OBSERVATION

Le 14 décembre 1910, je suis appelé par M. le Dr Deyber auprès d’une malade en état d'occlusion intestinale depuis 7 jours. Je trouvai une femme de 54 ans, de bon état général. Sans température, elle ne vomissait que quand elle essayait de s’alimenter et le reste du temps n'avait que des nausées.

Le ventre était très ballonné, les anses étaient à plein dans l'abdomen, la sonorité était générale dans les flancs aussi bien qu’au milieu, la matité hépatique avait disparu. La palpation ne donnait aucune sensation anormale, tout était souple et tendu. Au-dessous de l’ombilic, était une poche flasque et ridée, loge déshabitée d’une hernie sortie par une éventration et qui était rentrée spontanément après le début de l’occlusion. Le doigt pénétrait dans l’éventration dont l’orifice était libre; sur le côté droit seulement, on sentait un gros bourrelet arrondi qui ne pouvait être que de l’épiploon ou de la graisse. Le toucher rectal ne faisait rien constater d'anormal Le’ toucher vaginal fut fait plus tard. En somme, dilatation de tout l'intestin avec arrêt complet des matières et des gaz depuis 7 jours ; le diagnostic était facile ; mais quelle était la cause de cette occlusion ? L'histoire clinique seule pouvait l'élucider.

Interrogeant alors cette femme, j'appris que, en février 1905, elle avait été opérée à Beaujon par M. Tuffier d’un kyste de l'ovaire à pédicule tordu, que depuis sa santé avait été très satisfaîïsante, sauf une constipation datant de 2 ans et devenant de plus en plus opiniâtre. Depuis 15 jours les gaz, disait-elle, faisaient de « la musique » dans son ventre, se promenant sous la paroi et provoquant de fortes coliques. Bientôt les matières ne passèrent plus, les gaz eux-mêmes s’arrêtèrent malgré les purgations et les lavements et l'occlusion fut complète.

Quelle était la cause et le siège de cette occlusion en raison de la constipation croissante depuis 2 ans, de cette obstruction se faisant petit à petit ? Je pensai à un obstacle sur le gros intestin sans rapport avec l'opération subie 5 ans auparavant. Quoi qu’il en fût, il était urgent d'intervenir et je l'opérai le soir même.

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Laparotomie médiane sous-ombilicale passant par l’éventration.

Le sac est déshabité et le bourrelet décrit plus haut est de

l’épiploon engagé dans un diverticule pariétal. Les anses intestinales grêles apparaissent très dilatées, et en les écartant, je me dirigeai vers le cœcum lorsque ce dernier et l’appendice surgissent comme en érection, remplis d'air au maximum : dilaté l'appendice avait le volume du pouce.

. L'obstacle siège donc sur la moitié gauche du côlon et je vais immédiatement dans le petit bassin. Là, je sens une tumeur ovoide sur le trajet de l'intestin, allongée verticalement, presque à cheval sur le détroit supérieur, du volume d’un petit œuf et à laquelle adhère la corne utérine : cette tumeur est dure et mobile. 11 s’agit de toute évidence d'un cancer du côlon pelvien et je n’ai, pour l'instant, qu'à empêcher cette femme de mourir en pratiquant un anus contre nature.

Mais en quelle région ?

La question était d'importance car j'avais en vue 2 opérations consécutives dont la dernière serait la fermeture de l'anus que j'allais créer, Or, en l’établissant à gauche sur l'S iliaque, je me condamnais à faire la 2e intervention en milieu septique si ma malade ne succombait pas à une æ opération de gravité au moins égale.

Je résolus donc de faire l'anus à droite et comme l’appendice se montrait érigé et dilaté, c’est lui que je choisis. Par une petite incision de la paroi, juste suffisante pour lui donner passage, je l’attirai jusqu’à ce que le cœcum fût collé à la paroi. Je le fixai profondément par 4 points cardinaux non pénétrants et le laissai libre au dehors dans un pansement. Je m'’occupai alors de la réfection de la paroi au niveau de la ligne médiane.

