LA SOLUTION ANESTHÉSIQUE ET LA TECHNIQUE DE L'ANESTHÉSIE

1° La solution anesthésique

Nous adopterons la formule suivante, telle qu’elle a été établie, à la suite de nombreux essais, par M. H. Aboulker :

Sérum physiologique 2D1CC- Scurocaine 12 centigr. 5 Scurénaline (sol. au 1/1000) XII goutes 1/2 Bleu de méthylène 2 centigr. 5

Etudions brièvement l’action des trois derniers éléments de cette solution.

a) Scurocaïne. — La scurocaïne, qui n’est autre qu’une novocaine synthétique de fabrication française, est le chlorhydrate de l’éther paraminobenzoïque de diethylaminoéthanol. Ce produit, six à sept fois moins toxique que la cocaïne, est, à dose d'emploi, sans action sur la respiration, la circulation- et le cœur, Ses solutions sont neutres et se résorbent facilement sans douleur. Les doses sont les mêmes que celles de la novocaine et l'effet anesthésique absolument identique à celui de cet alcaloïde ; il est peut-être même plus durable.

b) Scurénaline. — C’est Moure qui introduisit pour la première fois, en 1901, l’adrénaline dans la préparation des

solutions anesthésiantes. La scurénaline est le produit de synthèse de l’adrénaline qui, elle-même, est le principe actif essentiel des capsules surrénales. Elle possède toutes les propriétés physiologiques de l’adrénaline naturelle et son action est absolument pure de tout effet étranger qui pourrait être dû à la présence d’alcaloïde, lipoïde ou impuretés entrainés, en quantité si faible soit-elle, au cours d’une préparation à partir de la glande.

Parmi les nombreuses propriétés pharmacodynamiques spécifiques de l’adrénaline, deux d’entre elles nous intéressent particulièrement et expliquent sa présence dans notre solution anesthésique.

io Son action vaso-constrictive qui produit une hémostase importante du champ opératoire, ce qui permet d’opérer dans d'excellentes conditions de rapidité et d’aisance et de diminuer notablement la perte de sang.

20 Son action renforçante vis-à-vis des alcaloïdes dont elle augmente considérablement la durée et même le degré de l’anesthésie.

Enfin, l’adrénaline a également une action hypertensive et constitue un stimulant circulatoire efficace dans le collapsus et le choc. C’est sans doute à la présence de l’adrénaline dans notre solution qu’il faut attribuer l’état d’euphorie remarquable des malades après intervention sous anesthésie locale. Comme on pourra le remarquer, notre solution renferme une demi-goutte d’adrénaline par centimètre cube de - solution alors que Reclus employait une demi-goutte par deux centimètres cubes. Cette dose plus élevée d’adrénaline synthétique, qui fournit de nombreux avantages, n’a jamais produit aucune espèce d'accident, même en inondant largement le champ opératoire, c’est-à-dire en employant une forte dose de solution anesthésiante.

c) Bleu de méthylène. — Afin de permettre au chirurgien de se rendre compte constamment des limites du champ opératoire, notre Maitre eut l’idée de colorer la solution anesthésiante au bleu de méthylène À raison de 2 centigrammes et 1/2 par 25 centimètres cubes. Cet excellent procédé permet, en ne dépassant jamais les limites du territoi-

re anesthésié, de ne pas faire souffrir le malade et de n'avoir jamais de mécombpte.

Outre sa propriété colorante, le bleu de méthylène présente de l'intérêt à d’autres points de vue. II a, en effet :

1° Une action analgésique, même à doses relativement faibles, surtout dans les douleurs nerveuses, action bien étudiée par Ehrlich et Lipman, Lemoine, Comhemale, Brieger et Bourdillon. Cette action serait due soit à la coloration des fibres sensitives dont le fonctionnement se trouverait ainsi modifié (Ehrlich)}, soit à la méthémoglobinisation (Combemale).

