HISTORIQUE

Cette méthode d'anesthésie consistant en l’introduction d’une solution analgésique dans l’espace épidural situé entre le canal osseux rachidien et la gaine duralé médullaire, fut pressentie par Léonard Corning, de New-York. Cet auteur ayant réalisé expérimentalement, dés 1885, bien avant Quincke, les premières anesthésies par voie sous-arachnoïdienne, déclarait : « Qu’il n’était pas nécessaire pour oblenir l’anesthésie, d’injecter lès substances sous les méninges mêmes ». La section physiologique de la sensibilité peut se faire aussi bien à la sortie des nerfs en dehors des méninges.

En 1900, Marcus vulgarisait les recherches de Corning et soulignait tout spécialement cette dernière conclusion.

Le 20 avril 1901, Sicard décrivait l'injection épidurale et l’appliquait à l’anesthésie médicale (Guérison de la sciatique et des névrites de ta queue de cheval).

Le 27 avril 1901, une semaine après, Cathelin qui avait poursuivi des recherches similaires, utilisait ce procédé pour l’anesthésie chirurgicale. |

Quelques essais Sont faits ensuite par Chipault, Sicard, Cathelin, Lejars, Brocard, Masmonteil.

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La méthode est utilisée en série par Stockel (1909) puis Lœven. A partir de 1915, elle se répand en Allemagne, Suisse, Amérique, pour revenir en France où elle compte dès lors des partisans de plus en plus nombreux.

Nous n’insieterons pas plus longuement sur son emploien chirurgie générale et en particulier au cours des interventions urologiques, et nous étudierons son ulilisation en pratique obstétricale.

FEerReyrA (Analgésie obstétricale par injection épidurale de novocaïne. Cronica Medica 1916) montrait déjà à cette époque les avantages de ce procédé d’anesthésie localé pendant l’accouchement.

Pierce Rucker (The use of Novocaine in Obstetrics: Amer. Journ. of. Obst. and Gyn. 1925) a consacré à l’emploi obstétrical de l’anesthésie épidurale un important mémoire. Ce procédé supprime les douleurs vulvaires et périnéales de la période d'expulsion. L'action de l’anesthésiesur la douleur utérine est très nette : comme la rachi-anesthésie l’épidurale supprime l’envie de pousser. Elle s'accompagne, d’après Pierce Rucker, d’un relâchement du col et du segment inférieur, et d’un durcissement du fond. Pendant une demi-heure, elle arrête en général les contractions puis le rythme antérieur recommence ; quelquefois, il y a accélération au lieu de ralentissement. L’atonie du segment inférieur est remarquable.

DaLEas et GaLy-GasparRou (Anesthésie épidurale en Obstétrique, Gyn. et Obst., 1928) ont donné une intéressante étude de la question et signalent la conservation de l’activité musculaire de l'utérus.

RS LR

W. R. Meaker et B.E. Bonar (Anesthésie régionale, Surgery, Gyn. and Obst., 1923) ont pratiqué sous anesthé- Sie épidurale 21 applications de forceps. Le périnée est très relâché, ce qui favorise la mise en place des cuillers et diminue les déchirures.

Les contractions restent bonnes, même aussitôt après l'injection. Trois versions ont été pratiquées avec succès. La présentation du siège se trouve très bien de cette méthode car la non résistance du périnée raccourcit la durée de l'expulsion. D'autre part, dans les accouchements normaux, Meaker et Bonar emploient l'épidurale quand la dilatation atteint 7 centimètres chez la primipare et 4 centimètres chez la multipare.

ABUREL préconise l’anesthésie locale en obstétrique au cours du travail (Bull. et Mém. de la Société d'Obst. et de Gyn. de Paris, 1930 1931). Il utilise la percaïne à 0,5 %) légèrement adrénalinée : la technique comporte l’anesthésie du plexus lombo-aortique et une anesthésie épidurale.

L'anesthésie du plexus lombo-aorlique est. destinée à bloquer la voie utéro-lombaire constituée par des fibres des nerfs hypogastriques qui, venant de l’isthme utérin, se réunissent en plexus au-devant de Lÿ, ainsi que des anastomoses de ce plexus aux nerfs rachidiens D‘, L' et L?. Or, la plupart des fibres cheminent à gauche de la ligne médiane, dans l’angle diédre, entre l’aorte êt la colonne vertébrale. | |

Pour réaliser ce blocage, on pique à gauche à midistance entre la crête iliaque et la 12° côte, à 4 ou 5 centimètres en dehors de la ligne des apophyses épineuses, en face d’un ie interépineux. |

L’aiguille est légèrement inclinée vers la colonne vertébrale et enfoncée de 8 à 9 centimètres. Lorsqu'on s'est assuré que la pointe n’est pas dass un vaisseau, on injecte 30 cc. environ de la solution anesthésique.

