III. — Manuel opératoire dans les amputations traumatiques

Les grandes lésions traumatiques qui motivent l’ablation totale du membre supérieur avec l’omoplate peuvent, au point de vue du manuel de l’opération, être réparties en deux catégories :

Les fractures compliquées de l’omoplate avec grands désordres des parties molles attenantes , compliquant un broiement ou un fracas du membre supérieur ;

Les arrachements du membre près de sa racine, ne laissant pas assez de téguments intacts pour que l’on puisse attendre d’une désarticulation scapulo-humérale un moignon suffisant.

Nous avons dit que les lésions du premier ordre ne réclamaient que dans des cas fort peu nombreux l’amputation interscapulo-thoracique; avec Patrick Héron Watson, nous avons fait remarquer que les désordres des parties molles, bien plus que les lésions du squelette, déterminent l’extension qu’il faut donner à l’acte chirurgical. Ainsi, le plus souvent, les fracas de l’omoplate avec broiement du membre supérieur doivent être traités par la désarticulation scapulo-humérale, et l’on conserve les fragments de l’omoplate adhérents au périoste et aux muscles ; si l’on est contraint d’extirper quelques esquilles qui paraissent vouées à la nécrose ou qui s’opposent à l’établissement d’une cicatrice en bonne forme, on le fera en ménageant le plus

L’OPÉRATION

possible les parties molles et les faisceaux musculaires qui s’y insèrent encore.

Si pourtant la destruction étendue des téguments, l’attrition extrême des muscles’ scapulaires et surtout l’hémorragie fournie par les rameaux des branches artérielles scapulaires forcent le chirurgien à enlever toute l’omoplate, celui-ci doit, comme dans les cas d’arrachements du membre près de sa racine, se conduire exactement comme s’il s’agissait de pratiquer l’amputation interscapulo-thoracique pour une tumeur. L’omoplate sera donc extirpée avec la totalité des muscles sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux et petit rond, en même temps que les restes du bras, après qu’on aura pratiqué la résection préalable de la partie moyenne de la clavicule pour isoler et couper les vaisseaux sous-claviers entre deux ligatures.

Les seules différences à établir dans l’exécution de l’opération entre les cas pathologiques et les traumatiques tiennent à la direction, au nombre et à l’étendue des incisions ; à la détermination et à la confection des lambeaux qui devront recouvrir la solution de continuité ; au mode de réunion et au choix du pansement, sujets sur lesquels il nous reste à présenter quelques observations.

IV. — Incision de la peau et des muscles. Confection des lambeaux.

Si nous n’avons point encore parlé de la disposition des incisions et de la manière dont il convient de répartir les parties molles que l’on conserve autour des surfaces qui restent à recouvrir, c’est que la détermination du trajet que doit suivre le couteau dépend essentiellement de la marche

INCISION DUS PARTIES MOLLES

que l’on compte suivre dans l’exécution des temps successifs dont se compose l’opération. Une bonne incision, en effet, doit ménager une surface de recouvrement proportionnée à l’étendue de la plaie, en favoriser la réunion régulière et assurer l’évacuation facile des liquides qu’elle fournit : mais il faut avant tout qu’elle donne un accès facile vers les parties profondes et qu’elle permette d’en exécuter la division avec sécurité et dans le plus court espace de temps possible.

En examinant à ce point de vue les observations d’amputations totales d’emblée du membre supérieur pratiquées pour des tumeurs, nous pouvons rapporter les incisions auxquelles on a eu recours en pareil cas à deux types principaux qui répondent à la méthode ovalaire ou en raquette et à la méthode à lambeaux.

Méthode ovalaire et raquette. — Le seul chirurgien qui, à notre connaissance, ait attaqué les parties molles qui recouvrent l’omoplate par la région scapulaire postérieure est M. Desprès. L’incision à laquelle il a eu recours, commençant au milieu de l’espace qui sépare le bord interne de l’omoplate, au niveau de l’épine, de la saillie des apophyses épineuses des vertèbres, suivant l’épine scapulaire, contournait en avant la partie saillante de l’épaule, passait sous l’aisselle au milieu des poils et revenait sur le dos rejoindre son point de départ. Cette incision dessinait donc un véritable ovale dont les branches étaient situées en arrière, dont la courbe circonscrivait le moignon de l’épaule et l’aisselle, et qui n’approchait en aucun point de la région claviculaire ; il est vrai que M. Desprès avait d’abord lié l’artère sous-clavière en dehors des scalènes au moyen d’une incision distincte de la précédente.

