CHAPITRE IV
Innervation. — Les parties molles de la face antérieure sont innervées par les rameaux antérieurs des deuxième, troisième et quatrième nerfs cervicaux dont les branches terminales, branche auriculaire, branche mastoïdienne, rameau cervical transverse et nerfs susclaviculaires (fîg. 71), émergent au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. La sensibilité du larynx et do l’oesophage, selon toute vraisemblance, vient uniquement aussi des nerfs cervicaux. Il est très peu vraisemblable que la partie cervicale du nerf pneumogastrique contienne des fibres sensitives. La muqueuse de l’oesophage n’est, en général, pas sensible à la douleur.
Distribution des raoines cervicales. — C* est entièrement motrice (motilité de la nuque); — sensibilise la nuque et la région occipitale; — innerve les parties antéro-latérales du cou et empiète sur le territoire du maxillaire inférieur, particulièrement au niveau de la mâchoire; — C* innerve un domaine qui
s’étend en pèlerine sur les épaules et le haut du bras; — G®, G’, G® sont destinées au plexus brachial; — G®, G*, G® fournissent chacune un filet moteur dont la fusion constitue le phrénique.
Une bande d’injection sous-cutanée et sous-aponéoro-
Fig. 71. — Les tranches superficielles du'plexus cervical (d’après Hirschfeld).
tique le long du bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien n’insensibilise que la peau, ce qui est prati-
iqi
quement insuffisant; mais on anesthésie complètement le territoire des nerfs précédents en allant les atteindre â proximité de leur émergence de la colonne vertébrale.
Fig. 72. — Territoires sensitifs des branches superficielles du plexus cervical.
Il faut donc infiltrer le pourtour des apophyses transverses cervicales 3 à 5, où les nerfs en question sont à ■peu près réunis, avec la solution à 1/2 p. 100 ou 1 p. 100. ■Voici comment on procède : les apophyses transverses
cervicales se projettent sur la face latérale du cou suivant une ligne qui commence en haut immédiatement
Sur une ligne réunissant la pointe de la mastoïde au tubercule de la 6® apophyse transverse (1 à 3), on infiltre une tranche de parties molles occupant, en épaisseur, tout l’intervalle qui sépare la peau de la colonne vertébrale; en hauteur, cette tranche va d’un point situé en regard du bord inférieur du maxillaire inférieur, 1, à un point situé au niveau de la pomme d’Adam.
derrière la pointe de la mastoïde, et s’éloigne du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, en faisant avec
OPÉHATIONS SUR LE COU 103
lui un angle aigu. Sous la mastoïde, on sent Vapophyse tfansoerse de l'atlas; plus loin, au-dessous, l'apophyse transverse de la sixième cervieale (tubercule carotidien) ; sur cette ligne (fig. 73) sont marqués les deux « boutons'» 1 et 2. Le supérieur, derrière l’angle du maxillaire inférieur, à peu près sur le prolongement du bord inférieur du maxillaire; l’autre, à peu près à la hauteur de la pomme d’Adam. Par ces deux points, on dirige l’aiguille jusque sur les apophyses transverses cervicales qu’on doit sentir avec la pointe, et on infiltre la tranche de tissus comprise entre les « boutons », les apophyses et la peau, suivant le schéma figure 11, avec la solution à 1/2 p. 100, dont il faut 30 ou 40 centimètres cubes. On ne touche pas avec cette injection aux vaisseaux du cou. 11 est toujours nécessaire de circonscrire en outre, d’injections, le champ opératoire. L’injection bilatérale donne une anesthésie complète de tous les organes superficiels du cou. S’il est nécessaire, il faut encore interrompre le nerf laryngé supérieur. Si le champ opératoire se prolonge en haut dans le territoire de la troisième branche du trijumeau, l’injection bilatérale vers l’épine de Spix ou l’infiltra- ■ tion directe du plancher buccal doit être pratiquée. Voici donc un type d’anesthésie pour toutes les opérations sur le cou. L’injection sur les apophyses transverses en est toujours le fondement.
Danis fait remarquer « qu’une pointe, dirigée transversalement vers les apophyses transverses, arrive presque fatalement sur leur face concave, où elle rencontre successivement le tronc nerveux et l'artère vertébrale. Si, au lieu de suivre le fond de la gouttière, elle pénètre dans le milieu de l’espace intertransversaire, elle perforera directement les vaisseaux, qui che-
minent dans le fond de cet angle osseux (fîg. 74, 1). Au contraire, si l’aiguille est introduite dans la peau de la nuque et suit la direction des lames vertébrales, elle ne pourra rencontrer que le tissu nerveux, les apophyses articulaires protégeant entièrement les vaisseaux contre tout traumatisme venu de l’arrière » (2).