20 Une action antiseptique bien connue et une action sur les sécrétions fétides.

Signalons, enfin, à titre documentaire, que Darier a attribué au bleu de méthylène une action sur le tissu néoplasique. Il en est résulté une méthode de traitement exposée par Domec et qui aurait donné quelques résultats favorables. D’après Nanus, le bleu de méthylène aurait la propriété de provoquer des thromboses dans les vaisseaux des tissus malades seuls ; l'œdème qui en résulterait aurait pour résultat la mortification des tissus malades sans jamais atteindre les tissus sains dans leur vitalité. Pour Landrevie, «le bleu de méthylène agirait tant par son activité antiseptique, tuant les saprophytes ét aseptisant la plaie, que par une action trophique spéciale permetiant aux tissus épithéliaux de reprendre une croissance et un vitalité normales. »

La solution anesthésique colorée est stérilisée pendant une heure à 1600. La novocaine étant en solution très diluée (1 pour 200). sa toxicité est pratiquement nulle. Théoriquement, se basant sur la toxicité six fois moindre de la scurocaïne, on pourrait injecter 180 centimètres cubes de solution sans aucun danger. Braun va même plus loin : d’après lui, on pourrait injecter sans risques, jusqu’à 200 cc. d’une solution de novocaïne à 1 pour 200, Pratiquement, nous n’avons jamais vu employer dans le service oto-rhino-laryngologique de l'hôpital de Mustapha plus de 70 à 80 ce. de liquide anesthésique. Ces quantités furent utilisées au cours d'opérations des plus longues, ayant duré de üne heure et

demie à deux heures et suflirent à inonder largement tout le champ opératoire.

L'instrumentation est celle de Reclus ; à défaut on peut employer une seringue de Pravaz ordinaire et une aiguille droite.

20 Technique de l’anesthésie

La technique comporte des règles générales applicables à toutes les interventions en quelque point de l’organisme qu'il soit indiqué de les exécuter. Pour faire une intervention sous anesthésie localisée, il faut et il suffit de savoir où on a l'intention de porter l'instrument tranchant. Il faut, en même temps, prévoir que l’on sera amené à dépasser les limites primitivement fixées. Il conviendra done dans tous les cas de dépasser légèrement la ligne probable d’incision de deux ou trois centimètres environ. L'utilisation des solutions colorées a permis de constater que lorsqu'on injectait l’anesthésique dans un plan anatomique quelconque, on colorait, c’est-à-dire on anesthésiait le plan infiltré, le plan sus-jacent et le plan sous-jacent. On peut employer selon les cas deux techniques différentes :

a) Anesthésier successivement chaque plan et l’inciser après l’infiltration, infiltrer le plan suivant et refaire une nouvelle incision.

b) Anesthésier les plans superficiels et les plans profonds avant de prendre le bistouri.

L'opérateur et ses aides doivent se souvenir que le malade peut entendre ; ils doivent donc être aussi sobres que possible de commentaires et surtout d’appréciations de nature à troubler le patient.

Nous avons déjà indiqué qu’un des avantages de l’anesthésie locale était de restreindre de façon importante l’hémorragie opératoire. Il n’en reste pas moins nécessaire de faire une hémostase méticuleuse et des sutures soignées.

Enfin, nous considérons comme une nécessité absolue l'emploi du miroir frontal qui, seul, permet d'éclairer au maximum le champ opératoire. L’éclairage au scialitique, excelient pour les autres cavités, laisse à désirer pour les

interventions dans les cavités buccale et pharyngée, le chirurgien, obligé de se pencher très près, sur le champ opératoire masquant une partie des rayons lumineux. Quant à l’éclairage au cyclope nous l’éliminons immédiatement car cet appareil constitue une source lumineuse qu’il n’est pas possible de régler comme on le fait sur le miroir frontal en faisant varier la distance séparant l’ampoule électrique de la surface du miroir. L’emploi systématique du miroir frontal pourrait parfois, à notre avis, faire éviter les opérations préliminaires destinées à donner du jour au chirurgien comme la section de la joue.