L’anesthésie lombo-aortique supprime les douleurs de la région hypogastrique, des hanches, des reins; l’épidurale supprime les douleurs sacrées.

DE PErerTri DELLA Rocca a utilisé l’anesthésie régiopale dans l'évacuation rapide de l’utérus gravide par voie basse.

La technique comporte:

1° L’anesthésie épidurale sacrée ;

2° L’anesthésie des ligaments larges.

L'auteur rapporte trente observations comportant, au point de vue technique opératoire, dix-sept césariennes vaginales et treize curettages ou curages. Les conclusions sont les suivantes :

L’anesthésie régionale paraît présenter de nombreux avantages dans l’évacualion rapide de l’utérus par voie basse :

1° Peu choquante, elle paraît supérieure aux anesthésies rachidienne et générale dans tous les cas où l’état de la malade est particulièrement grave ;

2° Son action et sa durée sont suffisantes pour pratiquer toutes les interventions par voie basse, moins choquante que l’hystérotomie abdominale.

3° Elle facilite la césarienne vaginale chez les primipares à col long et scléreux ;

4° Elle renforce la rétraction utérine, supprimant de ce chef l’hémorragie post-opératoire qu’il importe d'éviter:

CCE

Tous les auteurs que nous venons de citer ont utilisé l’anesthésie épidurale sacrée, pour des interventions obstétricales par les voies naturelles. Pour la césarienne abdominale supra-symphysaire ou corporéale, en dehors de la rachi-anesthésie, dont l'étude dépasserail le cadre de ce travail, on a surtout utilisé l’anesthésie locale, et nombreux sont les auteurs, surtout à l'étranger, qui publient leurs résultats de césariennes faites sous anesthésie locale. |

J.-C. Wegsrer (Surgery Gyn. and Obst. 1915) a pratiqué sa première césarienne sous anesthésie iocale en 1909, et a souvent renouvelé cette manière de faire. Le péritoine pariétal est beaucoup plus sensible que le péritoine viscéral.L’urérus et ses ligaments occupentun rang intermédiaire, les ligatures serrées sont un peu pénibles, mais l’incision de l’utérus né nécessite pas d’anesthésique. L’extraction de l’enfant n’est pas douloureuse, mais un peu angoissante.

SLEMONS etJonnson (Journ.of the Amer. med. Ass.,1930) ont rapporté une observation de césarienne sous anesthésie locale à la procaïne. Morphine. Pituitrine au début de l'intervention. Solution de procaïne à un pour quatre cents. Anesthésie de la peau et du tissu cellulaire 30 cc. Aponévrose et muscle 20 ce. La perte sanguine fut de 400 ce. La suture utérine fut difficile du fait que l’utérus se rétractait plus bas que l’incision pariétale.

Hewpricx (Cesarean Section under local anesthesia in puerperal eclampsia) considère l’anesthésie générale comme dangereuse sil’on fait une césarienne pour

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éclampsie ; il aeu deux morts sur cinq cas. Par contre, dix fois il a employé l’anesthésie locale sans une seule mort. Les indications ont été les suivantes:

Coma : un cas ; intoxication : deux cas ;

Convulsions et troubles visuels : deux cas ;

Coma et convulsions : quatre cas ;

Convulsions fréquentes : un cas.

F.C. IrvinG (Abdominal hysterotomyÿ under Morphine-scopolamine and local anesthesia : Am. Journ. of obst. 1924) pratique la césarienne après injection de scopolamine-morphine, et sous anesthésie locale à la novocaine.

J. B. be LÉE(Surg. Gyn. and Obst. 1915) publie une statistique de 67 césariennes basses sous anesthésie locale (novocaïne à un pour deux cents, dose moyenne utilisée : 200 cc.), sauf quelques inhalations d’anesthésique au moinent de l’extraction de l'enfant.

E. Frey et F. Larne (Zeitschrift für Geburtshülfe und Ganykologie, 1928) ont pratiqué, dans des cas de cardiopathies de la gestation, 12 avortements thérapeutiques par hystlérotomie et 19 césariennes basses. Toutes ces interventions sous anesthésie locale sans indidents.

