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n’a pas encore perforé la gencive est située dans l’apophyse alvéolaire derrière la dernière dent visible. Ceci permet de croire que les dents soient placées beaucoup plus en avant et les amygdales plus bas.

« Dans le cas d’hypertrophie considérable de l’amygdale, celle-ci pourra être située en partie à la même hauteur que l’éminence ou même au-dessus. Elle s’étendra également en avant et s’approchera ainsi de l’éminence par derrière. La surface du maxillaire en arrière et endessous de l’éminence s’incline vers en bas, en arrière et en dehors dans un angle soumis à de grandes variations. mais qui est approximativement de 45°, c’est-à-dire 45° vers le bas et en dehors de l’axe transversal et également 45° vers le dehors et en arrière de l’axe antéropostérieur. Chez l’enfant, ces angles peuvent être portés jusqu’à 60°. |

« Donc, l’éminence alvéolaire est plus proéminente chez les individus jeunes bien que l’inclinaison de l’apophyse alvéolaire vers l’intérieur soit plus importante chez l’adulte que chez l'enfant.

« Ces différences doivent être constatées d’une façon exacte sur le vivant, en introduisant l’index dans la bouche du patient au-dessous, en dehors et en arrière de l'éminence alvéolaire et en déprimant les parties molles autant que possible.

« Il est indispensable et très avantageux de faire cet examen immédiatement avant l’opération, pour adapter la direction de la guillotine aux exigences individuelles. La crète du muscle buccinateur peut être d’un certain secours pour cet examen.

Opération

« Pour pouvoir se servir avec profit de l’éminence alvéolaire pendant l’énucléation de l’amygdale, c’est-àdire faire passer l’amygdale à travers l'ouverture du tonsillotome, elle doit être attirée complètement de sa situation normale, en-dessous et en arrière de l’éminence. Elle est donc attirée vers le haut et en avant. L’élasticité des parties molles du cou permet ce déplacement nécessaire de l’amygdale. De cette façon, elle est soulevée d’un lit mou et enfouie sur un point fixe et dur; point qui n’est pas seulement fixe et dur, mais aussi en soulèvement hémisphérique. Dans ces conditions différentes, il n’est pas difficile de placer la lame de la guillotine à la base.

« On constate alors souvent que l’éminence offre tout ce qu'il faut pour adapter l'instrument d’une façon correcte, ce qui se fait en le pressant fortement contre l’os. Alors, à l’aide du soulèvement de l’éminence, l’amygdale est forcée de passer par l’ouverture. Cependant, dans le cas de grosses amygdales peu enfouies, il est quelquefois nécessaire de forcer la partie inférieure à l’aide de l'index, à travers l’ouverture. Si, en outre, les amygdales sont molles, alors les difficultés peuvent être très grandes.

« On manipule très facilement une amygdale fibreuse, quels que soient sa grosseur ou son mode d’enfouissement, à moins qu’elle soit très aplatie. Si la tonsille est molle et mince, ou grosse et enfouie, il faut beaucoup de soin et d'adresse pour l’enlever avec sa capsule.

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& Dans ces conditions, le chirurgien constate qu’il n’a enlevé quelquefois que la partie centrale de la capsule avec le tissu amygdalien environnant. Une connaissance approfondie de cette méthode et un peu d’adresse dans l'emploi de l’instrument permettent d’escompter un succès total.

« Cependant, je puis me représenter une amygdale qui soit tellement molle, mince et aplatie que, quels que soient les soins et l’adresse, elle ne puisse être enlevée d’un coup. Mais ces cas sont certainement rares. Dans les cas difficiles, il est absolument indispensable d’avoir. une guillotine parfaite. Une connaissance exacte de la topographie et de toutes ses variations est absolument nécessaire.

Le procédé opératoire

« Comme j'ai pu l’apprendre, on se servait ordinairement de la guillotine en pressant le côté aplati (proximal) de la lame contre l’amygdale. MACKENZIE modifia l'instrument en y ajoutant le manche amovible, pour rendre ce mouvement plus facile. La méthode courante consistait à introduire l'instrument dans la bouche en direction antéro-postérieure, à amener la partie procidente de l’amygdale dans l’ouverture et à la couper avec la lame. Avec ma méthode, on s'approche de l’amygdale dans un angle de 45°, en introduisant la glissière de l'instrument obliquement du côté opposé de la bouche. C’est donc le côté distal de la glissière qui doit toucher Vamygdale. Cette méthode a en même temps le grand

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avantage de permettre aux doigts de l’autre main de trouver place dans la bouche et à l’opérateur d’avoir une plus grande partie du champ opératoire libre devant les yeux. On se rendra compte que l’usage du côté proximal est rendu impossible par le fait que les mains du chirurgien interfèrent, et que la partie latérale du champ opératoire n’est plus visible.

« Il est très avantageux d’enlever l’amygdale gauche avec la main gauche et l’amygdale droite avec la main droite. Dans le cas où l’opérateur ne pourrait se servir que d’une main, il faudrait opérer le malade en position couchée. Alors l’opérateur se trouve du côté droit pour enlever l’amygdale droite. Pour atteindre l’amygdale gauche, il se tourne et il est ainsi placé au-dessus de la tête du malade. Celle-ci doit être très solidement maintenue par un assistant et la bouche doit être ouverte largement à l’aide d’un ouvre-bouche.

« Mais, quelle que soit la position du malade, le chirurgien commence ses constatations en partant du maxillaire inférieur. On introduit la guillotine dans la bouche avec un angle de 45° vers le dehors et en arrière jusqu’à ce que l’arc distal de l’anneau soit situé complètement derrière l’amygdale. On abaisse alors l’instrument pour prendre la partie inférieure de l’amygdale.

« Très souvent, à ce moment, la rotation de l’instrument en tournant le manche vers le bas offre un avantage. Ceci augmente encore la vue sur le champ opératoire, alors on pousse l’instrument vers le dehors, jusqu'à ce que l’arc distal de l’anneau touche la branche montante du maxillaire inférieur, ou si le malade n’est