Envisageons, maintenant, les techniques qui conviennent à chacune des interventions que peuvent nécessiter les cancers bucco-pharyngiens.

Résection de la branche montante du maxillaire inférieur

a) Première technique. — Ligne d'infiltration le long du bord postérieur de la branche montante contournant l’angle de la mâchoire et suivant le bord inférieur de l’os. Infiltration de la lèvre inférieure suivant une ligne perpendiculaire à la précédente au niveau du point d’où doit partir la section de la lèvre et, ultérieurement, de la mâchoire, infiltration enfin suivant une ligne verticale de la lèvre du côté buceal. Incision suivant la ligne d'infiltration sectionnant la lèvre inférieure. Ensuite, infiltration poussée sur les faces interne et externe de l’os sur toute l’étendue de l’exérèse envisagée. L’aiguille doit garder le contact du périoste sans chercher à l’infiltrer. La branche montante étant ainsi enveloppée du liquide anesthésique qui se diffuse tout autour d'elle, on sectionne l'os à la scie au niveau de la lèvre inférieure puis au niveau de l’articulation. Séparation au ciseau des parties molles qui s’attachent sur la branche montante et extraction. En ce qui concerne l’ablation de la branche montante, on peut inonder de solution la région articulaire et l’apophyse coronoïde. L’extirpation se fait alors après section de la partie inférieure de l'os à la scie et section de

l’apophyse coronoïde à la cisaille par arrachement qui détruit l’articulation temporo-maxillaire.

b) Deuxième technique. — On fait l’infiltration qui correspond à l’incision des téguments et de la lèvre. On fait ensuite l’infiltration périmandibulaire et l’on exécute l’opération d’un bout à l’autre sans avoir à l’interrompre pour prendre la seringue.

Cette double technique ne convient pas indifféremment à tous les cas. Lorsqu'il s’agit, notamment, de faire un évidement ganglionnaire carotidien ou même un évidement de la loge sous-maxillaire, vouloir infiltrer les plans profonds et après les plans superficiels sans incision préalable de ceuxci, c’est envoyer à l’aveugle la pointe de l'aiguille au contact des vaisseaux. Pour ces deux dernières interventions, de même que pour la pharyngectomie de la région amygdalienne précédée de la résection de la branche montante, il faut évidemment opérer par plans successifs suivant la technique que nous indiquerons ci-après. Il convient de se rappeler que, dans les limites précédemment indiquées, il faut en quelque sorte inonder tout le champ opératoire ; on obtient ainsi un large diffusion de l’anesthésique et de l’anesthésie.

Résection partielle ou totale de la langue

a) Résection de la moitié de la langue.

Première technique. — Infiltration suivant la ligne d’incision de la face supérieure, infiltration suivant la ligne d’incision de la face inférieure et infiltration du corps musculaire. Résection au ciseau, ligature de la linguale et des vaisseaux qui se présentent et suture.

Deuxième technique. — Infiltration de la face supérieure, section ; infiltration de la face inférieure, section. Cette technique est évidemment compliquée et inutile. Chaque fois que cela sera possible, il est préférable de faire la

totalité de l’infiltration avant d’entreprendre l'intervention et de conduire celle-ci de bout en bout sans arrêt.

b) Résection de la totalité de la langue.

Elle se fait aussi simplement par infiltration de la face inférieure de la langue, infiltration de sa face supérieure et infiltration de la base après traction énergique du bord musculaire hors de la bouche. L’infiltration doit porter également sur les ligaments glosso-pharyngiens. L’ablation est faite après section des attaches latérales de la langue par coups de ciseau successifs, en ayant soin de retenir par des pinces la racine de la langue et de pincer au fur et à mesure les vaisseaux qui pourraient saigner. L'opération est terminée en rapprochant le bord antérieur et postérieur du moignon lingual par une suture serrée.