L’OPÉRATION

La nécessité de pratiquer, non seulement la ligature préalable de F artère principale du membre, mais la section de l’artère et de la veine sous-clavières entre deux ligatures , de s’aider pour cela de la résection de la partie moyenne de la clavicule et d’ aborder l’interstice interscapulo-thoracique par son bord antérieur nous paraît assez établie, pour que nous n’adressions au procédé mis en usage par M. Desprès d’autre objection que de ne pouvoir se prêter à l’exécution de toute cette première partie de l’opération qui en constitue en quelque sorte un acte préliminaire. La relation même du fait en question vient à l’appui de cette critique ; l’on sait qu’au cours de l’opération si habilement pratiquée par M. Desprès se produisit l’entrée de l’air dans la veine sous-clavière, et si le sang-froid du chirurgien put enrayer les accidents que rendait imminents cette redoutable complication, il n’en est pas moins certain que celle-ci même aurait été sûrement évitée, si l’opérateur eût lié la veine sous-clavière en même temps que l’artère : or la ligature de la veine sous-clavière est très périlleuse, sinon impraticable^ lorsqu’on n’a pas sectionné la clavicule. Le procédé deJVL Desprès laisse d’ailleurs au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate un cul-desac profond où peut s’accumuler la suppuration, et qui exigerait un drainage spécial fait par une contre-ouverture» Enfin on peut lui reprocher d’exiger pour la ligature de l’artère sous-clavière une incision qui ne peut être mise à profit pour le reste de l’opération.

Les autres auteurs qui ont eu recours à la méthode en raquette ont disposé sur la face antérieure du moignon de l’épaule la queue de la raquette remontant plus ou moins haut vers la clavicule, et suivant une direction à peu près parallèle à cet os. Heath est le seul d’entre eux qui,

INCISION DES PARTIES MOLLES

pour enlever à la fois l’omoplate et le bras, se soit borné à pratiquer l’incision en raquette (ou ovalaire) usitée dans la désarticulation scapulo-humérale sous le nom de procédé de Larrey. On comprend avec peine qu’il ait pu terminer l’opération sans y ajouter quelque incision adjuvante, quoi qu’il ait sectionné l’omoplate en plusieurs pièces, lesquelles furent séparément et successivement extirpées : il est presque inutile de dire que, en agissant de la sorte, l’on se créerait à plaisir des difficultés qu’une incision un peu plus étendue suffit à écarter.

Fergusson et M. Verneuil, au contraire, ont continué leur raquette par une incision qui se prolongeait le long de la clavicule, de manière à permettre la dénudation et la section de cet os. L’incision de Fergusson se relevait même un peu à son extrémité supérieure, en suivant le chef externe du sterno-cléido-mastoïdien : les deux branches de la raquette avaient d’ailleurs une inégale longueur et sa partie postérieure, qui comprenait tous les téguments du moignon de l’épaule, était beaucoup plus étendue que sa branche externe qui, dans le cas de Fergusson, gagnait directement le bord antérieur de l’aisselle en suivant à peu près l’interstice pectoro-deltoïdien.

Peut-être la proposition que nous allons émettre paraîtrat-elle contestable à quelques auteurs de médecine opératoire, mais il nous a toujours semblé que l’amputation de l’épaule par la méthode en raquette se réduisait presque, lorsque la désarticulation était achevée, à une amputation à deux lambeaux. De ces lambeaux, le postérieur est de beaucoup le plus considérable surtout quand la queue de la raquette se rapproche des parties antérieures du deltoïde. Le même fait

s’observe dans l’amputation interscapulo-thoracique prati-

Berger.

l’opération.

