TECHNIQUE DE LA PONCTION

Beaucoup de positions ont été essayées pour pratiquer l'injection épidurale. LAoEwEN faisait asseoir le malade le corps penché en avant et ponctionnait ainsi le canal sacré. Cette technique offre beaucoup d'’avantages, mais l'injection opérée sur un malade assis est toujours dangereuse.

M. Mocquor préconise la position genu-pectorale, employée aussi par BrinpeAu. Cette position est très commode pour l'opérateur car, dans cette attitude, l’hiatus sacralis correspond exactement à la ligne médiane et, en outre, les points de repère osseux sont facilement perceptibles, même chez les femmes grasses ; mais elle a l'inconvénient d’être désagréable pour la malade qui, si elle est un peu émotive, risque de faire un mouvement.

La position de Tremdelemburg, recommandée par CæipAULT, présente les mêmes inconvénients que la précédente, et l’on peut dire, avec CATHELIN, que ce n’est qu’une genu-pectorale sur le dos.

La position latérale, soit sur le côté gauche ou sur le dos, recommandée par CATHELIN, offre l'avantage d’être plus stable et pourtant plus commode pour le malade, mais elle a l'inconvénient au point de vue de la technique que le sillon interfessier se trouve abaïssé d’un centimètre du côté du lit et, de ce fait, l’hiatus ne se trouve pas exactement sur son prolongement mais à un ou deux centimètres au-dessus. On peut remédier à cet inconvénient en suivant le conseil dé

HANNECOURT qui recommande de fixer un point placé à environ deux travers de doigt en arrière de la naisdance du pli fessier et un peu au-dessus de son prolongement d’y appliquer la pulpe de l’index et d’identifier ainsi les saillies repérées. {i est aussi recommandé par certains auteurs de bander les yeux de la malade pendant la ponction, mais ceci n’est pas nécessaire.

La technique employée à rate est la suivante : Chez les femmes nerveuses, on peut injecter quelque temps avant un centigramme de morphine par voie sous-cutanée. La femme placée en position genu-pectorale ou latérale, on cherche les points de repère.

Points de repère : Il existe au niveau de la face postérieure du sacrum, comme nous l’avons déjà vu, trois saillies osseuses, formées en haut par la 4* apophyse épineuse sacrée et en bas et latéralement par les deux cornes sacrées. Ces trois saillies constituent un triangle qui correspond à l'extrémité inférieure du canal sacré dans lequel il faudra ponctionner pour pénétrer dans le canal. La ponction doit être faite sur un point délimité de la façon suivante : Tirer une perpendiculaire de la base au sommet du triangle sur le milieu de cette ligne ; c’est le point d'élection. On ne doit pas ponctionner plus bas car l’aiguille, ne pouvant pas suivre la courbure du canal sacré buterait contre cette paroï ; si au contraire, on la faisait plus haut, elle irait frapper contre la paroi antérieure du canal sacré. Il existe à ce niveau une dépression obturée par un ligament.

Dans le cas où la femme a un pannicule adipeux très développé et où les points de repère sont difficiles à trouver, on opère comme il suit : on remonte de bas en haut en partant de la pointe du coccyx et à 7 centimètres environ on trouve l’hiatus.

Il est utile de rappeler que cette région peut être le siège d'anomalies qui sont d’ailleurs assez rares. La dernière apophyse sacrée peut être bifide, plate ou

même manquer ; les saillies latérales peuvent être plus ou moins saillantes, présenter un écartement variable ou même une disposition asymétrique. Maïs ces anomalies ne sont que très rarement cause d'échec, car l'opérateur connaît leur relative fréquence. Enfin, ce sont les trois saillies osseuses qui doivent être recherchées et surtout la sensation de dépression que donne la membrane sacrée postérieure, tendue, nettement différente de la résistance osseuse perçue tout autour.

