LES PRODUITS ANESTHESIQUES NOUVEAUX

Au cours de ces dernières années, la production dans le domaine de l’anesthésie s’est considérablement intensifiée ; chaque jour apporte de nouveaux travaux disséminés dans des publications si nombreuses, faisant appel à des données scientifiques si diverses qu’il nous serait impossible d’être complet. Aussi ne passerons-nous au crible de notre critique que les principaux, en nous méfiant de «l'éclat momentané des étoiles qui apparaissent au finmament des découvertes. »

Le tribromo-éthanol

Le tribromo-éthanol, nous l’avons dit, est un excellent anesthésique de base, mais il ne faut pas lui demander davantage.

Comme anesthésique complet, il a été utilisé par la voie rectale ou par la voie intra-veineuse. Il a donné des résultats lamentables. Il est impossible en effet, même avec la plus grande expérience, de calculer exactement à l’avance la dose nécessaire à obtenir de l’anesthésie chirugicale. On obtient évidemment un pourcentage assez élevé de bonnes narcoses, mais il y a toujours des sujets résistants qui ne dorment pas, et des réceptifs qui font des accidents graves.

En anesthésie de base, on observe, avec la méthode aujourd'hui classique du lavement unique donné lentement et contenant une dose calculée approximativement, des irrégularités que l’anesthésie complémentaire, bien maniée, arrive généralement à contre-balancer. Néanmoins, en opérant ainsi, on opfent à peine 75 % d’anesthésies de base parfaites. Il est impossible de prévoir quelle sera la valeur du sommeil étren Fe é danger, on ne peut par aucun moyen suspendre l’anes-

sie.

Depuis plusieurs années, nous utilisons avec la plus grande

Satisfaction la méthode suivante : on prépare à l'avance une Solution qui est la même pour tous les malades, et qui Contient 10 grammes de tribromo-éthanol dissous dans 400 <CC. d’eau distillée à 40°. La dissolution étant assez lente, on a intérêt à la préparer la veille et à maintenir le ballon qui la contient à l’étuve. Trois quarts d'heure avant l’opération, le malade reçoit le lavement à l’aide de l'appareil de Murphy, réglé pour un débit extrêmement lent. On surveille alors, de minute en. minute, l'apparition des premiers signes de l’anesthésie. Dès que le malade a perdu conscience complètement, le goutte à goutte est arrêté, et le malade est conduit à la salle d'opération.

Cette technique constitue un perfectionnement très net de la méthode du lavement. Elle répond au grand principe de n'administrer un anesthésique que suivant les besoins du patient. Elle conduit toujours à donner une quantité de solution très différente, soit en plus, soit en moins, de la dose calculée suivant les barêmes. Elle présente seulement l'inconvénient de demander beaucoup de temps et beaucoup de patience de la part de l’anesthésiste.

Les barbituriques

Le nombre des barbituriques employés en anesthésie est infini. Tous les corps de la série barbiturique dérivent d’une formule commune: la malonylurée, dont seul un radical varie; ce radical est fourni soit par les propyl, soit par les éthyl, soit par les amyl, etc... Aussi ne passerons-nous en revue que les principaux, ceux qui ont été expérimentés avec Succès sur une grande échelle en anesthésie chirurgicale.

Le rectidon

Le rectidon (Amyl-b-allyl-malonylurée) est utilisé comme anesthésique de base. Il est comparable, par son mode d’administration, au tribromo-éthanol, qu'il prétend remplacer. I

présente sur ce dernier des avantages de commodité. La solution en est préparée à l'avance, la dose à injecter par lavement est beaucoup moins importante et il peut être préparé sous.

forme de suppositoires.

L'anesthésie obtenue par le rectidon est toujours moins complète que celle donnée par l’avertine, ce qui limite strictement son emploi à la seule pré-narcose. Il a été utilisé en obstétrique, où il donñe couramment une analgésie suffisante, mais prédispose à l’asphyxie du nouveau-né. En chirurgie générale, il serait plutôt, par ses effets, comparable au numal ou au soneryl qu’au tribromo-éthanol. Certains de ses protagonistes lui confèrent une supériorité du fait de sa voie d’introduction, plus commode que la voie intra-veineuse. En réalité, il faut se méfier des méthodes trop faciles qui risquent d’être mises entre des mains incompétentes et irresponsables. À notre avis, le rectidon présente toujours l'inconvénient attaché à toutes les méthodes comportant une dose unique calculée approximativement à l'avance en se basant sur des repères conventionnels, et nous lui préférons l’avertine, administrée goutte à goutte, à une dose indiquée uniquement par les signes. cliniques du seuil de l’anesthésie.

L’Evipan

De tous les barbituriques administrés par la voie intra-veineuse, l’évipan est le plus répandu. Il est incontestabiement

Supérieur à la plupart des autres dérivés de la malonvlurée utilisés auparavant (somnifène, numal, etc.).

Découvert en Allemagne, introduit en France en 1934, S&

vogue à été très rapide, et il est actuellement employé par de

nombreux chirurgiens, à l'exclusion de tout'autre anesthésique..

On a utilisé l’évipan de trois manières différentes :

— Comme anesthésique complet, par une injection unique;

— Comme anesthésique complet, par une injection pro- Jongée ;

— Comme anesthésique de base.

