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région amygdalienne, faisant table entre ce qui est loge tonsillaire et ce qui est espace latéro-pharyngien. »

En dehors de la couche musculaire, on rencontre l’aponévrose péri-pharyngée qui sépare la région tonsillaire de l’espace maxillo-pharyngé, qui contient les vaisseaux, les nerfs du cou. C’est-à-dire que nous trouvons là l’artère carotide externe, l'artère faciale, l’artère pharyngienne ascendante, l’artère palatine ascendante, de laquelle se détache l’artère tonsillaire qui va aborder le tiers inférieur de l’amygdale en passant à travers le treillis musculaire.

SÉBILEAU a traité la question des rapports de l’amygdale avec les carotides interne et externe, et pour lui, en matière de danger opératoire, la carotide externe est « polaire inférieure » et la carotide interne « polaire supérieure ». NE

Ajoutons qu’au-dessus de la loge amygdalienne, on rencontre une excavation dite : « Recessus palatin » (ESCAT), entre les piliers antérieur et postérieur, ou plus justement entre les muscles qu’ils renferment, c’est-àdire pharyngo-staphylin et glosso-staphylin.

MourEeT et CAZEJUST ont étudié ce recessus et, pour eux, il existe dans les deux tiers des cas. Il communique largement avec la loge amygdalienne proprement dite et la domine à la facon d’un bonnet phrygien. Il renferme le pôle supérieur de l’amygdale dit « Intra-vélique ». Parfois, on observe un recessus qui ne se prolonge pas directement avec la loge, mais présente un rétrécissement à son union avec celle-ci, il y a là un aditus qui peut être très étranglé (MOURET et CAZEJUST).

Nous venons de voir la loge amygdalienne, nous al-

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lons décrire maintenant l’amygdale et la capsule amygdalienne.

L’amygdale palatine

L’amygdale palatine est un organe lymphoïde situé dans la loge amygdalienne, elle a une forme ovoïde, à grand axe vertical, avec deux faces :

Une externe ou capsulaire, Une interne ou cryptique.

Les dimensions en sont très variables, normalement d’abord, où elles sont plus développées chez l’enfant que chez l’adulte, et aussi modification pathologique, soit hypertrophie, soit atrophie.

On distingue classiquement :

a) Les amygdales pédiculées, développées vers le pharynx ; | | b) Les amygdales procidentes ou plongeantes, avec pôle inférieur volumineux ; c) Les amygdales intra-véliques dans l’épaisseur du voile ; , © d) Les amygdales enchatonnées derrière une plica de Hiss. | On leur décrit :

Le corps, Les deux pôles, supérieur et inférieur.

Ce ‘qui est particulièrement intéressant d'étudier, c'est la capsule amygdalienne et le plan de clivage. VIELA, de Toulouse, l’a décrite dans sa thèse, et nous y ferons les plus larges emprunts. Pour lui : « La capsule

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est un produit de sécrétion de l'épithélium pharyngien et ne saurait être considérée comme un emprunt au collagène ambiant ». C’est une « formation amygdalienne » qui ne peut être confondue avec la fibreuse du pharynx. Il lui décrit comme éléments constituants :

a) Une trame de tissu réticulo-endothélial ,

b) Un puissant réseau de fibres élastiques et de fibres musculaires striées, des vaisseaux sanguins nombreux, groupés en plexus intra-capsulaires. L'épaisseur de cette capsule est très variable, elle est d'autant plus grande qu’on se rapproche du pôle supérieur, elle diminue à partir du tiers moyen. Dans le tiers inférieur, le plan capsulaire est mince, il disparaît au-dessous du hile.

Les rapports de la capsule avec l’amygdale sont intimes surtout par la face interne, capsule et amygdale ayant une origine commune.

Par sa face externe, la capsule répond à la musculeuse pharyngée, où l’on rencontre entre celle-ci et la capsule une zone lâche, clivable. Au pôle supérieur, la capsule coiffe l’amygdale.

Etudions maintenant le « plan de clivage » qui est intéressant à connaître, du fait que la méthode de SLU- DER est une méthode d’énucléation extra-capsulaire.

« C’est un lieu de moindre résistance, une zone lâche, située entre la face externe de la capsule et la paroi musculaire du pharynx. Il existe entre capsule et paroi un espace décollable que l'opérateur peut cliver. C’est lui qui permet l’énucléation extra-capsulaire de l’amygdale » (VIELA).

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Quand le pôle supérieur est dégagé, on peut réaliser facilement le clivage en se tenant en contact avec la capsule. Ceci pour les parties moyennes et supérieures. Dans la partie inférieure, ce clivage devient difficile, il est artificiel, en effet on se trouve là au niveau du hile de l’amygdale et en cet endroit on trouve les ramifications de l’artère tonsillaire, et le rameau tonsillaire du nerf glosso-pharyngien. D'autre part, en avant et en arrière, la capsule affecte des connexions intimes avec les piliers. En outre, il existe également des connexions constituées par des faisceaux musculaires pharyngés insérés sur la capsule. VIELA et le Professeur CANUYT ont démontré l'existence et l’étendue de cette zone de clivage par des dissections et par injections expérimentales sur le cadavre.

VIELA conclut en disant : « Il y a entre la capsule et la paroi musculaire du pharynx un lieu de moindre résistance, une zone décollable, que les instruments pourront cliver et les collections distendre ».

Nous décrirons l’innervation de la région amygdalienne à propos de l’anesthésie et la vascularisation à propos des complications hémorragiques. Par cette courte étude anatomique, nous voyons : |

A) Qu'il faut agir avec prudence au niveau des pôles inférieur et supérieur de l’amygdale, en raison de la proximité des vaisseaux carotidiens internes et externes ;

B) Que l’énucléation, pour être totale, doit extirper non seulement l’amygdale, mais la capsule, en-utilisant le plan de clivage, c'est-à-dire que l’énucléation doit être extra-capsulaire,

INDICATIONS DE L'AMYGDALECTOMIE

Chez l'adulte, c’est avant tout la notion d'infection qui ‘commande l’amygdalectomie.

Il faut, pour être rationnelle, que cette amygdalectomie soit totale. En effet, si chez l'enfant, en raison de la gêne mécanique que l’hypertrophie amygdalienne produit, on est autorisé à pratiquer une amygdalectomie partielle, elle est nettement insuffisante chez l’adulte. Chez ce dernier, c’est le danger infectieux qui domine.

Dans le cas d’une amygdale infectée coupable, il faut procéder à son ablation totale, sous peine de voir subsister l'infection non seulement locale, mais aussi à distance. Car une amygdale malade infectée, soit à l’état aigu, soit à l’état chronique, est un foyer septique qui déverse dans le sang un essaim de virus qui vont donner des complications à distance.

« Le problème amygdalien » a été l’objet de nombreuses discussions dans ces dernières années. Au Congrès d’Oto-Rhino-Laryngologie de 1930, MM. Worms et LE MÉE, rapporteurs de la question sur « Les foyers amygdaliens sources d'infections secondaires », ont étudié les rapports qui existent entre l’infection amygdalienne et celle des autres organes. Il ne faudrait pas rapporter toute la pathologie à l’amygdale, et abuser de l’ amygdalectomie. Et comme le disent les rapporteurs dans leurs

conclusions :