OBJECTIONS QUI PEUVENT ÊTRE FAITES A L'EMPLOI DE L'ANESTHÉSIE LOCALE

Nous allons examiner maintenant quelques objections qui ont été ou pourraient être faites à l'emploi de l’anesthésie locale dans son application à la chirurgie du bucco-pharynx et nous verrons ce qu'il en faut penser.

a) L’anesthésie locale est parfois défaillante.

Nous nousinscrivons en faux contre une pareille aflirmation. L’anesthésie locale à la novocaïne n’a jamais de défaillances si l’on emploie une technique convenable. Certains opérateurs, voulant en faire l’expérience, essayent une fois ou deux l’anesthésie locale ; ils infiltrent hâtivement et incomplètement le champ opératoire et, pour peu que leur bistouri dépasse les limites de l’infiltration, ils font souffrir leur malade ; cette expérience leur suflit souvent pour mettre leur échec sur le compte de l’anesthésie locale alors que seul leur manque d'expérience en est la cause.

Il est, en effet, deux principes qui dominent l'anesthésie locale el doivent être respectés d’une façon absolue : il faut infiltrer tout le champ opératoire, il ne faut pas dépasser les limites de l'anesthésie. Nous aflirmons qu’à la condition de se conformer strictement à ces deux principes on n’a jamais

de mécompte avec l’anesthésie locale, même dans les interventions les plus sérieuses. Nous avons vu dans le service de notre Maître pratiquer les interventions les plus variées et les plus graves sur la tête, la face et le cou et jamais nous n'avons vu de malade souffrir réellement. Les quelques malades qui réclamèrent l’anesthésie générale au cours d’une intervention commencée sous anesthésie locale avoucérent toujours, par la suite, n’avoir pas souffert mais simplement avoir eu très peur de souffrir.

b) L’anesthésie locale ne permet pas de faire complètement certaines opérations.

L’anesthésie locale ne serait pas assez parfaite pour permettre une exérèse complète de la lésion et des fusées néoplasiques ; il ne serait pas possible de pratiquer la poursuite de tous les gîtes ganglionnaires du cou.

Or, la recherche et évidement des ganglions, ainsi que l’exérèse complète des lésions sont parfaitement possibles ainsi que le montrent nos observations. Plusieurs chirurgiens d’ailleurs, emploient déjà cette méthode. C’est ainsi que le Professeur Forgues a excisé plusieurs fois, dans d’excellentes conditions, sous anesthésie locale à la novocaïne-suprarénine, toute la chaîne ganglionnaire du cou adhérente aux tissus voisins, adhérente même intimement à la jugulaire interne. D’après Pauchet, R. Proust, dans le traitement mixte du cancer de la langue qu’il a indiqué au Congrès de Chirurgie de 1922, enlève toujours les ganglions du cou sous anesthésie locale. Quick pratique également l’évidement ganglionnaire sous anesthésie locale. Kuttner, dans 226 cancers du bucco-pharynx, a toujours pratiqué comme premier temps de l'intervention, le curage ganglionnaire et systématiquement sous anesthésie locale. Sa technique est la suivante : Il pratique une incision cruciale avec une incision verticale médiane allant du menton au sternum et une incision transversale légèrement arciforme, un peu sous-jacente à l'angle de la mâchoire, allant d’un sterno-cleïdo-mastoïdien à l’autre. On peut ainsi curer bilatéralement tous les ganglions sous-mentaux, sous-maxillaires et cervicaux et même

nr he

jusque dans la fosse sus-claviculaire. Il pratique le plus souvent l’ablation de la glande sous-maxillaire avec ligature des vaisseaux correspondants et la recherche des ganglions jusque dans la pointe inférieure de la carotide. Nousle répétons toutes ces manœuvres sont faites sous anesthésie locale. Par contre Truffert, dans un article récent sur les exérèses des ganglions maxillaires, déclare que l’anesthésie doit être générale soit à l’éther, soit au chloroforme, auquel on a toujours recours dans le service du Professeur Sebileau, mais il indique également que l’on doit mettre un drain au point le plus déclive de l’incision, dans le but d’évacuer le suintement des capillaires veineux au cours des efforts des vomissements post-anesthésiques. C’est reconnaître nettement les inconvénients de la narcose chloroformique.

