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sement de courte durée, au moment de l'ouverture du péritoine pariétal, par contre (et il souligne le fait) 7’at observé presque constamment une diminution assez remarquable (35 à 40 mm.) de la pression artérielle. Il convient de remarquer, ajoute t-il, que le pouls n’a jamais présenté, même dans les phases de plus grande hypotension, de sensibles variations ni dans le rythme ni dans la force.

Pour ce qui a trait aux troubles tardifs, j’ai observé dans un cas une céphalalgie de courte durée et, dans un autre Cas, un sentiment de nausée pendant toute la journée de l'intervention.

Chez tous les autres melades, j'ai remarqué un senti- ment immédiat de bien-être et de tranquillité, tel que l’on observe rarement, même après les interventions sous anesthésie locale : sentiment de bien-être qui, dans quelques cas, contrastait fort avec la gravité et la longueur de l’opération subie.

Sur la base de ces premiers résultats et avec les réserves qu'impose un argument de cette importance, nous pensons que la méthode proposée par Dogliotti doit éveiller le vif intérêt des gynécologues et qu’elle peut trouver une vaste application dans la chirurgie gynécologique ».

D’autres auteurs ont utilisé, en pratique chirurgicale, l’anesthésie épidurale haute, mais par la voie de l’hiatus sacré, ainsi que nous l’avons fait pour la césarienne. Les résultats qu’ils en ont obtenu semblent moins brillants que ceux de Dogliotti, Molinengo et Bertocchi.

HANNECART, il est vrai, a décrit une anesthésie épidu-

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rale totale qui consistait à injecter 150 à 200 centimètres cubes de solution à 1/100° de novocaïne.

Les travaux expérimentaux ont montré, en effet, que l’espace épidural est très tolérant et que 170 et même -200 centimètres cubes de liquide n’agissent pas directement sur l’hydrostatique du liquide céphalo-rachidien, à condition cependant d’être injectés très lentement.

Il faudrait, d’après Cathelin, 230 centimètres cubes environ pour entraîner des accidents par compression.

Sucy a utilisé également l’épidurale haute dans 172 cas de chirurgie ’pelvienne et abdominale ; il n’a compté que 106 succès de l’anesthésie.

SCHLIMPERT €t SCHNEIDER Ont employé des doses assez considérables de novocaïne (80 à 90 centigrammes), accompagnées de 1 gramme de véronal et de scopomorphine. Cependant, leurs résultats n’ont guère été meilleurs, puisque, sur 93 épidurales hautes, 33 fois ils ont eu recours au chloroforme ou à l’éther.

TECHNIQUE DE L'INJECTION ÉPIDURALE HAUTE PAR VOIE SACRÉE CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES DE L'ANESTHÉSIE

Technique

La pratique de l’anesthésie épidurale haute par voie de l’hiatus sacré ne comporte pas une technique d’injection différente de celle qui a été décrite, voici de longues années et de façon tout à fait remarquable, par Cathelin, à propos de l’anesthésie épidurale sacrée.

Il s’agit de localiser, aussi exactement que possible, la situation de l’hiatus sacré, donc d'identifier ses repères, d'atteindre et de perforer la membrane fibreuse qui l’obture ; d’enfoncer l'aiguille dans l’axe du canal sacré, et enfin de pousser la solution anesthésique dans l’espace épidural, et dans l’espace épidural seul.

Des erreurs peuvent être commises à chacun de ces temps par quiconque ne s’astreint pas à obéir à la technique établie et n’observe pas les précautions indiquées.

Autant l’anesthésie épidurale est relativement aisée

pour un opérateur méthodique, autant elle est difficile pour celui qui ne sait pas, ou ne veut pas se plier à la discipline exacte qu’elle exige. =

Nous insisterons donc sur quelques points particuliers de technique qui seront les conclusions pratiques des recherches anatomo-physiologiques que nous avons rapportées précédemment.

INSTRUMENTATION. — L’aiguille de 8 cm. de longueur que nous avons utilisée est manifestement trop longue. A l'avenir, nous estimons qu’une aiguille de 6 cm. est parfaitement suffisante. Son diamètre sera de 6 à 7 dixièmes de millimètres.

Il est indispensable qu’elle soit munie d'un mandrin et qu’elle soit à biseau court.

En nickel, elle a l’avantage d’être peu cassante, mais sa malléabilité même peut être une source d'échecs en faussant les sensations obtenues et en provoquant des fausses routes, surtout chez les femmes grasses.

Nous préférerons donc les aiguilles d’acier, en notant par contre que leur rigidité les rend cassantes.

