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ratoire. D’où résulte l’indication de reporter l’injection “ussi loin que possible des centres bulbaires et aussi d’une technique qui permette une imprégnation lente et progressive de ces centres.

La dose maxima de syncaïne à injecter en une seule fois est, chez l’adulte, de un centigramme par 5 kilos de poids.

Quelle que soit l’étendue de l’anesthésie à obtenir, l’injection est toujours faite au premier espace lombaire ou «ans le deuxième.

Voici, en un petit tableau, les doses nécessaires pour obtenir l’analgésie aux divers étages :

interventions courtes: dilatation anale,

hémorroïdes, fistules, périné......... 4 à 6 centigr. {nterventions longues: colpo-périnéor-

raphie, fistules vésico-vaginales, ete.. 6 à 8 centigr. Membres inférieurs LEUR 6 à 8 centigr.

Hernies, appendicites, voies urinaires

LÉO AN AE LE PC eh ON 8 centigr.

Abdomen jusqu’au diaphragme........ 10 centigr. Thorax Jusqu'à la clavienle eue 12 centigt.

Analgésie générale (tête, cou, membres

NÉE) TRE RENAN AUS taire MERS 14 à 16 centigr.

Ces doses établies pour un adulte de 80 kilos devront être réduites ou augmentées selon le coefficient donné plus haut relativement au poids du sujet.

Quelle que soit la quantité à injecter la vitesse de l’injection ne devra pas dépasser 1 centigramme par minute.

Technique de l’injection. — Lie malade purgé et lavementé la veille (1) recoit demi-heure avant l’opération, une

(4) Sauf pour les interventions sur le tube digestif. le malade peut prendre deux heures avant l'opération une grande lasse de liquide alimentaire,

eu 1 Li ARE

piqûre sous-cutanée avec 2 centimètres cubes d’huile camphrée à 20 p. 100 et 0,01 centigramme de morphine.

L’instrumentation est celle de Tuffier: la seringue de 2 centimètres cubes à piston d’amiante à tige graduée, contient exactement, lorsqu’elle est pleine, la dose maxima 16 centigrammes de la solution à 8 p. 100. L’aiguille à biseau court èn platine, ou mieux en tantale a une longueur de 7 à 10 centimètres. La ponction — rigoureusement aseptique — est faite, avec l’aiguille pourvue du mandrin, le maiade disposé dans le décubitus latéral. On laisse couler de 20 à 25 centimètres cubes de liquide rachidien suivant la tension, Toute l’instrumentation doit être stérilisée par ébullition dans l’eau pure (les sels sodiques altèrent la novocaïne).

La seringue contenant la quantité de solution préalablement fixée selon la nature de l’intervention à pratiquer, est adaptée au pavillon de l’aiguille. On commence par injecter un quart de centimètre cube au maximum, ce qui représente 0,02 centigrammes de novocaïne. Aussitôt après, on aspire dans la seringue du liquide céphalo-rachidien jusqu’à ce qu’elle soit pleine. Après deux minutes, on injecte. un quart de centimêtre cube du mélange et l’on répète ces opérations d’aspiration et de refoulement jusqu’à l’expiration du temps fixé pour la dose à injecter. Nous avons vu que cette durée était déterminée à raison de une minute par centigramme de novocaïne. |

Cette rigueur technique moins importante pour les injections de doses faibles, s’impose d’une facon absolue dès qu’on arrive aux doses de 1,08 centigrammes et au-dessus.

L’injection terminée, on met le malade en position horizontale ou bien la tête basse.

Avec les doses de 12 à 16 centigrammes, l’analgésie totale est généralement obtenue à la fin de l’injection. Pour

RL ENS s’en assurer on tâte la sensibilité du malade, sans l’interroger, avec une pince de Kocher.

ProcéDé CoryLos. — Coryllos, envoyé pendant la guerre en Roumanie avec la mission française, a pu se familiariser avec la méthode de Jonnesco, dont il était le collaborateur. Ayant perdu un malade à la suite d’une injection dorsale supérieure de 25 milligramrhes de stovaïne, mélangée à 1 milligramme de strychnine, il a renoncé à la stovaïne pour adopter la novocaïne, tout au moins pour l’anesthésie haute,

Comme dans la méthode de Jonnesco, on n’a pas une anesthésie complète de toute la région située au-dessous du segment médullaire mis au contact de la solution active. C’est une véritable anesthésie métamérique qui s’étend seulement aux régions dont les racines nerveuses viennent au contact de la novocaïne.

La méthode de Coryllos, imitée de la méthode de JonnesCo, ne diffère de celle-ci que par l’emploi de la novocaïne pure substituée à la stovaïne-strychnine.

L’injection, aux divers étages du rachis, donne les résultats suivants:

Injection médio-cervicale : anesthésie de la tête et du cou.

Dorsale supérieure, entre la septième cervicale et la première dorsale: anesthésie du thorax et des organes qu’il contient.

Dorsale inférieure, entre la quatrième dorsale et la première lombaire: thorax inférieur, abdomen.