Nous avons montré la simplicité de la méthode d’infiltration de la langue. Les partisans de l’anesthésie régionale lui opposent l’anesthésie régionale pour laquelle il est évident qu'ils n’ont qu'une sympathie toute théorique car il n’existe aucune observation, à notre connaissance, de l’anesthésie régionale, telle que nous la trouvons indiquée par les auteurs et dont la technique comporte la recherche et l’anesthésie de l’hypoglosse.

Extirpation du plancher de la bouche

Infiltration circonscrivant la lésion en dedans, au-dessous de la langue, en dehors le long de l'insertion du plancher à la face interne du maxillaire. Comme, dans ce cas, il faut toujours faire l’ablation de la glande sous-maxillaire, on procède après l’infiltration buccale à linfiltration de la région sous-maxillaire : ligne convexe d'infiltration partant de angle de la mâchoire, descendant au niveau de l’os hyoïde et remontant au niveau de la partie médiane du bord inférieur du maxillaire. Section et dissection des téguments et de l’aponévrose sous-jacente et infiltration de la loge sousmaxillaire inondant toute la zone celluleuse qui entoure la glande ; dissection de la glande, section par la voie combi-

née buccale et sous-maxillaire de l’épithélioma du plancher et extipation en bloc de l’épithélioma et de la glande restée unie par le pédicule vasculaire.

Ablation simultanée de la branche montante et d’une lésion du plancher ou du plancher et de Ia langue

Infiltration comme ci-dessus des téguments, de la lèvre inférieure et de la branche montante ; infiltration comme ci-dessus du plancher et de la portion de langue intéressée ; infiltration des téguments de la région sous-maxillaire. Section de la ligne d'infiltration sous-maxillaire ; infiltration de la zone celluleuse de la glande ; section de la lèvre et de la branche montante et section de la lésion de la langue et du plancher. On enlève en une seule phase langue, plancher, branche montante et glande sous-maxillaire.

Dissection de la région carotidienne

Ligne d'infiltration sous-cutanée depuis la pointe de la mastoïde jusqu’à l'articulation sterno-claviculaire. Cette infiltration permet la section des téguments et de l’aponévrose. Elle permet aussi de récliner le sterno-cleïdo-mastoïdien. On à alors sous les yeux la loge vasculaire ; on la saisit à la pince à sa partie moyenne, on la soulève délicatement et on plonge l'aiguille d’un centimètre dans cette zone celluleuse et on pousse l'injection quiinfiltre toute la région sus-jacente au point de piqûre. On reprend à la pince la même zone celluleuse et on fait pénétrer l’aiguille de la méme manière et autant que possible par le même orifice en la dirigeant du côté du sternum. On peut pousser l'aiguille de un 6u deux centimètres et atteindre par l’infiltration la partie inférieure de la loge vasculaire ou bien faire une nouvelle piqûre plus bas. Un léger massage diffuse largement la solution. Au bout de une à deux minutes, on est en mesure de découvrir les vaisseaux, de disséquer et de lier l’une des carotides et la jugulaire. On met à nu le ganglion ; par des injections prudentes on l'entoure d’une atmosphére de li-

quide anesthésique et on procède à la dissection du ganglion et à l'exploration de toute la loge carotidienne.

Cette dissection, avec celle de la région sous-maxillaire, constitue le temps essentiel de l’opération cervicale nécessitée par les épithéliomas bucco pharyngiens. Si l’on tient à appliquer la technique de Morestin, on débarrasse sans difficulté la région carotidienne des paquets graisseux que l’on rencontre. De la partie moyenne de l'incision on fait partir une ligne d'infiltration qui traverse la région sus-claviculaire, on fait une incision correspondante sous l’aponévrose, on infiltre la masse graisseuse sus-claviculaire et l’on dissèque le paquet cellulo-adipeux avec les ganglions qui peuvent s’y trouver.

