CHAPITRE PREMIER

DANGERS ET INCONVÉNIENTS DE L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN CHIRURGIE ORBITO-OCULAIRE

L'anesthésie générale considérée dans ses rapports avec la chirurgie orbito-oculaire, est une méthode qui présente quelques dangers et surtout de gros inconvénients.

i° Dangers de la méthode. — Il est certain que d'après les statistiques, les cas de mort pendant la narcose sont peu nombreux (i pour 1.000 ? Chloroforme), moins nombreux encore pour l'éther ; il n'en est pas moins vrai qu'il y a un risque à courir, risque d'autant plus inquiétant que l'indication opératoire n'est pas vitale.

Nous nous rappelons avoir observé, il y a six ou sept ans à l'hôpital de la Charité de Lille, un cas de syncope mortelle du début, chez un malade qui venait se faire opérer d'une hydrocèle de la vaginale. Des accidents de ce genre sont très rares il est vrai, mais donnent à réfléchir ; d'autant plus que rien ne permet de les prévoir et de les éviter.

D'autre part les accidents toxiques post-anesthési-

ques (hépato-néphrite, surrénaliles) sont assez fréquents et beaucoup des cas de mort post-opératoire, que l'on mettait jadis sur le compte de l'infection ou du shock doivent être rapportés à la toxicité du chloroforme.

L'étiologie de ces accidents est en rapport avec l'âge des sujets, la durée de l'anesthésie et sa répétition, l'état antérieur des organes.

Or en chirurgie orbito-oculaire nous avons assez souvent affaire à des personnes âgées, dont la résistance organique est affaiblie. Les opérations sont parfois longues et souvent à retouehes, d'où longue durée et répétition de l'anesthésie.

a Inconvénients de l'anesthésie générale. — i° Les opérations sur l'œil et ses annexes sont minutieuses et délicates, elles exigent l'immobilité absolue du patient, et même une certaine collaboration de sa part ; il est en effet avantageux pour le chirurgien de pouvoir faire diriger le regard de son opéré vers un point donné (Strabisme etc.). Or l'anesthésie générale en annihilant la conscience du malade supprime cette aide précieuse.

De plus les mouvements désordonnés d'un réveil tumultueux peuvent compromettre le résultat de l'intervention la mieux conduite.

L'anesthésie générale est gênante par le chirargien et l'asepsie du champ opératoire. — L'anesthésiste forcé de se tenir très près du champ opératoire déjà restreint, gêne le chirurgien et son aide.

Aussi a-t-on cherché à éloigner l'anesthésiste en

-bidonnant le chloroforme à distance : Bittling propose une canule trocart pour ponctionner la membrane intercrico-thyroïdienne,; Doyen et Delbet ont inventé des appareils. Le D r Guizet pratique l'intubation directe du larynx.

Ces méthodes peuvent rendre de grands services dans les interventions pour grands délabrements faciaux à champ opératoire non limité ; mais jnous paraissent bien traumatisantes pour les opérations de chirurgie orbito-oculaire.

La trop grande proximité de l'aide anesthésiste et du chirurgien expose ce dernier à des contacts septiques. De plus le malade qui dort crache ou vomit et les particules projetées peuvent venir souiller la plaie opératoire toute proche.

Avantages de l'anesthésie localisée.

i" Suppression des risques et des accidents. — Le professeur Reclus a montré que les accidents imputés à la cocaïne étaient dus à des fautes de technique : dose trop forte d'alcaloïde ; titre exagéré de la solution. Dans les 60 cas de mort analysés par le professeur, on trouve les doses et titres suivants :

0,40 centigrammes en solution à a 0/0

0,80 — à ao 0/0

1 gramme — à 5 0/0

1 gr. 5o — à 5 0/0

Or le seuil de la dose toxique étant pour la cocaïne de 0,20 centigrames en solution à 1 0/0 on voit que la dose et le titre de la solution avaient été largement dépassés.

D'autre part les résultats obtenus sur les lapins par MM. Piquand et Dreyfus donnent pour les différents aneslhésiques les doses toxiques suivantes, par kilogramme d'animal (en injections intraveineuses).

Anesthésiques Dose toxique par kilogramme

Alypine 1 cgr. 7

Cocaïne 1 cgr . 8

Eucaïne B 1 cgr. 9

TropocaïnëT. a cgr.

Stovaïne 3 cgr.

Novocaïne adrénaline 4 c f> r »

Novocaïne 6 cgr.

D'après ces données, on voit que la novocaïne est quatre fois moins toxique que la cocaïne. On peut donc injecter o gr. 80 de novocaïne sans danger. M. Pauchet va plus loin et donne 1 gr. 5o.

Or les anesthésies les plus complexes de la région orbito-oculaire, ne réclament pas plus de 6 à 7 centimètres cubes de la solulion à 4 0/0 de novocaïne ; ce qui fait en chiffres ronds o gr. 3o d'alcaloïde. Nous sommes loin de la dose toxique.

2 Suppression da shock. — L'anesthésie locale supprime et atténue le shock opératoire : en effet W. Grile,de Cléveland,a montré que le shock résulte

d'une sorte d'ébranlement nerveux, qui parti de la région opératoire, se propage aux centres avec une telle intensité, qu'il en résulte des altérations de leurs cellules. D'après cet auteur le véritable moyen de supprimer le shock est de barrer la route à ces excitations intenses venues de la région opérée, en pratiquant la section physiologique des nerfs qui innervent ce territoire. Or avec l'anesthésie régionale on obtient directement ce résultat.

3° Le patient est calme et docile. — L'anesthésie locale supprime les mouvements désordonnés, les vomissements. Elle force le chirurgien à une plus grande douceur qui, appliquée à des appareils aussi délicats que l'œil et ses annexes, ne peut que rendre meilleur le résultat opératoire. Elle supprime l'aide anesthésiste et donne à l'opérateur la collaboration du malade conscient.

3" L'asepsie peut être parfaitement réalisée. — Elle permet l'asepsie complète du champ opératoire : des champs stériles, qui ne seront plus déplacés, couvrant tout le pourtour de la région à opérer, y compris le nez et la bouche du patient.

Inconvénients de l'anesthésie locale

On a reproché à l'anesthésie locale la nécessité d'une éducation spéciale. Il est certain que les anesthésies sont d'autant meilleures que l'opérateur a acquis une plus grande habitude de la méthode. Mai 3

le chirurgien peut considérer cette anestbésie comme une opération préliminaire, et s'exercer à la pratiquer le mieux possible, puisque bien faite elle lui permettra d'opérer dans les meilleures conditions. D'ailleurs ne faut-il pas aussi une éducation spéciale pour pratiquer convenablement l'anesthésie générale.

On a aussi reproché à l'anesthésie locale la perte de temps qu'elle occasionne : temps de faire les injections et dix minutes d'attente. La différence n'est pas très grande avec l'anesthésie générale ; et, dans les services très chargés, un aide expérimenté peut être spécialement affecté à cette besogne, envoyant au chirurgien des sujets prêts à être opérés.