quée parla méthode en raquette; mais ce qui n’est point un inconvénient dans la désarticulation scapulo-humérale donne ici lieu à une disposition éminemment défectueuse de la plaie, disposition dont le défaut est très aisément constaté lorsqu’on a répété l’opération sur le cadavre. Les parties molles de la région postérieure constituent un énorme lambeau, presque exclusivement cutané, représentant les téguments de toute la région scapulaire : lorsqu’on réunit ce lambeau au petit lambeau antérieur formé par la peau de la région antérieure de l’épaule et de l’aisselle doublée du muscle grand pectoral et qu’on l’applique sur la paroi thoracique, on s’aperçoit que la ligne de réunion correspondant à la circonférence de la raquette ou, mieux, aux bords des deux lambeaux, est située sur la partie latérale du thorax, sur le prolongement vertical de l’aisselle; que d’autre part la base du lambeau postérieur correspond au voisinage des apophyses épineuses de la colonne vertébrale; comme ce lambeau cutané est peu épais, très flasque, qu’il s’applique assez mal sur la paroi thoracique, il forme avec cette dernière une sorte de poche extrêmement vaste, dont le fond, situé à la partie la plus postérieure et la plus déclive, correspond justement à l’endroit où les insertions des muscles au bord spinal de l’omoplate ont été coupées. Les inconvénients et même les dangers que peut avoir la stagnation et la décomposition des liquides dans ce cul-de-sac sont tellement évidents qu’ils avaient inspiré à Parise et à Rigaud des modifications opératoires ayant pour but de ménager les insertions des muscles rhomboïde, angulaire et grand dentelé, modifications que nous avons cru devoir rejeter comme d’une exécution incertaine, trop longue et trop difficile. On peut, comme nous le disions, éviter cette sta-

INCISION DES PARTIES MOLLES

gnation des liquides par un drainage bien fait et par la compression : il n’en est pas moins vrai que l’incision adoptée ne répond pas à l’une des indications les plus essentielles de la guérison des plaies d’amputation, qui est de ménager une issue facile aux liquides que celles-ci fournissent.

Il faut d’ailleurs remarquer que la méthode en raquette, lorsque la queue de l’incision est tournée en avant, rend plus difficile le dégagement du bord spinal et de l’angle inférieur de l’omoplate, et que dans deux cas, ceux de Heath et de M. Verneuil, il a fallu fragmenter cet os pour l’extraire, ce que nous regardons comme un inconvénient. C’est probablement pour éviter ce dernier, que M. Bérenger-Féraud, dans le cas qui lui est propre, a joint à l’incision en raquette pratiquée par le procédé de Larrey deux incisions adjuvantes, l’une parallèle à l’épine de l’omoplate, l’autre longeant son bord spinal et faisant avec la précédente un h horizontalement disposé. Cette manière de faire s’explique par la façon dont l’opération a dû être conduite dans le cas en question; on sait que cette opération, commencée comme une résection de l’omoplate, a dû être transformée séance tenante en une amputation interscapulo-thoracique. On pourrait imiter cette pratique dans des cas analogues, mais il ne nous semble pas qu’elle doive être adoptée dans les amputations totales faites de propos délibéré.

C’est également pour faciliter le dégagement de l’omoplate que M. Chauvel a proposé une modification de la méthode en raquette, qu’il a dénommée procédé en raquette double; son incision est disposée de la façon suivante :

« L’ovale contourne les bords antérieur et postérieur du moignon de l’épaule à trois doigts en dedans des bords du

L’OPÉRATION

muscle deltoïde, pour passer dans le creux axillaire ; les incisions verticales se portent, Tune en haut, jusqu’à l’extrémité externe de la clavicule ou un peu au delà ; la seconde directement en bas dans la verticale de l’aisselle. » Le procédé de M. Chauvel, ainsi qu’on peut s’en assurer en le répétant sur le cadavre, détermine en réalité la formation de deux lambeaux, l’un antéro-inférieur, l’autre postéro-supérieur; il se rapproche beaucoup de celui auquel nous sommes arrivés, M. Farabeuf et moi, et qui sera décrit en détail par la suite. On peut lui reprocher cependant ta disposition antérieure des incisions, surtout de l’incision qui part de l’ovale pour se prolonger en bas dans la verticale de Faisselle, disposition qui donne au lambeau postérieur une étendue beaucoup plus grande que celle du lambeau antérieur, et qui laisse à la partie la plus déclive de la plaie, quand le malade est couché sur le dos, un profond cul-de-sac correspondant à la section des insertions musculaires marginales de l’omoplate, cul-de-sac correspondant par conséquent à la région où les fusées et les infiltrations purulentes ont le plus de tendance à se faire.

Sous le nom de procédé ovalaire , M. Chalot a préconisé un mode opératoire que nous reproduisons plus loin dans tous ses détails ; ce procédé n’a pas encore été mis à exécution sur le vivant, du moins à notre connaissance. Voici comment est réglée l’incision que Fauteur trace tout entière au premier temps de l’opération.