E. Frey (Zentralb. für Gyn , 1928) a rapporté ultérieurement 281 cas de césarienne sous anesthésie locale. La mortalité maternelle a été de 5,7 % (contre 8,3 % pour 72 césariennes sous anesthésie générale dont cinq morts par pneumonie), 88 cas de placenta prævia ont donné une mort. Vingt cardiopathies : pas de mort.

La délivrance est facile du fait de la bonne tonicité

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utérine. 91 % des césariennes ont été faites à la locale à Zurich depuis 1920. L'éclampsie contre-indique l’anesthésie locale.

Porres (l’hystérotomie abdominale corporéale sous anesthésie localisée considérée comme procédé d’interruption de la gestation. Gyn. el Obst., 1929), à propos de 13 cas personnels, a indiqué sa technique de césarienne sous anesthésie locale.

À côté de ces faits où l’intervention a été pratiquée après injection n situ de la solution anesthésique, certains auteurs ont utilisé l’anesthésie régionale dans les opérations gynécologiques et dans la pratique obstétricale. A vrai dire, ces procédés, surtout en France, sont loin d’être passés dans la pratique courante. Il faut reconnaître, d’ailleurs, que l’exécution d’une telle anesthésie présente quelques difficultés, surtout lorsqu'il s’agit d'intervenir par voie abdominale sur l'utérus et ses annexes. C’est qu’en effet, en pareil cas, il faut rendre insensibles les nerfs sacrés, les nerfs lombaires, les derniers nerfs dorsaux, en même temps queles filets sympathiques qui cheminent avec les vaisseaux dans les replis péritonéaux ; pour ce faire, on a essayé bien des techniques. |

KRoNIG et SIEGEL (Sur. Gyn. and Obst. 1916) S’étaient proposés, dès cette époque, de réaliser en chirurgie gynécologique et obstétricale l’anoci-association, telle que l’a préconisée Crile.

Le premier but à atteindre était de supprimer le trauma psychique dû à l'anxiété pré opératoire. Pour cela, ils injectent de la scopolamine - morphine. La

femme étant ainsi préparée, on procède au blocage des nerfs qui va permettre l'opération, soit à lui seul, soit avec le complément d’une très légère anesthésie par inhalation.

On se servira de la novocaïne ou de ses divers succédanés. La solution employée est la solution à un pour deux cents, qui est peu toxique et suffisante pour réaliser la section physiologique du nerf. Les auteurs ont employé couramment jusqu’à 300 cc. de cette solution, (soit 1 gr. 65 de novocaïne et ont été jusqu’à deux gramnies).

Alors que dans les laparotomies hautes, il suffit de bloquer les nerfs intercostaux, il faut, dans la laparotomie gynécologique, anesthésier également les nerîs lombaires et les nerfs sacrés.

L'anesthésie para-vertébrale (thoraco-lombaire) in sensibilise la paroi abdominale et la relâche. L’anesthésie para-sacrée insensibilise le territoire pelvien.

TECHNIQUE DE L'INJECTION. — 1° Anesthésie paravetébrale. — La malade est assise sur la table, la tête légè rement inclinée en avant. On repère les crêtes iliaques et la ligne qui suit ces crêtes passe par l’apophyse de la troisième ou quatrième vertèbre lombaire. La ligne qui réunit les angles des omoplates passe par la sixième ou la septième vertèbre dorsale. On trace ensuite de chaque côté une ligne parallèle à la ligne médiane et située à quatre centimètres de cette ligne médiane. On introduit l'aiguille sur cétte lignée perpendiculairement à la peau et au même niveau que l’apophyse épineuse ;

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on atteint ainsi une côte. Pour bloquer les nerfs lombaires, on se guide sur les apophyses transverses.

Après avoir touché la côte ou l’apophyse avec la pointe de l’aiguille, on pousse cette aiguille tout en l’inclinant en dehors de 10 à 20 degrés et on l’enfonce ainsi de deux à trois cm., de façon à passer au-dessous de la côte. On injecte alors 15 cc. de la solution en commençant à cette profondeur et on retire graduellement jusqu’au niveau du plan passant par la face externe de la côte. On se sert d’une aiguille de 6 cm. pour les nerfs thoraciques et de 8 cm. pour les nerfs lombaires.

