LES APPAREILS MODERNES

Dès que l’on a compris la nécessité d’un dosage rigoureux des différents gaz inhalés, on a construit des appareils comportant des débimètres, et pour éviter le risque d’accumulation du CO”, une valve expiratoire. Tel est le type des appareils dits à débit continu ou à « rebreathing » partiel. Dans ces appareils, les gaz passent de la chambre de mélange dans le ballon de rebreathing. Celui-ci est relié au masque soit directement, soit par l'intermédiaire d’un tube de calibre suffisant. Un courant constant de gaz est envoyé dans le ballon dans lequel le patient inspire et expire. L’excès de gaz s'échappe par une valve expiratoire réglable. On croit souvent à tort que les dimensions de cette valve donnent la mesure du degré de rebreathing. En réalité, celui-ci dépend surtout du débit de gaz apporté de l’appareil au ballon. Si le débit est égal à la capacité respiratoire du patient, il n’y a aucun rebreathing. Si le débit correspond à la moitié de la capacité respiratoire, il y a demi-rebreathing, etc... La dimension de la valve expiratoire sert donc uniquement à contrôler la pression du ballon. Si le débit de l’appareil est exactement égal à la capacité respiratoire, la totalité du CO? sera expulsée ; on obtiendra une respiration calme, mais on fera une très grande consommation de gaz. Pour éviter cet inconvénient, l’anesthésiste arrêtera de temps en temps le débit et fermera la valve expiratoire; pendant ce temps, le malade respirera en vase clos un mélange qui s’appauvrit en oxygène et s'enrichit en CO’, exactement comme avec l'appareil de Desmarest, qui est le type des appareils à rebreathing total. Pendant ce temps, l’anesthésie restera satisfaisante, mais l’anoxémie et l’hyperpnée augmenteront.

La difficulté du maniement de tels appareils réside donc dans la mise au point du débit en gaz anesthésique et en oxygène. Le débit de ces deuz gax doit répondre à deux nécessités :

ve LE

1° Suppiéer au besoin. d'oxygène ;

2° Chasser l'excès de CO”.

L'apport continu d'oxygène supplée aux besoins de l’organisme; l'apport continu de gaz anesthésique répond uniquement au besoin de chasser au dehors l’excès de CO".

En résumé, dans les appareils à débit continu, on ne peut obtenir un dosage précis qu’à condition de gaspiller un quantité de produit anesthésique au moins égale à la quantité de gaz expiré, alors que les besoins de l'anesthésie ne demandent pratiquement aucune consommation de gaz anesSthésique à partir du moment où l'équilibre est établi entre la tension du gaz dans le sang et la tension dans l'appareil.

Un gros progrès a été réalisé par les appareils à circuit fermé dont le principe repose sur l'absorption du gaz carbonique qui fut inauguré par Jackson en 1915.

En 1918, Desmarest et Amiot avaient conçu le principe de ces appareils : ils avaient réalisé l’absorption du CO* par la lessive de soude. Malheureusement ils n’ont pas persévéré dans cette voie, ils ont abandonné le principe du circuit fermé pour celui du rebreathing total avec accumulation de CO*, dont nous avons signalé les inconvénients. C'est en 1024 que Waters reprit l'expérimentation clinique du principe de Jackson qui fut ensuite décrit en Allemagne par Gauss, Wirth et Kirchner.

C'est à Waters que revient le mérite d’avoir compris les nombreux avantages des appareils à absorption d’anhydride carbonique et d’avoir rendu pratique leur utilisation. Deux types d'appareils par deux moyens différents mettent en application le principe de Jackson : l'appareil va-et-vient (to and fro}) et l’appareil à circuit.

L'appareil va-et-vient de Waters représenté figure 2 comprend un masque (dont l'étanchéité est assurée par une sangle passée Sous la nuque auquel est fixé un réservoir à chaux sodée, d’une Capacité de 500 grammes environ, relié lui-même à un tube de

caoutchouc de telle façon qu’à chaque inspiration et à chaque

Fig. 2 : Dispositif va-et-vient (fo and fro) pour l’absorption du-gaz carbonique par ” Ja chaux sodée,

Fig. 3 : Dispositif en circuit fermé pour l’absorption du gaz carbo-

nique par la chaux sodée. Le ballon est fixé à la partie inférieure

du réservoir à chaux sodée, On remarque à l’intérieur de 2 tubes

de verre les soupapes inspiratoire et expiratoire constituées par

un tube aplati de caoutchouc extrémement mince. Seuls, les gaz

expirés traversent le réservoir de chaux sodée. Les gaz inspirés passent autour du réservoir qui les réchauffe.

expiration, les gaz passent à travers la chaux sodée ; un tube de caoutchouc de petit calibre amène les gaz de l’appareil débimétrique au masque par l'intermédiaire d’un ajutage situé entre le masque et le réservoir de chaux sodée.

Le réservoir à chaux sodée peut être facilement enlevé pour le cas où l’on voudrait augmenter pendant un moment la ventilation pulmonaire.