En ce qui nous concerne, nous pensons que nos -observations répondent par avance à cette objection en démontrant que toutes les exérèses, toutes les poursuites ganglionnaires sont parfaitement et intégralement possibles sous anesthésie locale. Nous rapportons, ci-après, l'observation de l’extirpation, sous anesthésie locale, d’une énorme tumeur ganglionnaire chez un veillard de 80 ans.

OBSERVATION XVIII

(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)

Homme de 80 ans hospitalisé salle Larrey ; présente sur la face latérale de la joue gauche une tumeur du volume d’une mandarine d'aspect noirâtre, légèrement bourgeonnante, mobile et insérée à la joue par un pédicule limité. A la partie supérieure de là région carotidienne, tumeur ganglionnaire enclavée derrière la branche montante du maxillaire supérieur du volume d’une petite mandarine également ; cette tumeur est adhérente aux plans profonds.

Incision transversale partant du milieu de la région sousmaxillaire ; incision oblique le long du grand axe de la tumeur dans la direction du plan antérieur du sterno-cleïdomastoïdien ; injection préalable au bleu anesthésique dans la direction de ces incisions ; mise à nu de la tumeur ; in-

= Mt

jection infiltrante sous la tumeur et dissection au cours de laquelle on met à nu la carotide primitive et la bifureation de la jugulaire interne ; la taineur est enlevée toute entière ; suture du sterno-cleïido-mastoïdien au tissu périlaryngé ; à ce moment, hémorragie abondante au niveau d’une veine émanée de la carotide qui oblige à désunir la suture musculaire ; hémostase difficile ; reconstitution du plan musculaire, suture des téguments. L'opération a duré une heure trois quarts au cours de laquelle le sujet n’a proféré à aucun moment aucune plainte ; il a été injecté 30 centigrammes de bleu.

c) L’anesthésie locale fait perdre du temps.

Certes, comme le dit notre Maitre « il faut faire l’opération sans regarder sa montre et sans penser à ce que lon a ensuite à faire ». La perte de temps d’ailleurs ne constitue pas un inconvénient pour le malade puisqu'il ne dort pas et qu’il est soustrait à l’intoxication chloroformique et au choc; elle ne pourrait qu’exister uniquement pour le chirurgien. Mais nous pensons que dans ce cas, ce facteur ne doit et ne peut même pas être envisagé si l’on pense à tous les avantages que donne l’anesthésie locale au prix d’une perte minime d’un temps que, d’ailleurs, le chirurgien ne doit pas ménager quand il s’agit de l’intérêt du malade.

d) L’anesthésie locale du bucco-pharynx n'est pas possible.

Voici ce que dit Sebileau à ce sujet dans un rapport au XXVIIIe Congrès de chirurgie ; « En ce qui concerne la langue, son extrême mobilité, sa tendance à s’enfoncer dans la cavité buccale, sa résistance douloureuse à la traction, font que, exception faite pour le cas de petits cancers situés près de la pointe de l’organe, la glossectomie commande l’anesthésie générale. » Nous avouons ne pas compréndre en quoi la mobilité de la langue peut empêcher son anesthésie. Cette dernière est en réalité des plus simples. La langue, en raison de sa mollesse est précisément facilement injectable. Il suflit, pour pouvoir pratiquer à son aise toutes les infiltrations nécessaires, desaisir dans un premier temps la pointe dans une com-

presse, de faire en plein tissu de la pointe une infiltration qui anesthésiera üne zone limitée dans laquelle une. aiguille de Reverdin fera passer une forte soie ; un aide tire ensuite la langue, la maintient au dehors de la cavité buccale, ce qui permet de procéder alors, avec la plus grande facilité, à l’infiltration du champ opératoire.

e) La solution anesthésiante adrénalinée provoque des hémorragies consécutives par vaso-dilatation.

Il est vrai que l’action vaso-constrictrive de l’adrénaline est suivie d’une action vaso-dilatatrice. Mais cette action vasoconstrictive permet précisément de procéder en toute tranquillité à une hémostase soignée des vaisseaux ; d’ailleurs, le fait qu’il faut apporter un soin particulier à l’hémostase appartient justement à la technique de l’anesthésie locale et ne saurait être considéré comme un inconvénient.