Ablation d’un épithélioma de la région amygdalienne

Infiltration de la région amygdalienne. L’aiguille est plantée sur le bord antérieur de la région amygdalienne et pousse devant elle une injection qui infiltre la face externe de cette région. Infiltration de la portion correspondante de la langue qui est le plus souvent indurée. Infiltration par voie externe des téguments qui recouvrent la branche montante et de la branche montante elle-même. Résection de la branche montante. Cette opération effectuée, on a sous les yeux la paroi pharyngée. Des pinces hémostatiques longues circonscrivent la lésion qui est réséquée. Suture rapprochant les parois du pharynx et reconstituant la paroi pharyngée.

Pharyngotomie sous-hyoiïidienne

Infiltration des téguments suivant une ligne transversale à mi-chemin du bord supérieur du cartilage thyroïde et de l’os hyoïde ; section des téguments ; infiltration suivant la même ligne des muscles sous-hyoïdiens en ayant soin de ne pas perforer la membrane thyro-hyoïdienne et de ne pas pousser de liquide dans le pharynx. Cette infiltration inonde les nerfs laryngés supérieurs qui pénètrent dans le la-

rynx en perforant la partie la plus reculée de l’espace thyrohyoïdien. Cette infiltration réalise l’anesthésie des territoires laryngés auxquels se distribuent les nerfs laryngés supérieurs. Section des muscles et de la membrane thyro-hyoiïdienne ; le pharynx est ouvert; on a sous les yeux l’épiglotte et la glotte anesthésiées par l’infiltration des nerfs Jaryngés et par un badigeonnage cocaïné par voie externe qui a précédé l'intervention. 11 arrive fréquemment que linspection du larynx fait constater une infiltration plus ou moins grande des bandes ventriculaires, des cordes vocales et même des cartilages laryngés. S'il y a lieu, l’extirpation de l’épiglotte, qui est l'indication principale de la pharyngotomie, peut être complétée par la laryngotomie ou laryngectomie partielle. L'opération est continuée de la manière suivante : infiltration des téguments le long de la partie médiane du larynx jusqu’à la naissance de la trachée, anesthésie renouvelée ou complétée des tissus endo-laryngés par badigeonnage et infiltration. Le cartilage se trouve ainsi placé entre les surfaces externe et interne d'infiltration et il est réséqué autant que cela paraît nécessaire. Après ouverture du pharynx, il peut arriver qu’au lieu de constater une propagation de la lésion à la partie antérieure du larynx, on constate une infiltration étendue vers la partie postérieure du larynx et la région aryténoïdienne. La voie d’accès antérieure par laryngotomie que nous venons de décrire ne convient pas. Sur l’incision transversale inter-thyro-hyoïdienne, on branche une incision latérale : c’est la pharyngotomie médio-latérale ; elle se réalise en conduisant une ligne d’infiltration le long du bord postérieur du larynx ; on fait l’incision correspondante, on infiltre toute la paroi latérale du larynx et on fait la section de la paroi latérale du pharynx au niveau de son adhérence laryÿngée en partant de sa partie supérieure.

Opération transhyoïdienne Ligne d'infiltration partant du milieu du bord inférieur du

maxillaire, descendant sur la ligne médiane jusqu’au bord supérieur du cartilage thyroïde. Section des téguments, in-

filtration sur la ligne médiane de l’espace celluleux qui sépare les muscles sus-hyoïdiens et les muscles sous-byoïdiens. Dissection et refoulement sur les parties latérales de ces muscles ; section à la cisaille de l’os hyoïde sur la ligne médiane, écartement des deux fragments de l’os hyoïde, section de la membrane thyro-hyoïdienne. On a sous les yeux tout le pharynx inférieur : en haut la base de la langue et en bas l’épiglotte qu’on peut anesthésier à volonté directement par badigeonnage ou par infiltration. Cette opération est indiquée, d’ailleurs le plus souvent, dans les tumeurs de l’épiglotte.