; elle expose à la blessure des vaisseaux qui ont été liés dans les premiers temps de l’opération ou de leurs branches collatérales importantes : elle doit être absolument rejetée.

/). L’ablation en une même séance de l’omoplate d’abord, puis du membre supérieur a été exécutée par Mac Gill et par M. Bérenger-Féraud ; l’un et l’autre comptaient borner leur action à la résection du scapulum ; il fut nécessaire d’y joindre la désarticulation ou plutôt l’amputation de l’épaule, dans le cas de Mac Gill, parce que l’artère axillaire fut blessée pendant le premier temps de l’opération; à cause de l’extension des lésions de l’ostéomyélite à l’humérus, chez le malade de M. Bérenger-Féraud. On voit qu’il ne s’agit pas d’opérations réglées d’avance, mais de pratiques dictées par une circonstance inattendue, créant de nouvelles et pressantes indications. Ces opérations dédoublées, quelle que soit l’habileté chirurgicale avec laquelle elles aient été conduites, cumulent en quelque sorte les difficultés et les dangers de la désarticulation du bras et de la résection de l’omoplate, qui de la sorte arrivent à former un total évidemment supérieur à celui qui incombe à l’amputation interscapulo-tlioracique faite de propos délibéré; nous n’avons pas à nous y arrêter davantage.

3° Résection sous-périostée de l’omoplate. — Ce n’est que dans certains cas de broiement du membre par des ma-

L’OPÉRATION

chines ou des coups de feu, ou dans des cas plus exceptionnels d’ostéite nécessitant le sacrifice complet du membre, que l’on peut songer à réséquer l’omoplate par la méthode sous-périostée, opération qui serait précédée ou suivie de la désarticulation de l’épaule : c’est dire que les résections sous-périostées appartiennent à la catégorie des opérations en deux temps que nous avons envisagées dans le paragraphe précédent, opérations dont le plan se modifie à mesure que la découverte de lésions nouvelles force la main au chirurgien et dont le manuel ne saurait être réglé d’avance. Nous avons dit, en parlant des indications que fournissent les ostéites à l’amputation interscapulo-thoracique, que si l’on pouvait être amené à réséquer consécutivement l’omoplate quelque temps après la désarticulation du bras pour une affection de cette nature, — que si au cours même d’une résection de l’omoplate entreprise pour une cause semblable on était conduit à sacrifier le membre supérieur entier — il était peu vraisemblable que l’on eût jamais à décider d’emblée l’ablation totale du membre supérieur même pour une ostéomyélite. Si pourtant on était réduit à cette extrémité, l’on pourrait essayer de conserver le périoste de l’omoplate, l’expérience tirée des faits où la résection de cet os a été suivie d’une régénération plus ou moins complète ayant montré que celleci contribue à donner un résultat physique et fonctionnel plus favorable. Nous ne voyons pas néanmoins que chez l’opéré de M. Bérenger-Féraud il y ait eu la moindre trace de reproduction de l’os. Après avoir lié par précaution l’artère sous-clavière et désarticulé le membre supérieur, on procéderait à la résection sous-périostée de l’omoplate d’après les règles établies pour cette opération ; il faudrait

CAS PARTICULIERS

en pareil cas conserver l’extrémité externe de la clavicule.* 4° Amputation inter scapulo-thoracique dans les cas où la ligature préalable de l’artère et de la veine sous-clavière est impraticable . — Lorsqu’une tumeur par son volume déborde en avant et recouvre les vaisseaux; lorsqu’elle les dévie ou les entoure de telle sorte qu’on ne puisse, même après résection d’une partie de la clavicule, reconnaître leur situation, l’opération se trouve aggravée dans une mesure dont l’observation de Macnamara nous donne une idée, puisque son opéré succomba le lendemain aux suites de la perte de sang. La seule conduite à suivre, en pareil cas, si l’on ne veut pas renoncer à terminer l’opération, est d’attaquer les insertions musculaires qui se font au bord spinal de l’omoplate après avoir désinséré le muscle trapèze ; tous les vaisseaux que l’on rencontrera chemin faisant seront divisés entre deux ligatures ou deux pinces hémostatiques. Lorsque les attaches du grand dentelé auront été coupées, on écartera le plus possible l’omoplate du tronc, et l’on cherchera le lieu où les vaisseaux et les nerfs abor~ dent la partie supérieure de la tumeur : on s’efforcera, s’il est possible, de jeter alors sur le paquet vasculo-nerveux une ligature provisoire avant de le sectionner et d’enlever omoplate, bras et tumeur. Quand on réfléchit aux dangers que présente l’opération conduite de la sorte, quand on a constaté combien son exécution est difficile même sur le cadavre, on ne conçoit pas que le professeur Gross (1) en conseille l’adoption comme règle générale, et qu’il recommande de terminer l’opération par la section de la clavicule, puis par la division et la ligature de l’artère axillaire. Je ne

(l) S. D. Gross, A System of Surgery, 5e éd., vol. II, p. 1114.

L’OPÉRATION

crains pas d’affirmer que l’extirpation du membre supérieur conduite de la sorte serait pratiquée dans les plus déplorables conditions et qu’on n’est autorisé à la tenter par cette méthode que quand l’impossibilité d’agir autrement est absolument démontrée.