« Au niveau de la partie moyenne de la clavicule, sur son bord supérieur, commencer une incision seulement cutanée qui suit ce bord vers l’épaule, puis le bord interne de l’acromion, et la lèvre supérieure de l’épine scapulaire jusqu’à son tiers interne.

INCISION DES PARTIES MOLLES

« Là, recourber l’incision et la conduire jusqu’à un travers de doigt au-dessus de l’angle inférieur de l’omoplate, parallèlement à son bord spinal.

« Recourber encore l’incision et la diriger vers le creux de l’aisselle jusqu’au bord inférieur de l’insertion humérale du grand pectoral.

« Enfin la ramener au point de départ en croisant la face antérieure de ce muscle. »

Cette incision complexe s’éloigne beaucoup de la simplicité de la méthode ovalaire caractérisée par deux incisions rectilignes s’écartant à angle, et dont les extrémités sont réunies par une incision convexe. En examinant le résultat qu’elle donne, on constate qu’elle délimite un petit lambeau supérieur, correspondant aux téguments de la partie supérieure de l’épaule, lambeau qui se met en rapport avec une vaste incision curviligne qui circonscrit la plus grande partie de la peau des régions scapulaire, axillaire, et thoracique antérieure : elle nous paraîtrait donc devoir être classée parmi les amputations à lambeau plutôt que parmi les amputations ovalaires ou en raquette. Quoique ce procédé puisse être mis à profit dans certains cas où les téguments de la région deltoïdienne, de la région thoracique antérieure, envahis par le développement de la tumeur, doivent être sacrifiés, il nous semble passible des objections que voici :

Il est fâcheux, lorsqu’on n’y est pas contraint, de sacrifier les parties molles de la région du grand pectoral, parties molles qui fournissent un bon recouvrement de la perte de substance laissée par l’extirpation du membre.

L’incision de M. Chalot, qui au niveau de la face postérieure de l’omoplate n’atteint nulle part les limites de l’os,

L’OPÉRATION

laisse subsister tout autour de la ligne de réunion une gouttière large et profonde, correspondant à la section des insertions musculaires marginales du scapulum, inconvénient et même danger sur lequel nous avons à plusieurs reprises insisté.

Nous ne croyons donc pas que le procédé de M. Chalot doive être adopté dans les cas où l’amputation interscapulo-thoracique est pratiquée comme une opération réglée, mais il pourrait être mis à profit dans les conditions pathologiques qui forcent l’opérateur à modifier le tracé de l’incision des parties molles.

Méthode à lambeaux. — Le choix, la délimitation, la confection de lambeaux propres à recouvrir la vaste plaie que laisse à sa suite l’ablation de l’omoplate, constituent souvent un procédé de nécessité, commandé par les circonstances ; mais en dehors des cas de cet ordre, la méthode à lambeaux nous paraît mériter encore la préférence lorsque l’on a la libre disposition du tracé suivant lequel les incisions peuvent être conduites.

L’amputation à lambeau, envisagée comme procédé de nécessité , a été mise à profit par Hamilton et par M. Ollier. Ces deux chirurgiens, forcés de sacrifier, celui-ci toutes les parties molles du moignon de l’épaule, le premier celles de la région deltoïdienne et même de la région scapulaire postérieure, ont dû se résoudre à chercher dans les téguments du membre supérieur la matière propre à recouvrir la plaie; l’un et l’autre ont taillé un vaste lambeau emprunté à la peau de la face interne du bras, lambeau qu’ils ont disséqué et relevé sur la perte de substance.

Ces deux faits montrent le parti qu’il est possible de tirer des portions saines de la peau dans les circonstances

INCISION DES PARTIES MOLLES

en apparence les plus défavorables. D’autres lambeaux, plus ou moins irrégulièrement formés, pourraient être ramenés sur la plaie et réussir à la combler dans des cas analogues, où les exigences de la situation régleraient seules leur nombre, leur étendue, leur implantation, le mode de leur répartition et de leur assemblage.