Lombaire, entre la première et la deuxième lombaire: hypogastre, périnée, organes génitaux, membres inférieurs.

Les doses de novocaïne à injecter sont les suivantes, en solution à 10 p. 100:

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0,10 centigrammes de novocaine: soit 1 centimètre cube, dans les anesthésies dorsale inférieure et lombaire supérieure. ;

0,07 à 0,08 centigrammes de novocaïne : dans les anesthésies dorsales moyenne et supérieure.

0,05 à 0,06 centigrammes de novocaïne: dans les anesthésies médio-cervicales.

Résultats dans l’anesthésie sous-diaphragmatique par la novocaïine

Quelques tableaux relevés sur une statistique de 1067 observations de V. Riche, du 25 août 1914 au 4 janvier 1919:

Age: 38 au-dessous de 20 ans; 800 de 20 à 40 ans; 130 de 40 à 50 ans; 59 de 50 à 60 ans; 27 de 60 à 70 ans; 11 de 70 à 80 ans; 2 de 80 à 90 ans.

Etude des résultats de l’anesthésie:

a) Anesthésies nulles (échee complet)...... 8 = 0,75 % b) Anesthésies insuffisantes............... 7 = 0,75 % c) Anesthésies courtes. ............... CU 2% ä) Bonnes anesthésies.........ru.,:... 97.:%

Durée de l’anesthésie :

Semble en rapport direct avec dose injectée.

L’adrénaline l’augmente.

Avec doses moyennes, 6-10 centigrammes, va de 45 minutes à 2 heures trois quarts, jamais au-delà de trois heures,

RE

FL TOUR Hauteur de l’anesthésie:

Pas de règle absolue; dépend de nombreux facteurs:

Point d’injection;

Densité de solution;

Attitude du malade (assis ou couché) après la ponction ;

Vitesse et force de l’injection;

Soustraction plus ou moins considérable de liquide céphalo-rachidien ;

Parfois de faibles doses montent haut;

Parfois on obtient l’analgésie générale sans la recher-

cher.

Doses de .syncaine injectées:

Formule de Chaput: 5, 6, 7, 8, centigrammes suivant la durée de l’intervention;

Formule V. Riche: 4, 6, 8, 10, 12 centigrammes pour anesthésies basses, et 12, 14, 16 centigrammes pour anesthésies générales.

Injections répétées :

24 observations : 23 doubles; 1 triple avec dose totale de

22 centigr. 5 de syncaïne.

Nature des interventions :

Sus-diaphragmatiques (analgésies générales) ...... 18 Sous-diaphragmatiques 4.4.4 LT RC 1049 Anesthésies abdominales. ......... 25 %

Obtenue avec des doses faibles de novocaïne (4à 10 centigrammes), l’anesthésie sous-diaphragmatigque est absolument parfaite dans le plus grand nombre de cas. Sur une statistique récemment publiée de 800 observations, notre

Mon

maître, M. V. Riche, déclare avoir obtenu des résultats tout à fait satisfaisants. Exceptionnellement, il aurait observé de petits malaises sans importance : état nauséeux, efforts de vomissement. La proportion des échecs anesthésiques ne dépasse pas deux ou trois pour cent; en considérant comme échec une anesthésie insuffisante comme durée qui a donné lieu au cours de l'intervention à l’usage de l’éther ou du chloroforme.

Les troubles post-opératoires seraient extrêmement rares. Les véritables symptômes méningés, si fréquents avec la cocaïne, caractérisés par de la rachialgie, céphalée, douleurs de la nuque, vomissements, irrégularité du pouls, seraient avec la novocaïne tout à fait exceptionnels.

Résultats dans l’anesthésie générale. — Dans la statistique de M. V. Riche, la proportion des échecs d’anesthésie serait plus élevée que dans l’anesthésie basse et elle atteindrait 10 à 12 p. 100, Il ne s’agit pas d’échecs absolus, mais d’extension insuffisante d’anesthésie, ne dépassant pas la clavicule par exemple, alors que l’opération doit être faite eur la tête ou le cou. Il n’est pas douteux qu’une pratique plus étendue, ou une technique plus perfectionnée fera sensiblement baisser cette proportion.

On trouve une proportion de 65 à 70 p. 100 des cas dans lesquels l’anesthésie s’est effectuée sans le moindre incident. On observerait, dans 30 p. 100 des cas, de la pâleur de la face, des vomissements. Dans quelques cas, le pouls serait un peu ralenti, mais quatre fois seulement les malades auraient éprouvé une gêne respiratoire légère due, semble-t-il, à la paralysie des muscles respiratoires. Mais même avec de fortes doses, on n’observe pas la syncope respiratoire qui se produit quelquefois avec la stovaine.

Les troubles post-opératoires, plus fréquents ici que dans l’anesthésie basse, à cause de la quantité plus grande de substance toxique, ne sont pas graves, ni inquiétants.