II. — Modifications du manuel opératoire dans les amputations pathologiques consécutives.

Les règles applicables à l’amputation interscapulothoracique en général, aux amputations pathologiques totales d’emblée en particulier, devront être suivies dans les amputations pathologiques consécutives. L’on ne peut en effet limiter l’opération à une simple résection de l’omoplate que lorsque l’envahissement de cet os par une ostéite (ostéomyélite, nécrose, carie, etc.), quelque temps après la désarticulation de l’épaule pratiquée pour une affection semblable de l’humérus, réclame une opération nouvelle. Il est possible en pareil cas de recourir à la méthode sous-périostée et de chercher à n’enlever que l’os en ménageant le périoste et les muscles qui l’entourent : au cours même de cette opération, l’on peut juger utile de sectionner l’omoplate en plusieurs parties qui sont extirpées successivement. Comme les vaisseaux que l’on intéresse de la sorte ne sont que des rameaux artériels d’importance secondaire, il nous paraît inutile de lier d’avance l’artère et la veine sous-clavière : si la moitié externe de la clavicule devait être enlevée avec l’omoplate, on pourrait cependant commencer par la section du premier de ces os, afin de comprimer plus efficacement l’artère

AMPUTATIONS CONSÉCUTIVES

sous-clavière à la faveur de l’écartement de ses fragments. C’est ce que lit Fergusson dans un cas analogue.

Presque toujours l’ablation de l’omoplate et de l’extrémité externe de la clavicule, après désarticulation du bras, est indiquée par la récidive d’une tumeur maligne de l’humérus. Il faut alors enlever la totalité de la cicatrice résultant de la première opération et porter la section à distance du tissu pathologique dans les parties saines; on est donc conduit à intéresser presque forcément les vaisseaux axillaires ou sous-claviers bien au-dessus du point où l’on en avait fait la ligature lors de la désarticulation scapulohumérale. Cette section des vaisseaux peut ne pas déterminer d’hémorragie notable, comme dans le fait rapporté par Rigaud, où l’artère sous-clavière était oblitérée presque jusqu’à son origine à la crosse de l’aorte (1) ; mais les choses ne se sont pas toujours passées de même et nous savons que Conklin blessa l’artère axillaire en enlevant dans les mêmes conditions une tumeur récidivée de l’omoplate, et que Fergusson lui-même rouvrit ces vaisseaux, qu’il lui fallut lier à la fin de l’opération. Ces récidives, du reste, s’accompagnent souvent d’un développement vasculaire considérable dans la tumeur et autour d’elle, et la ligature préalable de l’artère sous-clavière qui diminue l’afflux sanguin dans le néoplasme et qui suspend la circulation dans celles des branches de l’axillaire qui n’ont point été oblitérées à la suite de la première opération, nous semble en pareil cas une précaution indispensable.

D’autre part, nous devons nous souvenir que l’entrée de

(1) Il serait plus juste de dire : jusqu’à son passage entre les scalènes, car l’opéré de M. Rigaud ayant survécu à l’opération, il nous paraît peu probable qu’on ail pu constater l’état de la portion ascendante de l’artère en question.

l’air dans la veine sous-clavière, suivie des accidents généraux les plus graves, a été observée deux fois (chez les opérés de Mussey et de d’Ambrosio) au cours des amputations qui rentrent dans cette catégorie.

Nous pensons donc que pour éviter sûrement cet accident, pour se mettre à l'abri d’une hémorragie due à la blessure de l’artère sous-clavière ou de l’artère axillaire non oblitérée au point où on la sectionne, pour diminuer l'irrigation sanguine de la tumeur, il convient de commencer l’opération, dans ces cas, comme lorsqu’il s’agit d’une amputation totale d’emblée, c’est-à-dire parla section ou la résection de la clavicule et par la division entre deux ligatures de l’artère et de la veine sous-clavières.

Cet acte préliminaire accompli , on circonscrira par une incision toute la cicatrice de la désarticulation de l’épaule et, bien entendu, toute l’étendue de peau qui pourrait se trouver envahie ou adhérente à la tumeur ; on coupera à la distance voulue le muscle petit pectoral et ce qui reste du grand pectoral, les branches du plexus brachial, les vaisseaux thoraciques et le muscle grand dorsal qui rattachent encore l’épaule à la paroi costale; enfin l’omoplate et la tumeur ayant été dégagées en arrière par la dissection d’un lambeau tégumentaire suffisant par la section du trapèze, et ne tenant plus au tronc que par les insertions musculaires marginales, ces insertions seront détachées avec quelques précautions afin que l’on puisse arrêter aussitôt l’écoulement sanguin fourni par la section des artères scapulaires supérieure et postérieure souvent très dilatées en pareil cas. Ces deux artères, d’ailleurs, devront être, si possible, reconnues et coupées entre deux ligatures, la première en arrière de la clavicule, ou au voisinage de l’échancrure

AMPUTATIONS TRAUMATIQUES.

coracoïdienne ; la seconde au niveau des insertions du muscle angulaire à l’angle supérieur de l’omoplate.