Au début de l’anesthésie en particulier, on supprime le réservoir. Deux ou trois fois pendant le début de l’anesthésie (induction) le masque est enlevé et le ballon exprimé de façon à supprimer en grande partie l’azote qui était contenu auparavant dans les voies respiratoires et dont la présence pourrait troubler la précision du mélange. Dès que l’anesthésie est obtenue, on adapte le réservoir à chaux sodée et on applique le masque aussi hermétiquement que possible. À ce moment on peut arrêter définitivement le débit du gaz anesthésique et régler le débit d'oxygène suivant les besoins du malade, indiqués par la distension plus ou moins grande du ballon et par la profondeur de la narcose.

L'appareil à circuit fermé : Le même résultat est obtenu par l'appareil à circuit fermé qui fut réalisé par Foregger et Sword (fig. 3). Dans ces appareils le réservoir de chaux sodée est situé sur l’appareil lui-même à distance du masque auquel il est relié par deux tubes de gros calibre. Des soupapes extrêmement sensibles sont interposées entre chacun de ces deux tubes et le réservoir, de telle façon que les gaz expirés vont du masque, par le tube expiratoire, à travers le réservoir dans le ballon respiratoire, et que les gaz inspirés passent directement du ballon au masque sans traverser le réservoir. En agissant sur une simple manette l’anesthésiste peut mettre hors circuit le réservoir à chaux sodée s’il désire stimuler la respiration en permettant pour un moment l’action de l’anhydride carbonique.

Ces deux types d'appareils présentent des avantages respectifs :

L'appareil va-et-vient de Waters est plus simple et plus facilement transportable mais il présente l'inconvénient d'être gênant puisque le réservoir à chaux sodée se trouve fixé sur le masque, ce qui rend difficile sa fixation hermétique.

L'appareil à circuit fermé plus perfectionné est un peu plus compliqué et encombrant mais présente cet avantage de ne pas nécessiter la traversée des granules de chaux sodée aux gaz inspirés, rendant plus libre leur arrivée au masque.

La réaction chimique entre l’anhydride carbonique et la chaux sodée se traduit par une production de chalèur assez importante. Au cours d’une anesthésie un peu prolongée la température du réservoir s'élève à 45 ou 50°. Cette chaleur dégagée par l’appareil est un avantage supplémentaire de la plus haute importance puisqu'elle empêche toute déperdition calorique par les voies respiratoires. Il est certain qu'avec les appareils à débit continu la déperdition de chaleur par les gaz expirés et l’apport continu de gaz refroidis par la détente est un sérieux inconvénient pour le patient. D'autre part, il faut aussi considérer la déperdition de vapeur d’eau qui est évitée dans les appareils à circuit fermé. Cette constante humidification de l'appareil par la vapeur d'eau exhalée par le malade constitue enfin une sérieuse garantie pour le danger d’explosion.

Les appareils à absorption de CO° par la chaux sodée, qu'ils Soient du type va-et-vient ou du type à circuit fermé, représentent donc un très gros progrès puisqu'ils permettent : un dosage précis du pourcentage des gaz, une consommation minime de gaz anesthésiques, une respiration calme sans polypnée ni hyperventilation ; enfin, ils assurent la conservation et l'entretien de la chaleur et de l’humidité des voies aériennes.

LA QUESTION DE L’INTUBATION ENDO-TRACHEALE

L’intubation endo-trachéale utilisée depuis longtemps pour combattre les sténoses du larynx, a pris depuis peu une place importante parmi les perfectionnements de l’anesthésie générale.

Son histoire est entièrement liée à celle de la chirurgie pulmonaire. Le jour où le chirurgien a voulu traverser une plèvre Saine pour atteindre et traiter un poumon malade, il lui a fallu créer la baronarcose et la broncho-aspiration : la baronarcose pour éviter les troubles cardiaques et respiratoires du pneumothorax opératoire, et la broncho-aspiration pour protéger le poumon contre l’envahissement par le sang et le pus libérés au cours de l'opération. Ces deux nécessités sont inséparables de l’anesthésie par intubation, qui a permis l'essor que prend actuellement la chirurgie pulmonaire. Mais si cette nouvelle branche de la chirurgie est redevable à l’anesthésie, celle-ci par contre doit à la chirurgie pulmonaire des perfectionnements dont la chirurgie générale ne peut manquer de profiter.

L’instrumentation et la technique de l’intubation endo-trachéale sont décrites en détails par Monod, Aubry et Mile Thièry dans Anesthésie et Analgésie de juin 1936. Ces auteurs décrivent surtout la méthode d’intubation par la voie buccale, utilisant un laryngoscope et des catheters droits. I1 s’agit d’une intervention assez compliquée nécessitant la collaboration d’un oto-rhinolaryngologiste. Dans ces conditions, l’intubation endo-trachéale ne peut être appliquée que lorsqu'elle est absolument indispensable et il n’est pas question de l'utiliser en chirurgie générale.

Mais il est maintenant un procédé infiniment plus simple qui mérite d’être vulgarisé : c’est l’intubation trans-nasale par la méthode aveugle de Magill.

