IT. — ACCIDENTS SURVENANT IMMÉDIATEMENT APRÈS L’IN- JECTION

1) Mort rapide. — On à publié en Allemagne 10 cas de morts sur un total de 4200 anesthésies épidurales. Zweilel puis Mocquot ont analysé ces faits. Il ressort de leur conclusion que sur ces 10 cas, 7 ne sont pas imputables à la méthode. Restent 3 cas.

Premier cas (Zweifel). — Mort très rapide, en 10 minutes par paralysie cardio-pulmonaire. Il y avait eu blessure du cul-de-sac suivie d'écoulement de liquide céphalo-rachidien. L’aiguille avait été retirée mais sans doute insuffisamment de sorte que 0 m. 80 de novocaïne pénétrèrent dans l’espace sous-arachnoïdien.

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Deuxième cas. — Mort rapide en 7 minutes. La blessure du cul-de-sac n’a été reconnue qu’à l’autopsie.

Troisième cas. — Pas de faute apparente, mais il s'agissait d’un malade présentant un très mauvais état général et qui avait déjà reçu en sus des 0 gr. 80 de novocaïine des hypnotiques répétés comme cela se pratique couramment en Allemagne.

Aubert signale une suite mortelle d’anesthésie épidurale suivie de diathermo- coagulation (Soc. chir. Marseille 1930).

Sebrechts a observé également une mort rapide par paralysie cardio-pulmonaire.

Le cas mortel que nous avons observé se rapproche beaucoup dans ses modalités cliniques des deux premiers cas rapportés par Zweifel.

I s'agissait d’une femme ayant subi une première césarienne il y a quatre ans pour bassin généralement rétréci et aplati, arrivée dans le service à terme avec des contractions utérines douloureuses us quelques heures.

A l'examen. — Col cac et’ dilaté comme 2 francs environ. Poche des eaux intacte. Tête haute: mobile débordant largement la symphyse.

Sacrum sans particularité très notable, ni dans sa forme ni dans son orientation.

On décide alors de pratiquer une césarienne suprasymphysaire sous anesthésie épidurale haute.

Par ailleurs la femme présentait un excellent état général, pas de lésions cardiaques et une tension artérielle de 12/7 au Vaquez.

Position genu-pectorale, repérage facile de l’hiatus sacro-coccygien, l'aiguille mesurant 8 centimètres munie de son mandrin, est introduile sans aucune difficulté dans le canal sacré. À ce moment on retire le mandrin, on n'observe aucun écoulement de sang, ou de liquide céphalo rachidien, ni immédiatement après la ponction, ni pendant le temps où, comme nous faisons habituellement, nous mélangeons dans un verre stérile le contenu des ampoules. L'injection de 50 ce. liquide paraît un peu difficile sans plus. La femme est remise en décubitus dorsal. Immédiatement après avoir retiré l'aiguille on observe une paralysie des sphincters anaux et vésicaux et une anesthésie très rapide des deux membres inférieurs, avec impotence fonctionnelle absolue. Puis on observe une anesthésie rapidement ascendante, abdomen, thorax puis membres supérieurs, à ce moment arrêt respiratoire puis arrêt cardiaque, le tout a duré septà huit minutes environ .La thérapeutique instituée en toute hâte (les injections de caféine à haute dose, adrénaline intra-cardiaque, oxygène et respiration arlificielle) resta sans résultats. La vérification anatomique n’a pu être pratiquée. Il ne nous semble pas douteux qu’il y ait eu injection de 60 centigrammes de scurocaïne dans l’espace sous-arachnoïdien. Pourtant nous n'avions pas eu la moindre goutte de liquide céphalo-rachidien. Comment alors expliquer cette pénétration du liquide anesthésique ? Nous rappelant alors avec précision les circonstances de linjection, nous pensons que l'aiguille est arrivée au contact du cul-desac dural, sans le perforer à ce moment, d’où absence

To — 93 — d'écoulement de liquide et au cours de l'injection nous avons dû enfoncer l'aiguille en faisant pression sur le piston de quelques millimètres, ce qui a suffi, croyonsnoës, en présence d’un cul-de-sac dural descendant anormalement bas, à réaliser une injection sous-arachnoïdienne.

Notons qu’il ne s’agit pas là d’un accident de l’épidurale haute, mais qui se serait produit par une épidurale basse puisqu'on injecte couramment la même dose de scurocaïne (60 centigrammes).

Nous avons vu précédemment comment nous avons modifié certains détails de technique afin d’éviter le retour d’un pareil accident, qui ne peut condamner la méthode d’anesthésie puisqu'il est dû à une faute de technique, jointe croyons-nous à une disposition anatomique anormale. Les mensurations que nous avons pratiquées depuis, nous ont montré d'autre part que la « marge de sécurité » au niveau du canal sacré n’avait pas toujours l'étendue qu’on lui avait assignée jusqu’ici.

D'autre part, nous avons noté que, après la piqüre d’un plexus veineux, le cas échéant nous ne ferions pas l'injection d’anesthésique : a forliori, en présence d’une ponction du cul-de-sac dural reconnue avec certitude par l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, nous absiiendrons-nous formellement de la faire et nous aurions immédiatement recours en l'occurrence à un autre mode d’anesthésie.

2) Accidents graves neuro-paralyliques. — Ils relèvent également d’une faute de technique, ainsi le cas de Gol-

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denberg (dose totale de l’anesthésique injectée dans. l’espace sous arachnoïdien) ou se produisit une anesthésie complète de la moitié inférieure du corps pendant quarante huit heures. Aussi le cas de Krämg (dose totale injectée dans une veine) où fut observée une paralysie respiratoire partielle.

3) Accidents de « Shock anesthésique ». — Nous employons à dessein cette expression qui ne préjuge en rien de la pathogénie des troubles qui surviennent.

a) Formes légères. — Se traduisent par un peu de pâleur, plus rarement de la cyanose, état nauséeux, malaise général, sueurs, tremblements.

Les vomissements sont au contraire exceptionnels (Cathelin 1 cas sur 1000, Schlimpert et Schneider sur 570 anesthésies pas un vomissement).

La tachycardie légère est la règle. De même qu’une discrète hypotension artérielle passagère que nous avons observée dans la plupart de nos anesthésies hautes après Molinengo et Houdard.

Bernardbeig l'avait également noté au cours de l’anesthésie épidurale sacrée.

b) Formes graves. — Demeurent exceptionnelles, quelques auteurs ont signalé cependant, dix minut:s après l’anesthésie, l'apparition de pâleur avec mydriase et tachycardie marquée, syncope, relâchement du sphincter anal, accidents d’ailleurs rapidement jugulés par une injection de caféine et d’adrénaline intra-veineuse.

4) Les échecs d'anesthésie. — La ponction et linjection ayant été correctes plusieurs alternatives peuvent se produire.