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i) Gontre-indications générales.

Avec Gohier Desplas nous considérerons comme facteurs de contre-indications :

10 l’état physique du sujet; enfants, pusillanimes,'migraineux, grands nerveux.

20 l’état médullaire: spécifiques avérés ou suspects de lésion cérébro-médullaire. Nous ajouterons que la rachianesthésie est formellement contre-indiquée chez les hypotendus.

Cette rapide énumération nous montre que la rachianesthésie, contrairement à ce qui est soutenu par certäins auteurs, n’est pas exempte de danger, tant s’en faut. Nous l’éliminerons donc en raison des cas de mort et des accidents très graves qu’elle provoque et des difficultés de technique, qui sont loin d’être négligeables, particulièrement dans les rachianesthésies hautes, très délicates. D'ailleurs, de laveu dela majorité des partisans même de la rachianesthésie, celleci doit être limitée aux interventions sous diaphragmatiques.

Anesthésie régionale.

L’anesthésie régionale, qui d’ailleurs dérive de l’anesthésie locale par infiltration, consiste à anesthésier les branches des nerfs qui commandent le champ opératoire, à distance de celui-ci, alors que dans l’anesthésie locale, suivant la méthode de Reclus, l’anesthésique est porté sur les terminaisons nerveuses du Champ opératoire.

Bien que les effets en général de cette méthode ne diffèrent pas sensiblement de ceux de l’anesthésie locale, on peut, croyons-nous, adresser, quelques reproches à l’anesthésie régionale.

Tout d’abord elle exige une connaissance minutieuse et approfondie de l'anatomie nerveuse que d’ailleurs, bien souvent, de fréquentes anomalies mettent en échec. La technique elle-même est difficile, exige un entraînement de longue durée: elle comporte, en effet, des éléments quines’acquièrent que par une longue pratique, tels que la sensation

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de profondeur, le sens de la direction, et qui doivent suppléer aux sensations subjectives des malades qui manquent trop souvent. L’anesthésie régionale n’est, en outre, possible qu'avec des nerfs d'épaisseur moyenne et, même dans ce cas, ceux-ci sont-ils difficiles à atteindre directement.

Il faut attendre au moins vingt minutes — d’ou perte de temps — avant que l’anesthésie soit réalisée si l'injection n'est que périnerveuse et non pas endonerveuse ce qui, pratiquement, est difficile à distinguer.

De plus, les fréquentes anastomoses d’un nerf à l’autre peuvent maintenir intacte la sensibilité et nécessitent parfois l'obligation de parfaire l’anesthésie en portant l'agent analgésique sur d’autres cordons nerveux. Toutes ces manœuvres, faites après le commencement de l'intervention, font perdre du temps et énervent le chirurgien.

Il ne faut pas, non plus, perdre de vue que les tubes nerveux sont très fragiles, que des inflammations sont possibles et que les névrites sont des inflammations graves.

Enfin, le champ opératoire n’étant pas baigné par la solution anesthésiante adrénalinée, on n'obtient pas l’action vasoconstrictive de l’adrénaline qui provoque une hémostase telle que les manœuvres opératoires en sont particulièrement facilitées.

D'ailleurs, en pratiquant l’anesthésie locale par infiltration, on fait parfois, sans le vouloir, l’anesthésie régionale :

Quand le tronc nerveux principal se trouve le long de la ligne d’incision que l’on inonde, on fait de l’anesthésie régionale en recherchant l’anesthésie locale seulement. On n’a pas à faire l'effort d'étudier une technique spéciale. Prenons pour exemple la pharyngotomie sous-hyoïdienne : voie d'accès sur l’épiglotte, le vestibule du larynx et une partie du pharynx laryngien. Les nerfs laryngés supérieurs se trouvent de part et d'autre à la partie supérieure de l’espace thyro-hyoïdien; l’incision devant s'étendre d’un sternocléido-mastoïdien à l’autre, au cours de l’infiltration du plan musculaire, l’anesthésie régionale du larynx est réalisée. Un autre exemple: la trépanation du sinus maxillaire ou front 1: en infiltrant la peau ou le tissu cellulaire sous-jacent on infiltre le nerf sus-orbitaire et sous-orbitaire. On réa-

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lise, en même temps, l’anesthésie régionale et l’anesthésie locale.

L’anesthésie locale.

Les très graves dangers de la narcose chloroformique et les inconvénients sérieux de l’anesthésie régionale et de la rachianesthésie ont amené notre Maître, M. le Docteur H. Aboulker à employer systématiquement, depuis plusieurs années, l’anesthésie locale, suivant la méthode de Reclus, dans toutes les interventions sur le bucco-pharynx pour cancer, même les plus graves.

Alors que l’anesthésie générale lui avait donné 50 c/ de mortalité opératoire, ainsi que nous l'avons vu dans le premier chapitre, il a pu pratiquer sous anesthésie locale et sans aucune mortalité opératoire, dix-sept interventions consécutives, nous insistons sur Ce mot — car, à notre connaissance aucune statistique ne peut donner de pareils résultats — interventions toutes importantes et souvent extrêmement graves ainsi que l’on pourra en juger par la liste suivante des cas résumés dont nous donnerons, plus loin, les observations détaillées.

I. — Epithélioma du pharynx laryngien ; pharyngectomie sous-hyoïdienne et latérale, évidement ganglionnaire.

IL. — Epithélioma de la région amygdalienne, du voile et de la luette.

III. — Epithélioma de la région amygdalienne débordant sur le voile.

IV. — Epithélioma du larynx et de la partie droite latérale du pharynx ; laryngectomie totale, pharyngectomie, évidement ganglionnaire.

V. — Epithélioma de l’épiglotte, du pharynx et du larynx ; pharyngotomie sous-hyoïdienne, laryngectomie.

VI. — Epithélioma de l’épiglotte et du pharynx ; pharyngectomie sous-hyoïdienne, laryngotomie, trachéotomie, autoplastie.

VII. — Epithélioma de la région amygdalienne et de la partie inférieure du voile,

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VIII. — Epithélioma du pharynx et de la branche montante du maxillaire.

IX. — Epithélioma du plancher, de la langue, de la région sous-maxillaire ; section du maxillaire, ablation du plancher de la langue, évidement ganglionnaire.

X. — Epithélioma de l’épiglotte propagé au larynx, au pharynx et à la base de la langue. Pharyngotomie sous-hyoidienne avec laryngotomie.

XI. — Epithélioma de la région amygdalienne et sousmaxillaire droite ; résection de la branche montante.

XII. — Epithélioma de la région amygdalienne droite et de la joue ; résection de la branche montante ; évidement sous-maxillaire.