Magill a fait construire une sonde dont la courbure et la dédie tance ont été étudiées de telle façon qu’introduite par le nez, elle s'engage presque automatiquement dans le larynx. L’intu-

bation devient une manœuvre extrêmement simple à la portée de tout anesthésiste. Quand la sonde nasale aura sa place dans toutes les salles d'opération, on ne verra plus, luttant contre le trismus d’un malade asphyxié, un anesthésiste armé d’un ouvre-bouche, d’une pince à langue et d’une canule de Mayo. Ces trois instruments qui semblent inventés par les tortionnaires de l’Inquisition représentent l'emblème de l’anesthésie en France. On en a construit de mille modèles différents, tous plus ingénieux les uns que les autres, on leur a adjoint des accessoires tels que : baïllon, cale-dents, pipe pharyngée, etc. Tous ont leur utilité ; tous ont sauvé la vie à de nombreux malades qui n'étaient menacés que parce qu'ils étaient endormis par des drogues dangereuses et qui ont eu à leur réveil la surprise imprévue d’une dent cassée ou d’une langue déchirée. Il est inutile de faire remarquer qu’en Angleterre et en Amérique depuis qu’on se sert couramment de la sonde nasale, l’ouvre-bouche et la pince à langue ont presque complètement disparu.

La technique de l’intubation trans-nasale est la suivante : le malade doit être d’abord endormi à fond pour que son réflexe tussigène soit complètement aboli. Pour ce début d’anesthésie, le protoxyde d’azote est généralement insuffisant, et lorsque Magill l’utilisait, il y associait l’anesthésie locale. À l’aide d’un petit vaporisateur, il injectait dans le nez et dans la bouche quelques centimètres cubes de novocaine à 10 %, en insistant à chaque inspiration.

De même, lorsqu'il employait l’avertine, il devait toujours compléter par cette anesthésie locale. Depuis un an qu’il emploie exclusivement le cyclopropane, l’anesthésie locale est inutile. Dans les cas où il doit donner une anesthésie au protoxyde d'azote, il commence au cyclopropane, et dès que la sonde est introduite, il le remplace par le protoxyde. Donc, le malade étant bien endormi, ou en tout cas ses réflexes étant complètement abolis, l’anesthésiste relève la tête du patient couché sur

le dos, par trois ou quatre alèzes placées de façon à fléchir la colonne cervicale, à la mettre dans le prolongement de la coionne dorsale et à faire reposer la nuque sur un plan ferme plus élevé que celui de la table. Dans un deuxième temps, il donne à la tête un mouvement d'extension, autrement dit 1l fait glisser sur les alèzes la nuque du patient, de façon à ce que «le plan du maxillaire inférieur soit perpendiculaire à la table d'opération ». C'est l'attitude dite «en reniflant l'air ». De cette position dépend tout le succès de l’intubation. Une fois qu’elle est bien réalisée. il suffit d'introduire la sonde, préalablement vaselinée, dans la narine et de la pousser doucement en écoutant attentivement les bruits respiratoires. Dès que le tube franchit la glotte, on entend un soufflement caractéristique. L'’anesthésiste, l'oreille penchée sur l’orifice de la sonde, fait avancer et reculer celle-ci plusieurs fois, en même temps qu’il modifie légèrement la position de la tête ou quil déplace latéralement le larynx. Aucun aide n’est utile, et avec une certaine habitude, quelques tâtonnements sont à peine nécessaires. Par cette méthode, on réussit l’intubation plus de a fois sur 10. Si on échoue, deux cas sont à considérer :

Ou bien ïl s’agit d’une intervention buccale ou pulmonaire pour laquelle l’intubation trans-glottique est indispensable. Dans, ce cas, il faut faire intervenir le laryngoscope à vision directe. Avec la stapule éclairante, on relève l’épiglotte; à l’aide d’une pince coudée, on saisit dans le pharynx la sonde à sa sortie des choanes, et on l’introduit directement entre les cordes vocales, sous le contrôle de ia vue.

Ou bien l’intubation n’est pas indispensable. L’anesthésiste raccourcit alors la sonde nasale de façon à ce qu’elle affleure l’orifice supérieur du larynx (la longueur voulue est très exactement indiquée par celle qui s’étend de la narine au tragus). Cette sonde nasale raccourcie remplace avantageusement la canule de Mayo ou la pire de Delbet. Elle peut être placée dans tous les cas, même en cas de trismus serré et de chute

de la langue. Elle assure toujours une respiration absolument libre.

Un bon anesthésiste doit donc avoir sur sa table un jeu de sondes nasales. Il y aura recours dans toutes ses anesthésies. Dans le cas où il s’agit de chirurgie pulmonaire, il doit également posséder un laryngoscope et une pince coudée dont il n'aura besoin qu’exceptionnellement : dans 1/10 des cas environ. Il doit également pouvoir disposer d’un aspirateur électrique, de façon à pouvoir pratiquer lui-même la bronchoaspiration continue ou intermittente. 1