Comme procédé de choix , l’amputation à lambeaux n’a guère été mise à exécution que dans le cas qui nous est propre. Après qu’une incision eut été pratiquée le long de la clavicule pour sectionner cet os, réséquer sa partie moyenne et lier l’artère et la veine sous-clavière, une autre incision partant de la partie moyenne de la précédente et conduite vers la paroi antérieure de l’aisselle a délimité un lambeau antérieur comprenant la peau de la région pectorale et les muscles grand et petit pectoral. Après avoir sectionné le paquet vasculo-nerveux et séparé l’omoplate de la paroi thoracique en avant, une troisième incision, partant de l’extrémité externe de l’incision claviculaire et conduite à travers la région scapulaire postérieure vers l’angle inférieur de l’omoplate qui proéminait dans l’aisselle, a dessiné un vaste lambeau cutané postérieur qui a été relevé jusqu’aux limites internes et postérieures de la tumeur. L’ablation de la tumeur, de l’omoplate et du bras a été alors achevée par la section des insertions marginales du scapulum.

Ainsi que nous l’avons fait observer, le résultat de l’opération conduite de la sorte équivaut à peu près à celui d’une amputation en raquette. L’incision que nous avons employée présente cependant sur cette dernière l’avantage de découvrir l’angle de l’omoplate, ce qui rend plus facile la séparation des insertions musculaires qui se font à cet

L’OPÉRATION

angle et au bord spinal de l’os. Mais le lambeau postérieur que nous avions ménagé était trop vaste, hors de proportion avec le lambeau antérieur, quoique nous en ayons diminué l’étendue en en excisant une partie. Nous avons signalé déjà les inconvénients qui peuvent résulter des dimensions exagérées de ce lambeau : celui-ci, lorsqu’il est assujetti par la suture et que le malade repose dans le décubitus dorsal, constitue une vaste poche dont le fond, correspondant aux insertions spinales de l’omoplate, se laisse aisément distendre par les liquides de la plaie qui tendent à s’y accumuler.

Les recherches multipliées auxquelles nous nous sommes livrés, M. Farabeuf et moi, pour déterminer les dimensions qu’il convient de donner à ces lambeaux et les incisions par lesquelles ils doivent être délimités nous a fait reconnaître :

Qu’il y a tout avantage à augmenter le lambeau antérieur aux dépens du lambeau postérieur, en comprenant dans le premier la peau d’une partie de la région deltoïdienne antérieure, toute la peau de l’aisselle, et celle même qui recouvre au niveau du bord axillaire de l’omoplate la saillie du muscle grand dorsal, muscle qu’après sa section on laisse adhérent à la partie inférieure de ce lambeau antéroinférieur au pectoro-axillaire, doublé en haut par la presque totalité des muscles grand et petit pectoral ;

Que le lambeau postéro-supérieur ou cervico-scapulaire est largement suffisant, lorsqu’on le limite par une incision rectiligne, partant de l’extrémité externe de l’incision claviculaire pratiquée au premier temps de l’opération, pour passer sur la région scapulaire postérieure et gagner par le plus court chemin l’extrémité inférieure de l’inci sion qui délimite le lambeau antéro-inférieur, extrémité

INCISION DES PARTIES MOLLES

située en arrière de l’angle inférieur de l’omoplate (1).

Le point de réunion de ces deux incisions, situé en arrière de l’angle de l’omoplate, à la partie la plus déclive du champ opératoire, non seulement permet de dégager aisément l’angle de l’omoplate et son bord spinal, mais offre une voie d’écoulement assurée pour les liquides venant de la plaie.

Le lambeau postéro-supérieur doit autant que possible être doublé par le muscle trapèze, lorsque celui-ci n’est pas envahi par le mal.

Enfin les diverses incisions, sur la détermination précise desquelles nous reviendrons dans le paragraphe consacré à la médecine opératoire : incision claviculaire destinée à per mettre la section, la résection de la clavicule et la ligature des vaisseaux, — incision antérieure, limitant le lambeau pectoro-axillaire, — incision postérieure limitant le lambeau cervico-scapulaire — au lieu d’être tracées d’un seul trait, ne doivent être pratiquées qu’au moment où elles sont nécessitées par le temps de l’opération à l’exécution duquel elles concourent.

Dans les amputations pathologiques consécutives , lorsque, après la désarticulation de l’épaule, on pratique l’ablation de l’omoplate pour une récidive de tumeur, la disposition des incisions cutanées est sujette à varier quelque peu. Comme presque toujours en pareil cas la cicatrice et même les portions adjacentes de la peau doivent être enlevées, on commence par les circonscrire par une incision circulaire, ovalaire ou elliptique sur laquelle on a fait tomber, dans tous les faits qui nous sont connus, une incision plus

(1) Voir figure, p. 351 .

ou moins longue, étendue suivant la direction de la clavicule. Si au lieu d’une tumeur l’on avait affaire aune ostéite récidivée, au lieu d’enlever la cicatrice on pourrait toutefois se contenter de la fendre dans toute sa hauteur ainsi que Fergusson l’a fait.