La seringue sera une seringue ordinaire de 20 ce. Mais l’appréciation utile de la résistance à l’injection implique la nécessité de n’utiliser que des seringues dont le piston sera parfaitement calibré.

SOLUTION ANESTHÉSIQUE. — Nous avons utilisé la scurocaine, présentée sous la forme suivante :

Ampoule n° 1 :

Scurocaine . . . . . . 60 centigrammes Adrénaline . . . . . . VII gouttes Bau distiléer eme more

Ampoule n° 2 :

Bicarbonate de soude . . O0 gr. 15 Chlorure de sodium . . . 0 gr.10 Eau distillée ..... .'. 20cc.

Dans un verre stérile, on mélange une ampoule n° 1 et deux ampoules n° 2. On obtient ainsi la solution suivante :

Scurocaine . . . . . . 60 centigrammes Adrénaline . . . . . . VII gouttes Bicarbonate de soude . . O0 gr. 30 Chlorure de sodium. . . 0 gr. 20

Eau distillée .. . ., . 50 cc.

Ce qui correspond à une solution de scurocaine à 1,2%. Ainsi le titre de la solution que nous employons pour l’anesthésie épidurale haute est plus faible que celui qu’on utilise couramment pour l’épidurale sacrée (0 gr. 60 scurocaïne par 30 cc. d’eau distillée, solution BA

Le titre de la solution anesthésique a son importance. En effet, les doses de novocaïne ou de scurocaïne injectées par voie épidurale seraient très toxiques comparativement aux mêmes doses injectées par voie hypothermique ou intramusculaire.

Les expériences de Lœwen el von Gaza ont établi que la dose de 1 centigramme de novocaine par kilogramme ne produit «aucun effet par voie intra musculaire et, au contraire, de l’hypotension artérielle rapide et un arrêt respiratoire par voie épidurale. Peut-être l’exis-

ER Reese tence de riches plexus veineux épiduraux, facilitant l'absorption rapide des toxiques, expliquerait-elle ces résultats surprenants.

POSITION DE ‘LA MALADE. — La position doit viser à tendre au maximum la membrane sacro-coccygienne.

Ce résultat est obtenu soit par la position genupectorale, soit par la position de Sims, décubitus latéral et réflexion des cuisses sur l'abdomen. Nous avons utilisé ces deux attitudes, peut-être donnons-nous la préférence à la première qui, personnellement, nous semble plus commode.

RECHERCHE DES POINTS DE REPÈRE. — Toutes les particularités anatomiques et toutes les différences individuelles que nous avons précédemment vues dans la morphologie du sacrum et de l’hiatus, ne peuvent ici entrer pratiquement en ligne de compte, le repérage se faisant le plus souvent à travers un pannicule adipeux qui empêche de percevoir ces détails.

. L'hiatus sacro-coccygien, représentant l'orifice inférieur du canal sacré, est délimité par 3 saillies osseuses, facilement reconnaissables sur le sujet maigre.

En haut, c’est la 4° apophyse épineuse sacrée ; en bas et latéralement, ce sont les 2 cornes sacrées. Ces 3 saillies osseuses forment un triangle à sommet supérieur figuré par la 4° apophyse épineuse et dont la base inférieure est marquée par la ligne unissant les deux cornes sacrées. Chez les femmes, en pratique, il est presque toujoursimpossible de percevoir ces 3 repères, qui rendent la ponction très facile, et on procèdera des deux façons suivantes pour identifier l’hiatus,

1° De haut en bas. — On suivra la pulpe de l'index, la ligne des apophyses épineuses lombaires d’abord, puis sacrées pour arriver à un moment donné sur une dépression, « marche d'escalier », Suivant la comparaison de Cathelin. On cherchera ensuite à retrouver à la périphérie les trois repères osseux qui préciseront la stuation exacte de l’hiatus. |

2° De bas en haut. — En partant de la pointe du Coccyx toujours perceptible, le repérage semble plus facile, la dépression se trouvant à 7 cm. environ de la pointe coccygienne. Cependant, on n’oubliera pas que la face postérieure de l'articulation sacro coccygienne, dominée à droite et à gauche par les tubercules coccygiens, donne à s’y méprendre la même sensation que l’hiatus. |

La situation du pli interfessier nous paraît n’avoir qu’une valeur d'indication à peu près nulle. Sa direction, son étendue sont trop variables suivant les sujets pour qu'il soit possible de lui attribuer une importance quelconque en tant que repère anatomique.

PoxcTioN. — Elle comporte deux temps :

1° Perforation de la membrane sacro-coccygienne ;

2° Pénétration dans le canal sacré.

Premier temps. — L’hiatus bien repéré, sa situation marquée avec l’ongle, on enfonce à travers la peau l'aiguille munie de son mandrin, {enue perpendiculairement aux léguments.