2° Anesthésie para-sacrée. — On procède ensuite à l’anesthésie para-sacrée. La malade est mise dans ja position de la taille avec le bassin légèrement surélevé. On repère la pointe du coccyx et à un cm. et demi de la ligne médiane, on marque de chaque côté un point au niveau de cette extrémité. On introduit une aiguille de 15 cm. de longueur et on la pousse jusqu’à ce qu’on rencontre un obstacle qui Se trouve au niveau du bord supérieur du deuxième trou sacré ; on retire d’un demicentimètre et on injecte 25 ce. de la solution. On injecte ensuite 3h cc. tout en retirant l'aiguille du deuxième trou sacré jusqu’à la peau, ce qui permet d’apesthésier le troisième, le quatrième et le cinquième nerfs sacrés. On introduit alors à nouveau l'aiguille de façon à ce que la pointe soit un tout pelit peu plus élevée et on atteint ainsi le premier trou sacré à 10 ou 12 cm. On injecte là 20 cc. après avoir retiré l'aiguille

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de 1 cm. Pour finir, on injecte 5 ce. entre le coccyx et

le rectum pour anesthésier les nerfs sacro-coccygiens. On pourra commencer l'opération 10 à 15 minutes après le début de l'injection. Pour une section césarienne abdominale, on injectera à droite et à gauche les nerîs dorsaux VIII à XII et lombaires I à II ainsi que les nerfs sacrés.

FINSTERER, qui a été un des promoteurs de l’anesthésie locale en chirurgie abdominale (Wiener Klin. Wochenschrift 1913), a utilisé l’anesthésie paravertébrale qu'ilavait décriteauparavant (Zentralblalt für Chir.1912). Puis successivement, il a étudié l’anesthésie para-sacrée, puis l’infiltration péri-utérine, enfin l’anesthésie des plexus hypogastriques.

FriGyesi, dans un article récent, publie sa technique personnelle avec des résullats opératoires portant sur 112 cas.

La méthode consiste essentiellement à faire d’abord une anesthésie lombo:iliaque bilatérale, puis une anesthésie plan par plan de la ligne d’incision de la paroi abdominale, enfin l'abdomen ouvert, une anesthésie des ligaments péri-utérins.

L’anesthésie Jombo:iliaque faite au niveau du corps de la III lombaire est destinée à bloquer les nerfs du plexus lombaire et ses branches, les rami-communicantes du sympathique lombaire et le tronc sympathique lui-même. Des recherches montrent qu’effectivement l’infiltration gagne de proche en proche, d’une part entre la colonne vertébrale et le psoas, d’autre part entre ce muscle et le carré des lombes : elle s’étend en haut jusqu’au diaphragme, en bas jusqu’à la ligne innominée.

TECHNIQUE. — La malade est mise dans la position de la rachi-anesthésie. On recherche l’apophyse épineuse de L', puis on fait, à quatre travers de doigts de la ligne médiane et au niveau du corps de la 3° lombaire, une légère anesthésie superficielle. Une aiguille de 40 à 12 cm., tenue horizontalement, est alors enfoncée obliquement de dehors en dedaus, suivant un angle de 45 degrés jusqu’à l’apophyse transverse de L* que l’on contourne et on pousse l'aiguille jusqu’au contact du corps vertébral. A ce moment, on enlève le mandrin pour s’assurer qu’un vaisseau n’a pas été ponctionné : on retire l’aiguille de 1 ou 2 mm. et on injecte 30 cc. d’une solution de novocaïne à un demi pour cent.

L’anesthésie lomboiliaque est terminée; la malade est installée alors sur Ja table d'opération et on va pratiquer l’anesthésie de la paroi abdominale, comme dans toute laparotomie sous-ombilicale. On fait une infiltration du tissu cellulaire sous-cutané et du pannicule adipeux, puis on incise. On anesthésie ensuite l’aponévrose et les plans profonds ; de cette façon, l’infiltration est plus précise et la quantité de novocaïne employée beau: coup moindre. L’anesthésie sera faite de part et d'autre de la ligne blanche et intéressera l’aponévrose et les muscles pour que l’insensibilité soit absolue lorsqu'on aura à mettre les écarteurs en place.

L’abdomen une fois ouvert, la vessie est refoulée en bas, les anses intestinales vers l’étage supérieur de l'abdomen. À ce moment et avant toute manœuvre sur l'utérus laissé en place, on injecte 3 à 5 ce. de solution de novocaine à 0,5 % dans la portion distale de chaque

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ligament rond, puis 20 à 30 cc. dans le paramètre, entre les feuillets du ligament large.

Désormais, l’opération pourra être faite avec une insensibilité absolue et un silence abdominal complet ; on n'aura employé que 250 à 300 cc. de la solution de novocaine à 0,5 %.