Le lendemain matin, je sectionnai l’appendice, et introduisis dans sa lumière jusque dans le cæœcum une sonde Nélaton n° 20, taillée en bec de flûte et soigneusement huilée. Sans difficulté je pénétrai dans l'intestin et aussitôt des gaz sortirent en abondance avec un liquide fécal noir et épais qui fut reçu dans un récipient, Cet écoulement continua, le ventre se dégonfla et deux jours après je remplaçai la sonde par un tube un peu plus gros. Tous les trois jours ensuite, j'introduisis un tube de plus gros calibre si bien qu’en une dizaine de jours, j'avais en place un tube du volume du pouce fonctionnant parfaitement, sans aucun suintement au niveau de la plaie, L'état général se remontait peu à peu et la malade commençait à manger. Je pus alors l’examiner plus complètement et lui fis une sigmoïdoscopie.

Le rectum était tapissé de fausses membranes dures que le tube arrachait et qui le remplissaient si bien que je dus y renoncer pour ce jour-là. On fit alors des lavages bi-quotidiens qui ramenèrènt une quantité de ces fausses membranes et 3 jours après je pus recommencer cet examen dans de meil-

leures conditions, Partout la muqueuse était saine et quand j'arrivais sur l'obstacle, à une profondeur de 21 em. en ligne droite, aucune modification de*la muqueuse ne me l'annonçait. La lumière était simplement diminuée mais d’une façon brusque. Dans le champ du rectoscope, on voyait un orifice, qui aurait admis à peine une sonde cannelée, couvert de temps en temps par du pus qui s’accumulait à ce niveau : des gaz s’en échappaient sous forme de bulles et barbotaient dans ce pus. J'examinai alors la malade en position inclinée et pratiquai la palpation bi-manuelle par le rectum et le vagin : par le rectum je ne pus rien sentir, mais par le vagin j'arrivai nettement dans le cul-de-sac latéral gauche sur la tuméfaction dure perçue précédemment.

L'état général de la malade paraissant suffisamment bon et ses forces étant revenues, d'autre part l’appendicostomie fonctionnant régulièrement par un gros tube, je pratiquai l’extirpation de la tumeur un mois après, c'est-à-dire le 11 janvier 1911, avec l’aide du docteur Léo. Par une incision gauche sur ie bord externe du grand droit on arrive sur un côlon iliaque dilaté, épais et dur, aboutissant au niveau du détroit supérieur à une zone rétrécie très dure et très étroite. On dirait l’empreinte laissée par une grosse ficelle qui aurait étranglé l'intestin. Le côlon ïilio-pelvien fait suite, sain, c'est-à-dire souple presque tout de suite en aval du rétrécissement, tandis qu'en amont l'induration remonte jusque près de 12 cm. L'intestin est mobile avec un assez long méso dans la fosse iliaque et dans le petit bassin. Le méso-côlon au niveau de la zone malade est épaissi et, tout près de l'intestin, on sent des ganglions de la grosseur d’une noisette, Seule la région rétrécie est adhérente en avant à une salpingite gauche. Cette salpingite est isolée de l'utérus et on la réséque en masse avec le côlon. L'opération est terminée par une implantation terminolatérale du bout inférieur dans la face postérieure du bout supérieur fermé. — Drainage du petit bassin, — Fermeture de la paroi aux fils d'argent et aux agrafes Michel.

Le lendemain 12 et le 13, l'état était bon, la température oscillant entre 37 et 38°; le pouls entre 100 et 107; des gaz passaient par l'anus; le ventre souple non douloureux et plat, la langue humide et rose lorsque, brusquement, l’appendicostomie cessa de fonctionner. S'était-elle obstruée par un bol fécal dur, la chose est probable ; en tous cas les conséquences en furent néfastes car les matières passèrent en abondance par l'anus, la température s'élevait, le pouls devenait mauvais et la malade succombait le 14 janvier au soir.