L’espèce de raquette, constituée par la réunion de l’incision claviculaire à celle qui circonscrit la cicatrice, suffit à la rigueur pour enlever l’omoplate après section de la clavicule et ligature des vaisseaux; l’opération que fit Langenbeck nous en donne un exemple ; le plus souvent il faut y joindre une ou deux incisions adjuvantes. Dans tous les cas, sauf celui de Wood où elle suivait le bord axillaire de l’omoplate de son angle externe jusqu’à son angle inférieur, cette incision adjuvante a été dirigée le long de l’épine de l’omoplate. Cette incision, jointe à l’incision claviculaire, détermine alors la formation de deux lambeaux, l’un supérieur, acromial, l’aulre inférieur, axillaire, qui doivent s’appliquer l’un sur l’autre après l’énucléation de l’omoplate et de la tumeur; tel a été le procédé auquel ont eu recours Fergusson, Stimson et d’Ambrosio. Mais le volume de la tumeur a parfois contraint les chirurgiens à lui adjoindre d’autres incisions supplémentaires dirigées soit le long du bord axillaire de l’omoplate (Jeaffreson), soit le long de son bord spinal (Conklin). On peut voir, sur les figures qui représentent l’opérée de Jeaffreson (1), l’aspect que présentaient les deux cicatrices dorsales se réunissant à angle aigu au niveau du point où était auparavant situé l’angle externe de l’omoplate. Nous n’avons à marquer de préférence pour aucun de ces procédés ; leur adoption, les modifications

(1) Observation XXXIII, p. 96.

INCISION DES PARTIES MOLLES

qu’on pourrait y adapter, seront commandées par les exigences de chaque cas particulier, entre autres par l’étendue de l’envahissement de la peau et par le volume de la tumeur. On peut dire, en règle générale, que dans les amputations pathologiques secondaires pour ostéites, les incisions seront disposées comme s’il s’agissait d’une résection de l’omoplate, en vue de ménager le plus possible les insertions musculaires et le périoste de cet os; que dans les ablations consécutives de l’omoplate pour tumeurs, il faudra se conduire comme dans les amputations totales d’emblée. En pareil cas une raquette dont la queue correspond à la clavicule, dont l’ovale circonscrit l’ancienne cicatrice, est l’incision qu’il faut adopter; on y joindra, s’il est nécessaire, une incision le long de l’épine de l’omoplate, et on ajoutera même à cette dernière, si elle ne donne pas assez de jour, une autre incision soit tombant en T sur son extrémité interne et suivant le bord spinal de l’omoplate, ou bien se réunissant à angle avec son extrémité externe et longeant le bord axillaire de l’os.

Il est moins aisé de fixer à l’avance la direction des incisions dans les amputations traumatiques ; les délabrements de la peau contraignent souvent le chirurgien à utiliser des lambeaux irréguliers et abords contus, découpés et détachés au hasard par l’action de l’agent vulnérant. En prévision des modifications qui peuvent ultérieurement atteindre les téguments compromis, on se conformera rigoureusement à la règle de n’enlever que le moins possible de la peau et de conserver souvent même des parties douteuses. Si les téguments étaient intacts au niveau de l’épaule, on agirait comme dans le cas des amputations totales pour tumeur ; mais le fait ne peut guère se présenter, la princi-

L’OPÉRATION

pale indication de l’ablation de l’omoplate avec le membre résultant de la destruction des parties molles bien plus que des lésions articulaires et osseuses. L’on sait pourtant que Vincent Jackson ayant désarticulé l’épaule par le procédé de Larrey, pour pratiquer l’extirpation de l’omoplate fracturée, fit tomber sur la branche postérieure de la raquette une incision qui, suivant l’épine de l’omoplate, se réunissait au niveau du bord spinal à une autre incision qui longeait ce dernier, formant avec elle un T horizontal. Le résultat de cette opération, au point de vue des incisions, était en tout semblable à celui qu’a obtenu M. Bérenger-Féraud dans un cas pourtant très différent : mais, nous le répétons, quand l’amputation interscapulo-tlioracique est exigée par un fracas du membre produit, soit par une machine, soit par un projectile de guerre, l’état des parties molles ne laisse guère le choix du procédé d’incision.