Frigyesi a opéré avec cette anesthésie 112 malades (91 laparotomies, 17 hystérectomies vaginales, 4 opérations vaginales diverses).

L'anesthésie a été parfaite dans 103 cas (90,1 %); elle a été insuffisante dans 9 cas. R

Nous avons, à dessein, étudié en détail la technique de ces différentes anesthésies, afia de montrer leur longueur d’exécution, leur complexité, leur difficulté également. D'autre part, pour leur utilisation dans la section césarienne abdominale, il convient de souligner qu’en dehors des interventions prévues ou itéralives, dans nombre de cas, l'indication opératoire n’est portée qu'après une épreuve du travail de plus ou moins longue durée, et il nous paraît des lors difficile de faire subir à une parturiente une telie anesthésie.

Arrivant alors à des méthodes qui se rapprochent beaucoup plus de celle que nous avons utilisée, il nous faut signaler lintéressant procédé d’anesthésie tronculaire que DoGriorri à exposé dans la séance du {8 avril 1931 à la Société Piémontaise de Chirurgie et qu'il a nommé Anesthésie péridurale segmentaire.

Les résultats obtenus, tant au point de vue caractères physiologiques qu’au-point de vue retentissement à distance de l’anesthésie, sont sensiblement identiques

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à ceux que nous publions, et il ne saurait en être au irement après les expériences que nous rapportons concernant la distribution et la hauteur d’ascension du liquide coloré dans l’espace épidural. Le lieu d’injection de la solution anesthésique seul diffère et, de ce fait, la technique de Dogliotti répond à des indications diftérentes (en particulier pour les interventions de la région abdominale supérieure et thoracique) de celles que nous étudions.

D'ailleurs, ce niveau d'injection variab:e, ainsi que nous le verrons, entraîne comme conséquence, pour que cette anesthésie épidurale haute soit possible, la possession d’un test permettant d'affirmer avec certititude qu’on est bien dans l’espace épidural. Dogliotti, Sebrechis et Bonniol ont imaginé chacun un procédé.

1°: Procédé de Dogliotti. — Il consiste à monter sur l'aiguille une seringue chargée de sérum artificiel. On pousse l'aiguille en exerçant sur le piston une pression continue Dès que l’on atteint l’espace épidural, le piston, qui jusque-là ne pouvait progresser dans la seringue, S'y engage avec facilité, le liquide refoulant aisément la graisse péridurale.

2° Procédé de Sebrechts. — Alors que Dogliotti identifie l’espace épidural de dehors en dedans, Sebrechts l'identifie de dedans en dehors.

On poactionne l’espace sous - arachnoïdien comme pour une rachi-anesthésie sur le sujet assis. Quand le liquide céphalo-rachidien s'écoule, on retire légèrement l'aiguille jusqu’à l'arrêt de l'écoulement. Il faut procéder très lentement et ainsi on peut constaler que la

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dernière goutte perlant au pavillon de l’aiguille est aspirée. On est alors dans l’espace épidural où existe, comine nous le verrons ultérieurement, une pression négative.

Ce procédé est assez délicat à exécuter. Mais, avant

tout, il a l'inconvénient de perforer la dure mère, et tous les inconvénients qu’on a reprochés à l’anesthésie épidurale haute relèvent en définitive de cette technique. \ En effet, graves sont les accidents résultant du passage de l’anesthésie à travers l’orifice ainsi créé, de l’espace épidural à l’espace sous-arachnoïdien. Certes, quelques chirurgiens dénient toute importance à cette possibilité. Pour Robert Monod en particulier, l’étroitesse de l’orifice dural, la différence des pressions des deux espaces, rendraient illusoires les dangers de transformation de l’anesthésie épidurale en rachianesthésie. Sebrechts, par la lenteur de l'injection, par l'emploi de solutions très diluées, par la surveillance très attentive du pouls dont le ralentissement serait un signal d'arrêt, pense prévoir les injections sous-arachnoïdiennes et prévenir les accidents.

Mais la majorité des opérateurs admet la diffusion du liquide anesthésique à travers l’orifice dural. Les grands accidents au passif de la méthode sont en effet survenus avec le procédé de Sebrechts. C’est pourquoi il est maintenant généralement admis, avec M. Houdard, que si, au cours de l’anesthésie, on blesse la gaine durale el on ouvre l’espace sous-arachnoïdien, il faut considérer la tentative comme ayant échoué et recourir à

une autre méthode d'anesthésie. L'accident grave que nous rdpportons plus loin est encore un argument en faveur de cette manière de faire.