La première technique fut employée au début et a conduit à de très nombreux accidents. Elle a jeté une ombre sur la méthode nouvelle; elle l’a fait proscrire officiellement par la Société de Chirurgie, à la suite d’un rapport de Moulonguet. Mais les qualités de l’évipan étaient tellement remarquables que ce mauvais début ne fit que retarder de quelques années sa brillante carrière. Plus encore que pour tout autre toxique, la susceptibilité individuelle de chaque malade vis-à-vis de l’évipan est d’une extrême variabilité. Toutes choses égales, d’ailleurs, certains dorment avec 1 centimètre cube, d’autres ne dorment pas avec 10. On conçoit le danger qu'il y avait au début quand la dose de > cc. était indiquéz par le fabricant comme la moyenne inoffensive.. Il y eut à cette époque de nombreux cas mortels (Moulonguet : 1 cas, Steinbruck : 4 cas, Reschke : 2 cas, Doederlin: 1 cas, Selerman: 1 cas, Nordentoft: 1 cas, etc..….).

C’est à Jentzer que revient le mérite d’avoir fait connaître la nécessité d’individualiser la dose et la possibilité de prolonger l’anesthésie.

L'’individualisation de la dose correspond à ce grand principe d’anesthésie générale si souvent oublié, et dont la méconnaissance a entraîné tant de déboires, avec l’évipan comme avec l’avertine, et l’on peut même dire avec tous les anesthésiques.

La méthode de Jentzer est maintenant suffisamment diffusée pour qu’il soit inutile de la décrire. Rappelons qu'elle comporte essentiellement l’utilisation d’un goutte à goutte intraveineux de sérum glucosé qui sert de véhicule à des injections fractionnées d’évipan pendant toute la durée de l'intervention. Cette méthode nécessite une certaine expérience de la part de l’anesthésiste. Celui-ci doit surtout savoir interpréter correctement les signes cliniques du sommeil et du réveil, qui restent les seuls guides dans la détermination de la dose à injecter et

du rythme des injections. La première difficulté est la recherche de la dose liminaire. L'injection intra-veineuse étant poussée avec une extrême lenteur, à partir du premier centimètre cube, l'anesthésiste surveille la chute de la mâchoire, la suppression du réflexe cornéen, mais surtout il doit se baser sur la perte de connaissance. La méthode qui consiste à faire compter le malade à haute voix est excellente. En moyenne, on peut estimer que le seuil de l’anesthésie est atteint avec une dose double ide celle à partir de laquelle le malade commence à bredouiller. Cette dose varie entre 1 et 10 cc. ; elle est, en général, de 6 à 8 cc.

Si l’anesthésie doit être prolongée, il faudra encore individualiser la dose d'entretien en se basant sur les signes cliniques du réveil, qui sont d’ailleurs souvent assez difficiles à interpréter. En moyenne, on injecte environ 1 cm. toutes les 10 minutes. Par cette technique, on peut prolonger l’anesthésie pendant plusieurs heures et injecter des doses considérables (40 cc.) qui seraient à coup sûr mortelles si elles étaient injectées en une seule fois, tant est rapide l’élimination de l’évipan.

Ce procédé d’anesthésie générale est extrêmement agréable pour le malade; néanmoins, il présente de sérieux inconvénients: en premier lieu, l’anesthésie est nécessairement commencée dans la salle d'opération, ce qui supprime les avantages de l’anesthésie de base (l’évipan est, en effet, suffisamment toxique pour contre-indiquer l'usage d’un autre barbiturique ou de l’avertine). D'autre part, elle est soumise à tous les aléas d'une injection intra-veineuse, qu’il est souvent impossible de maintenir en place, surtout si le malade est agité ou animé de secousses musculaires ou de tremblements, ce qui est fréquent.

D'autre part, l’évipan donne souvent des réveils très agités. Nous avons assisté plusieurs fois à des sommeils prolongés 5 à 10 heures, pendant lesquelles le malade devait être main-

tenu de force dans son lit. Cette agitation peut avoir les pires conséquences.

Rappelons enfin les accidents mortels occasionnés par l’évipan, en dehors de toute faute de technique. Nous avons assisté il y a un an, à l'hôpital Saint-Louis, à un cas de mort dans des conditions dramatiques. Il] s’agissait d’un externe du service que le Docteur Picot opérait d’un phlegmon du cou : il mourut Subitement en état d’asphyxie dès le premier centimètre cube d'Evipan. Rapprochant ce cas malheureux de ceux de Moulonguet, Terracol, Halphen, Coussé, Bloch, Reschks, on doit logiquement conclure à la proscription formelle de l’évipan dans la chirurgie du cou. F

On ne s’explique d’ailleurs pas bien pourquoi l’évipan, dangereux en chirurgie du cou, ne le serait pas en chirurgie abdominale. Il est un autre inconvénient sérieux de l’évipan, c’est un certain pourcentage d'échecs. Les échecs complets sont d'environ 4 %. Personnellement, nous avons le souvenir d’un malade obèse que nous opérions de péritonite appendiculaire, et que l’on n’arriva jamais à endormir malgré une dose de 30 cc. d’Evipan. Ce malade poussait, hurlait et se débattait sur la table. Après l’opération, il dormit pendant 24 heures, et pendant tout ce temps présenta une agitation rappelant le delirium tremens.

L’évipan est donc loin de pouvoir être considéré comme un anesthésique parfait ; d'autant plus qu’à haute dose il n’est pas dépourvu d’une certaine action toxique, en particulier sur le poumon et sur les globules rouges.

Il est une autre méthode d'application de l’évipan, qui restreint son champ d’action, mais qui paraît appelée à rendre de très grands services, sans faire courir le moindre risque au patient : c’est l’utilisation de l’évipan comme anesthésique « starter». Les anesthésistes anglais ont généralisé cette méthode qu'ils appliquent à tous les cas. Machray, en chirurgie thoracique, Hunter et Magill en chirurgie générale, l’emploient systématiquement.

Cette méthode consiste à étourdir le patient au dernier mo-