Dans les arrachements, on utilise la manchette de peau déchirée et contuse, souvent décollée au loin des tissus sousjacents, que la rupture des téguments a laissée autour du moignon musculaire et du fragment de l’humérus. Alors même que quelques-unes de ses parties paraissent vouées à une mortification certaine, on ne doit rien en sacrifier. Il peut arriver en effet que, même après l’ablation de l’omoplate, il y ait insuffisance des parties molles à recouvrir la plaie, et que la cicatrisation ne s’opère qu’après une suppuration d’assez longue durée. Pour dégager la clavicule et l’omoplate, on fait tomber sur la partie antérieure de cette manchette une incision dirigée suivant l’axe de la clavicule, grâce à laquelle on peut réséquer ou sectionner la partie moyenne de cet os et lier les vaisseaux sous-claviers. M. Lucas-Championnière a pu se contenter de cette simple

INCISION DES PARTIES MOLLES

incision; mais parfois il a fallu y ajouter une autre incision située en arrière et parallèle au bord postérieur de l’épine de l’omoplate (Watson). Suivant les circonstances et l’état des parties, cette incision adjuvante pourrait être dirigée en arrière, le long de l’épine scapulaire, ou en bas, le long du bord axillaire, ou dans les deux directions.

Quelles sont les parties qui doivent être comprises dans la dissection des lèvres de ces incisions et des lambeaux que celles-ci circonscrivent ?

Quand on a recours au procédé que nous avons indiqué comme le meilleur à suivre dans les amputations totales d’emblée, on doit se conformer au précepte général de ménager à la peau ses moyens de nutrition. On aura donc soin, pour ne pas blesser les vaisseaux qui abordent les téguments par leur face profonde, de relever avec la peau le tissu cellulaire sous-cutané et même l’aponévrose superficielle dans la plus grande partie du lambeau postérieur que le trapèze, détaché au niveau de ses insertions à l’omoplate, ne double que dans ses portions les plus internes et les plus supérieures. En avant on laissera le grand pectoral adhérer à la peau du lambeau antérieur qui comprendra également les corps charnus du petit pectoral et du grand dorsal ; mais on ne conservera aucune portion du muscle deltoïde ni à plus forte raison des muscles scapulaires proprement dits ; leurs fibres, privées de leurs moyens de nutrition, ne pourraient être qu’un obstacle à la réunion par première intention sans aucune espèce de compensation au point de vue de la perfection du résultat définitif. D’ailleurs on peut être obligé de sacrifier une partie du grand pectoral et plus souvent encore du trapèze ; en

L’OPÉRATION

pareil cas, le recouvrement de la plaie n’est fait que par la peau qui seule constitue les lambeaux ; c’est ce qui arrive quand une tumeur a envahi ou fait dégénérer les muscles ; l’exemple de notre opéré chez lequel la peau même, amincie à l’extrême, présentait des ulcérations qui résultaient de sa distension, montre que dans les conditions ordinaires les téguments jouissent d’une vitalité très suffisante pour qu’il ne faille pas craindre la mortification des lèvres de l’incision.

En terminant ces considérations sur l’incision des parties molles, il nous faut répéter ce que l’on ne saurait trop redire dans tout ce chapitre consacré à l’examen du manuel opératoire : dans l’amputation interscapulo-thoracique , la conduite du chirurgien est le plus souvent dictée par la nécessité. Les procédés conçus à l’avance doivent être appropriés aux conditions du cas particulier pour lequel l’opération est requise : c’est dire que le nombre, la direction, l’étendue des incisions cutanées, que la constitution des surfaces de recouvrement de la plaie, la détermination et la formation des lambeaux, dépendent de circonstances extrêmement variables, telles que le siège, le volume, les rapports de la tumeur ou de l’altération pathologique qu’on se propose d’enlever, telles encore que les délabrements des parties molles produits par l’action des agents vulnérants, dans les cas traumatiques. Aussi les détails où nous venons d’entrer doivent-ils principalement servir de points de repère à l’opérateur au jugement duquel incombe le soin de décider, dans chaque cas particulier, ceux de ces préceptes qu’il faut suivre et ceux dont il doit s’écarter.