Ponction. — La ponction doit se faire avec une aiguille de 6 centimètres de long et de 6 à 7 dixièmes de millimètre de diamètre, que l’on tient de la main droite, on l’enfonce perpendiculairement à la peau au point indiqué. On sent généralement un petit à-coup qui indique la perforation du ligament obturateur : quelquefois, à ce moment on bute sur un obstacle osseux, il faut alors retirer légèrement l’aiguille ; en effet, l'opérateur doit changer de direction pour pénétrer dans le canal épidural. Il faut abaisser la poignée de l'aiguille afin que celle-ci soit presque parallèle au sillon interfessier. On enfonce alors doucement l’aiguille en suivant la ligne médiane ; celle-ci pénètre facilement et sans grande douleur, on l’enfonce de 5 à 6 centimètres environ et avant d’adapter la seringue on regarde s’il ne s'écoule pas de liquide céphalorachidien. Ces cas sont rares et ne s’observent que chez les femmes à sac dural situé très bas ; il faut alors retirer l’aiguille de 1 à 2 centimètres, car si l’on injectait la solution beaucoup trop forte dans le liquide céphalo-rachidien, l’on provoquerait de très graves accidents. Egalement, il faudrait retirer l'aiguille s’il s’écoulait du sang, ce qui prouverait qu’on a piqué les plexus veineux qui entourent les nerfs.

Injection. — Une fois assuré de l’espace épidural et l'aiguille en place, on procède à l'injection en faisant pénétrer la solution anesthésiante avec une seringue de Roux.

L'injection doit être poussée lentement, pendant

LAES

10 minutes environ. en retirant l’aiguille en même temps que l’on pousse le piston pour atteindre ainsi les racines inférieures.

Cette injection doit être facile, la solution devant pénétrer dans le canal sans aucune difficulté. Si au cours de l'injection on constate l'apparition d'une boule d’œdème sous la peau, il faut rentrer légèrement l'aiguille et continuer à injecter comme auparavant.

Cette opération, tappelons-le une fois encore, doit se faire dans des conditions d’asepsie les plus rigoureuses ; la région étant passée à la teinture d’iode et ensuite à l’alcool pour éviter les brûlures.

Solution à injecter. — La solution employée couramment est constituée par le mélange suivant ; on fait préparer d'avance deux solutions :

Solution n° 1.

Novocainé 35... hr 60 centigr.

Adrénaline à 1 p. 1.000...... VII gouttes

Eau SAND Enr re 10: £e-.

Solution n° 2.

Bicarbonate de soude........ 0,16 gr.

Chlorure de sodium.......... 0,10 gr.

Fau-distillées, 9 MMS ER 20 cc.

On mélange les deux solutions dans un verre stérilisé et on injecte de 15 à 20 centimètres cubes du mélange.

Dans certains cas si l’on veut en plus d’un relâchement vulvo-périnéal, l’obtenir aussi sur le col, comme il arrive alors qu’une indication d’avortement thérapeutique est indiquée, il faut, en plus de l’anesthésie épidurale, bloquer les filets nerveux qui viennent du plexus de Lee-Franchenhauser qui énervent le col utérin. Pour l'obtenir, on fait d’abord l'épidurale comme il a été dit plus haut, on attend dix minutes et on procède au blocage des ganglions de Lee. Il faut pour cela placer la malade dans la position obsté-

— Dr —

tricale et, après avoir déprimé la paroi vaginale postérieure à l’aide d’une valve, abaisser le col avec une pince tire-balles. Le col une fois tiré à droite, pour exposer le cul-de-sac latéral gauche, on fait pénétrer une longue et fine aiguille le long du col en même temps que l’on pousse une solution de novocaïne à 1 pour 200. Il est nécessaire d'injecter environ 10 centimètres cubes de liquide à 5 centimètres de profondeur, de façon à bien infiltrer la base du ligament large. La même opération est pratiquée du côté droit, puis on infiltre légèrement le cul-de-sac antérieur et le cul-de-sac postérieur dans le cas où l’on serait obligé d’inciser le col.

Au bout d'un quart d’heure, l’anesthésie doit être faite. Quand elle est parfaite, le périnée devient flasque et insensible (épidurale), le blocage des ganglions amène la paralysie et l’anesthésie du col ; la dilatation se fera facilement et le curage s 'effectuera sans hémor-

ragie.