Pouvons-nous de cette unique observation tirer une conclusion en faveur ou contre l’établissement d’une appendi-

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costomie devant assurer la dérivation des matières d’une façon satisfaisante. Cette appendicostomie qui, pendant un mois avait bien fonctionné, s’est, malgré son calibre relativement gros, fermée spontanément comme on l'a vu plus haut.

C’est, à notre avis, une raison suffisante pour rejeter cette soupape de sécurité dans un cas analogue en lui substituant une large cœcostomie.

Si la dérivation des matières n’est pas pratiquée, comment procéder à la désinfection intestinale?

Dans un cas comme dans l’autre, cette préparation doit commencer une quinzaine de jours avant l’opération. Les expériences de Gilbert et Dominici ont montré l'influence bienfaisante du régime lacté et des purgatifs salins sur la septicité de l’intestin ; aussi, ce sont ces deux moyens qui constituent le fond de la méthode. Les Allemands en particulier, soumettent leurs malades à ce qu'ils appellent « Abführkur » ou cure d'évacuation qui dure de une à trois semaines et qui consiste en une alimentation presque exclusivement liquide et dans l’administration de purgatifs et de lavements. Cependant Hochenegg a peu de confiance dans cette méthode ; car il pense que les purgatifs n'évacuent jamais complètement l’intestin et qu’en diluant les matières et les rendant liquides, ils favorisent la souillure et l’infection de la plaie.

On joint, en général, à cette cure d'évacuation des irrigations rectales avec diverses solutions antiseptiques. Terrier et Baudoin (1890) employaient le sublimé à 1 p. 2.000 trois fois par jour. Dans notre observation personnelle, la préparation que nous avons fait subir à la malade a duré 10 jours et a consisté en quatre purgations avec 20 grammes d'huile de ricin, en un lavement tous les soirs, et tous les matins en un lavage avec deux litres de permanganate de potasse à 1 p. 1.000. On se servait pour cela d’une sonde uréthrale, une béquille n° 20 qu’on introduisait sur le doigt dans le cylindre néoplasique et que, très prudemment, on

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poussait le plus haut possible dans le segment sus-cancéreux. On retirait alors le doigt et le remplaçait par un drain n° 10 qu plongeait dans l’ampoule rectale au-dessous du cancer. On faisait alors passer une petite quantité de liquide sous très faible pression : une faible partie s’écoulait par le tube; mais le reste, s’accumulant au-dessus du néoplasme, n’était pas toléré et était expulsé par une contraction intestinale et ressortait souillé par des glaires et des raclures de boyaux. Bien toléré au début de la séance, ce lavage déterminait assez vite des douleurs violentes et n’était plus supporté. La dernière purgation fut donnée l’avant-veille de l'opération ; la veille on commença la constipation (0 gr. 06 d’extrait thébaïque) après un dernier lavement. Matin et soir, injections vaginales à l’eau oxygénée et au permanganate.

Il. — Opération

À° AVIVEMENT DE L'ANUS

Le chirurgien et son aide, les mains nues, pratiquent, avec des instruments qui ne serviront plus, une opération de Whitehead typique, en disséquant soigneusement la muqueuse le plus haut possible. Le manchon muqueux est lié à sa base, réséquéet son moignon thermocautérisé : une compresse est introduite dans le canal avivé.

2° SECTION VULVAIRE

Les opérateurs se gantent ; on change d'instruments.

Incision de Schuchardt commençant à la vulve, à l’union du quadrant postérieur et du quadrant latéral gauche, se dirigeant en dehors pour se recourber bientôt et descendre verticalement jusqu’au niveau de l’anus et bien à sa gauche. Dans ce trajet, on sectionne toutes les parties molles de la vulve et du périnée jusqu’à ce que l'orifice vulvaire bâille largement et permette un accès facile dans le fond du vagin (fig. 1).

TS a 2e