Ensuite, en inclinant très légèrement le pavillon vers l’anus, au contact de l’index gauche servant de guide, on la dirige en restant bien sur la ligne médiane ; on

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perfore ainsi très prudemmentet avec légèreté la menibrane sacro coccygienne qui, fibreuse, tendue, donne une sensation caractérisque. |

Second temps: — Dès que la membrane obturatrice est perforée, changement de direction de l’aiguille qui. doit se mettre dans l’arc du canal sacré.

Pour ce faire, on abaisse franchement le pavillon de l'aiguille vers le pli interfessier, l'aiguille fait alors un angle très aigu avec le plan coccygien. On l’enfonce alors lentement, bien sur la ligne médiane, parallèlement au plan superficiel de la région sacrée, en vérifiant que sa pointe est libre dans un espace libre.

Cette progression de l’aiguille doit être limitée à 2 centimètres. Nous avons vu précédemment que la possibilité d’une anomalie de situation du cul-de-sac dural pouvait réduire à 3 cm. 4 la « marge de sécurité » ; en restant ainsi à 2 cm. de la membrane sacro-coccygienne on évite sûrement la ponction de la dure-mère et d'autre part cette pénétration est suffisante pour obtenir une bonne anesthésie.

Le schéma (fig. V) montre en coupe la situation de l'aiguille à l’intérieur du canal sacré.

Rompant avec la tradition, nous n’avons pas voulu donner de chiffres précis pour les différents angles à donner à l'aiguille dans ses diverses positions.

Nous pensons que, si séduisante que soit la précision géométrique, il n’y a pas et ne peut pas y avoir de règle fixe. Il y a des sacrums plats ; il ÿ en a en hamecçon, à courbures latérales, de tordus sur leur axe ; ill yades femmes maigres, des femmes avec un degré d’adiposité

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plus ou moins marqué. Il n’est donc pas possible, en obstétrique, moins que partout ailleurs, de donner des indications plus précises. Celles que nous donnons sont

Fic. V. — Coupe du Canal sacré.

Position correcte de l'aiguille Distance A B — 2 cm.

celles auxquelles nous obéissons ; elles nous paraissent

suffisantes. | INJECTION. — La quantité de liquide anesthésique in-

jecté pour obtenir une anesthésie épidurale haute est de

50 cc. L’aiguille étant dans le canal sacré, on retire le mandrin à ce moment seulement.

Il peut s’écouler par le pavillon, soit du sang, soit du liquide céphalo-rachidien. Nous verrons ultérieurement la conduite à tenir.

S'il ne s'écoule rien spontanément, et en prenant la précaution de faire tousser le sujet, on vérifiera néanmoins par aspiralion avec la seringue qu'il ne s'écoule pas de liquide céphalo-rachidien ; étant donné les circonstances de l’accident que nous rapportons au chapitre suivant, cette précaution nous paraît dès maintenant indispensable, de même qu’on prendra soin de ne pas, au cours de l’injection, faire pénétrer plus profondément l’aiguille dans le canal sacré, pour se mettre à l’abri d’une perforation du cône dural en situation basse. =

Ces précautions prises, l’injection du liquide anesthésique se fera lentement. Lorsqu'on retire la seringue pour injecter le reste de la solution, on vérifiera qu’il ne s’écoule qu’une ou deux gouttes au plus par le pavillon de l'aiguille.

Au cours de l'injection des derniers centimètres cubes, qui devra être faite encore plus lentement, on sera par- | fois obligé d'augmenter la pression sur le piston.

Dès que l'injection est terminée, la femme est remise en décubitus dorsal afin d'assurer une répartition égale droite et gauche de l’anesthésie.

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Caractères physiologiques de l’anesthésie

Nous ne reviendrons pas ici sur les modalités de répartition de la solution anesthésique dans l’espace épidural, que nous avons précédemment étudiées au moyen de l'injection de liquide coloré ; nous avons seulement en vue l'apparition et la durée de l'anesthésie, et surtout son étendue et sa qualité ainsi que son retentissement à distance.

APPARITION DE L’ANESTHÉSIE. — Il est exceptionnel que anesthésie soit massive et précoce. Généralement, elle est retardée et progressive, débutant au bout de 5 à 10 minutes pour atteindre son maximum d’étendue et d’intensité en 15 à 20 minutes.

Nous avons noté ainsi que l’anesthésie apparaissait sensiblement plus rapidement qu’au cours d’une épidurale basse. à

DURÉE DE L’ANESTHÉSIE. — Avec les doses de scurocaïne que nous avons utilisées, elle varie de 1 h. 1/4 (durée la plus courte, observation n° IV), à 2h. 1/4 (durée la plus longue, observation n° V).