La céphalée et la rachialgie seraient observées quelquefois. Trois malades ont eu des vomissements bilieux qui ont duré deux ou trois jours. :

La rétention d’urine ne paraît pas plus fréquente que dans la narcose par inhalation. Chez un seul malade, elle aurait duré plus de six jours.

Enfin, sur une statistique de 1200 observations, M. V. Riche n’a pas eu un seul cas de mort.

Les statistiques publiées sur l’anesthésie rachidienne par la novocaïne ne signalent pas d’accidents mortels. Toutefois deux cas de mort ont été signalés, mais il n’apparaît pas que la novocaïne puisse en être déclarée responsable. Dans un cas, la dose était trop considérable : l’auteur avait injecté d’emblée 0,30 centigrammes de novocaïine. Dans l’autre cas, par inobservation des règles techniques, le chirurgien avait fait l’injection de substance anesthésique, malgré la ponction rouge. Celle-ci est constituée par un ecoulement de sang pur qui indique que l’extrémité de l’aiguille a pénétré dans une veine du plexus rachidien. Une injection faite dans ces conditions ne tombe pas dans le canal rachidien; c’est une véritable injection intra-veineuse. La ponction rouge, de l’avis de tous les chirurgiens, contre-indique formellement l’injection.

La rachianesthésie par la novocaïne (syncaïne) nous apparaît donc comme une méthode d’analgésie innocente et fidèle.

La rachianesthésie et le « shock »

Quelle est la valeur de la rachianesthésie dans les-états de shock? D'’intéressantes études expérimentales ont été fai-

AO

tes sur les animaux par Wainwright (1) avec la stovaïne. Trois séries d’expériences démontrent la valeur de l’anal. gésie spinale pour rendre inoffensifs les traumatismes qui, dans l’anesthésie générale à l’éther, produisent des checs considérables avec abaissement de la pression artérielle. Desplas (2) comparant la pression artérielle chez les shrce- Kés pendant l’anesthésie, constate que l’éther et le chloroiorme déterminent une baisse régulière et constate de 4° en moyenne au Pachon; avec l’anesthésie rachidienne on peut constater, dans quelques cas, une chute de pression de 2°, mais dans la grande majorité des cas, il ne se produirait aucune variation de la pression artérielle. L’auteur conclut que la réputation (choquante » de l’anesthésie rachidienne est injustifiée. D'autre part, Quénu déclare que de tous les modes d’anesthésie, c’est celui qui amène la plus forte action hypotersive. Pour Sencert: « Si toutes les laparotornies font baisser la pression artérielle, celles qui sont pratiquées sous l’anesthésie rachidienne, la font baisser au maximum ». Pour Abadie: aggravation nette du shock par ia rachialgénésie chez le blessé.

Entre ces opinions divergentes que faut-il conclure? M. V. Riche croit que la question paraît avoir besoin d’un supplément d’information et il accepte jusqu’à nouvel ordre la restriction des indications de la rachi chez les shockés. Pour M. Forgue, la rachi qui bloque l’excitabilité nerveuse, serait indiquée chez les shockés. Il est particulièrement indiqué d'éviter chez ces grands blessés l’intoxication générale de l’organisme produite par l’anesthésie par inhalation.

M. Forgue, qui a opéré avec la rachi-syncaïne des shockés

(1) Wainwright. — Pensylvania Medical Journal, vol. IX, n°7, nov. 4905.

(2) Desplas. — Presse Médicale, n° 26, 1948.

PAIN par grands traumatismes des membres et même des shockés de l’abdomen, nous déelare avoir obtenu des résultats incomparables.

ConcLusions, — L’anesthésie rachidienne, et plus particulièrement l’anesthésie par la novocaïne, a suffisamment fait ses preuves pour mériter une large place. Nous avons ia conviction, comme le disait J.-L. Faure, à la Société de chirurgie « qu’elle restera comme une conquête définitive » à côté de l’anesthésie locale et bien avant l’anesthésie régionale.

Tous les chirurgiens qui ont pratiqué la méthode sont enthousiastes des résultats obtenus, résultats qui ont dé- passé toutes leurs espérances, comme simplicité, comme innocuité, comme perfection de l’anesthésie.

Les vieillards, les cachectiques, les bronchitiques chroniques, les emphyseémateux, les cardiaques supportent beaucoup mieux l’anesthésie rachidienne que la redoutable anesthésie par inhalation qui, trop souvent, détermine une broncho-pneumonie mortelle.

« Pour les interventions sur le périnée, rectum, urètre, pour la chirurgie abdominale, surtout en raison de ce que Jonnesco appelle le « silence abdominal », elle constitue une méthode de choix » (V. Riche).

Les nécessités de la guerre ayant mis l’industrie Française dans l’obligation de fabriquer des produits dont la chimie allemande avait l’exclusivité, la maison Clin a présenté, pour être substitué à la novocaïne, un produit similaire, la syncaïne, ayant les mêmes propriétés chimiques et le même pouvoir analgésique.

Le plus grand nombre de rachinovocaïnisation ont été faites pendant la guerre avec la syncaïne.

Ce produit aurait donné de remarquables résultats.

sn bon