3° Procédé de Bonniot. — C'est alors qu’intervient la nolion de « vide épidural » découvert récemment par Bonniot. Nous avons signalé l'aspiration de la dernière goutte dans le procédé de Sebrechts, aspiration qui décèle une dépression épidurale. Bonniot ayant perçu à ce moment, à différentes reprises, un véritable sifflement résultant de l'aspiration de l’air extérieur, eut l’idée de mesurer celte dépression par un manomètre à eau. Il conslata une importante dénivellation de 6 à 16 cm. d’eau suivant les cas. Il existe donc, dans la station assise une importante pression épidurale négative se chiffrant en moyenne par 12 cm. d’eau.

Il est établi, d'autre part, que ce vide se traduit par des chiffres variables suivant le niveau de la ponction et suivant la position du sujet.

— Dans la région lombaire en décubitus ventral, la dépression est très faible : 0 à 1/2 cm. d’eau.

— Dans la région lombaire, la tête du sujet étant abaissée, la dépression s’élève à 5 cm.

— Dans la région lombaire en décubitus latéral, la dépression n’est que de 1 à 5 cm.

Enfin, fait important, eu égard au procédé que nous employons, en passant par l’hiatus sacré, on n’observe pas de dépression.

Caractères physiologiques de l’anesthésie. — Il est exceptionnel que l’anesthésie soit massive et précoce. Généralement, elle est retardée et progressive, débutant au

PGO

bout de 5 à 10 minutes pour atteindre son maximum d’étendue et d'intensité en quinze à vingt minutes.

Elle se manifeste d’abord sur le segment cutané dépendant de la racine issue de l'intervalle ponctionné.

Sa durée est de 1 h. 1,2 à 2 heures avec les doses employées habituellement. En

Etendue de l’anesthésie. |

a) en hauteur : L’anesthésie s'étend en bande, correspond au niveau de l'injection : la largeur de cette bande peut s'étendre sur 8 et même 10 segments médullaires. Nous soulignerons ce fait, qui est la confirmation physiologique des expériences anatomiques que nous avons rapportées dans un précédent chapitre.

b) en largeur : Quand on pratique l'injection dans le décubitus latéral, c’est la moitié déclive du corps qui est la première et la plus fortement anesthésiée.

Doses d'anesthésique utilisées. — Dogliotti emploie la’ novocaine adrénalinée (25 gouttes de la solution d’adrénaline au 1/1000° pour 10 em* de la solution de la novocaine à 1/100°).

Houdard emploie la solution de scurocaïne à 2 % addilionnée de bicarbonate de soude qu’on utilisé pour l’anesthésie épidurale sacrée.

Les doses varient selon la région de l'injection et la nature de l'opération.

Pour une opération bénigne, n'injecter que 25 centigrammes, soil 25 cm° de la solution de Dogliotti, 12 cm5 de la solution de Houdard.

Mais pour toute opération importante, ces doses sont trop faibles, il faut injecter 60 à 80 centigrammes. No-

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tons que ce sont les doses que nous employons (60 centigrammes) dans l’épidurale haute par voie sacrée pour la césarienne supra-symphysaire.

En fait, nous pouvons synthétiser les nains qui résultent des nombreuses recherches de Dogliotti, tant au point de vue anatomo-physiologique qu’au point de vue technique, de la manière suivante :

1° L'espace épidural est pratiquement un espace fermé possédant une certaine ampleur et une grande facilité de décollement à toutes les hauteurs du canal vertébrai, excepté dans la partie la plus élevée, oùil adhère strictement au trou occipital ; €

2° Un liquide injecté à un niveau nel nie ee l’espace épidural, entoure comme un manchon le sac dural en décollant avec facilité le tissu cellulaire qui l'enveloppe et se répand en haut et en bas, à une distance proportionnelle à la quantité injectée ; É

3° Dans le segment intéressé par l'injection, le liquide baigne les nerîfs intra-rachidiens à la sortie du sac dural et tout le long de leur trajel intervertébral et il parvient à entourer le ganglion sensitif ;

4° En choisissant le point d'injection à une hauteur correspondant au terriloire que l’on veut anesthésier, on pourra obtenir une anesthésie segmentaire profonde ayant tous les caractères d'une anesthésie tronculaire faite au point où les nerfs émergent du sac dural ;

5° IL est à croire que l'injection anesthésique épidurale, en évitant la ponction du sac dural, puisse obtenir tous les avantages de la rachianesthésie sans les inconvénients qui accompagnent souvent celte dernière,