ETENDUE DE L'ANESTHÉSIE. — 1° en hauteur, 2° en qualité.

1° En hauteur. — L’anesthésie apparaît d’abord dans

la région périnéale,entre la région anale et coccygienne, puis se propage d’arrière en avant, atteignant le périnée antérieur, la région vulvaire. Elle gagne ensuite la face postéro-interne des cuisses, puis les membres inférieurs en totalité.

Elle gagne également la paroi abdominale et remonte

. RicHaRD 6

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plus ou moins haut. Au cours des observations que nous publions nous avons noté avec précision la hauteur de la zone anesthésique sur l’abdomen à propos de chaque observation. Il nous faut noter ici qu'avec .la même quantité (50 cc.) de liquide, nous avons obtenu des hauteurs variant de l’ombilic, à huit ou dix centimètres environ au-dessus de cet ombilic. Quoiqu'il en soit, l'anesthésie a toujours atteint la région ombilicale permettant ainsi la laparotomie.,

20 En qualité. — La sensibilité à la douleur disparaît toujours. Les sensibilités tactiles et thermiques sont par fois respectées, parfois diminuées. |

Nous avons noté dans la plupart de nos observations la variabilité de la limite supérieure de la sensibilité en situation et en qualité. En effet, celte limite n’est jamais très nette ; il existe sur plusieurs centimètres parfois une zone d’hypoesthésie qui ne serait pas-suffisante pour permettre la section chirurgicale. D'autre part, cette zone hypoesthésique est souvent inégalement répartie et est plus élevée à droite qu’à gauche par exemple. Ces constatations cliniques sont d'ailleurs en accord avec les recherches concernant la hauteur d’ascension d’une solution colorée dans l’espace épidural. Car cette zone inégalement répartie d'hypoesthésie paraît bien correspondre à ce fait anatomique (constaté au cours de l’expérience n° 2) que la limite supérieure de la solution de bleu de méthylène n’est pas horizontale, mais se prolonge en colorant plus faiblement la gaine durale et les racines rachidiennes, à un niveau différent à droite et à gauche. |

La motricité. — Est certainement moins touchée que la sensibilité. Nous avons constaté que l'action de l’épidurale est dans ce cas toujours moins marquée que celle de la rachi-anesthésie. Dans la majorité des cas en effet, l’impotence fonctionnelle des membres inférieurs n’est pas absolue. Si la femme ne peut en général détacher le talon du plan du lit, par contre, presque toujours les mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin sont possibles, étant d’ailleurs lents et pénibles. |

Le retentissement à distance. — Tous les avantages de l’anesthésie épidurale haute se résument en une phrase:

— L'anesthésie épidurale haute se comporte, au point de

. vue général, exactement comme une anesthésie locale.

C'est ce fait qui justifie la méthode et explique ses avantages sur la rachi-anesthésie.

a) Pas d'action sur les centres médullaires. — On n'a pas ici à redouter la chute brutale de la. maxima de 20 à 6, comme on en a rapporté un cas. À vrai dire, nous devons signaler, après Molinengo et Houdard, la possibilité d’une dépression de 2 à 3 cm., à l’appareil de Vaquez, qui permet seul de la déceler, car elle ne se traduit par aucun phénomène subjectif.

b) Pas de risques de diffusion jusqu'au bulbe. — La gaine durale constituant une très efficace barrière de protection. Forgue et Basset, dans leur beau livre sur la rachianesthésie, ne montrent-ils pas que le caractère angoissant de la rachianesthésie c’est l'impossibilité d'assigner à l’avance une limite supérieure précise aux zones anesthésiées, tant sont variables les réactions in-

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dividuelles en présence d’une technique donnée et de doses données ?

« Tout chirurgien ayant une longue pratique de l’anesthésie rachidienne doit reconnaître avec nous que l'incertitude persistante de la méthode réside dans l’indéterminé du niveau supérieur d’ascension de la zone d’analgésie. À égalité de dose, de substance, de technique, nous ne pouvons pas affirmer que nous soyons maître de graduer celte hauteur de diffusion de lPagent anesthésique. C’est là le point critique de la rachi : le danger apparent d’une paralysie des centres respiratoire et cardiaque, par imprégnation ascensionnelle des étages médullaires supérieurs est probablement lobjeclion qui continue à détourner de ce mode d’anesthésie ua cerlain nombre de chirurgiens » (Forgue).

c) Enfin, les suites opératoires. — Sont toujours remarquablement simples. Ce sont celles d’une anesthésie loco-régionale courante. En particulier, ni céphalée, ni troubles urinaires, ni paralysies parcellaires tardives