Il conseille donc de piquer, avec une aiguille fine de
8 à 9 centimètres, à 2 ou 3 centimètres de la ligne médiane, d’enfoncer droit au contact des apophyses articulaires. L’instrument perçoit le relief des apophyses transverses entre lesquelles, à 5 ou 6 centim. 1/2 de profondeur, elle trouve- les nerfs qui sont arrosés de la solution.
Extirpation de ganglions et tumeurs du cou. — Soit l’opération la plus étendue, l’ablation totale de la
graisse du cou avec tous les ganglions, sous-maxillaires et carotidiens, et les glandes sous-maxillaires, premier temps du traitement du cancer de la lèvre inférieure et de la bouche (fig. 75). Injection des deux côtés sur les
AB et CD, injection, aux apophyses transverses, des nerfs cervicaux. Place des « boutons » pour circonscrire le champ opératoire en haut et
apophyses transverses cervicales; de plus, le champ opératoire est circonscrit sous la peau et sous l’aponévrose parallèlement à la surface. Des « boutons » placés
106 VANESTHÉSIE RÉGIONALE
au bord inférieur du maxillaire servent à l’infiltration du plancher de la bouche compris dans le territoire de la troisième branche du trijumeau. Quand les ganglions sous-maxillaires doivent être enlevés, il faut en tout 100 à 125 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Braun n’a jamais observé de troubles du côté des nerfs phréniques, après injection bilatérale, autour des apophyseè transverses. Leur éventualité est théoriquement possible. Il est intéressant de noter que la résection du pneumogastrique, lequel n’est pas touché par l’anesthésique avec cette injection, ne fut nullement douloureuse dans un cas de Braun.
• Les difficultés avec ce procédé d’anesthésie viennent de l’extirpation de ganglions ou de tumeur développés en arrière, au-dessus du bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien avant la ligne des apophyses transverses, ou recouvrant le plexus cervical sur le côté. Il faudrait en pareil cas recourir à l’injection le long des apophyses transverses par voie postérieure, comme le recommande Danis, et naturellement la tumeur devrait être encore circum-injectée extérieurement. Des tumeurs ou blocs ganglionnaires bien limités et mobiles peuvent être injectés en forme de pyramide (schéma fig. 12), à condition de ne pas rencontrer les gros vaisseaux.
Ligature be la carotide externe avec les artères THYROÏDIENNES. — Ou Commence toujours par l’infiltration d’une bande de tissus le long des apophyses transverses. Le champ opératoire est ensuite circonscrit avec de longues aiguilles sous l’aponévrose, et sous la peau en quadrilatère ou en triangle, la forme de l’injection dépendant de l’incision. Pour la ligature extra-
108 VANESTHESIE RÉGIONALE
capsulaire de l’artère thyroïdienne inférieure dans les maladies de Basedow, l’injection doit s’étendre assez en dehors.
Strumectomie. — Il faut cinq « boutons », six pour les gros goitres (fig. 76 et 77). Les points 1 et 2 correspondent à la ligne des apophyses transverses et servent ■ à infiltrer celles-ci. En outre, avec de longues aiguilles, les points sont réunis par des bandes d’infiltration sous-cutanée et sous-aponévrotique, sur la ligne 3, 4, 5, ces injections sous-aponévrotiques devant être un peu plus abondantes pour supprimer de façon certaine l’innervation du côté opposé. II faut 75 à 125 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Si l’on doit toucher en même temps aux deux moitiés de la glande thyroïde, l’injection doit correspondre exactement au schéma 75, mais il n’est pas besoin de remonter jusqu’au bord inférieur de la mâchoire. La ligne des apophyses transverses sera infiltrée des deux côtés. Ces procédés peuvent être employés aussi pour les tumeurs malignes.
Opérations sur le larynx. — L’innervation sensitive du larynx provient essentiellement, au moins audessus des cordes vocales, du rameau interne du nerf laryngé supérieur; ce nerf pénètre immédiatement derrière l’extrémité postérieure de la grande corne de l’os hyoïde, sous le bord antérieur de cet os, suivant la membrane thyrO-hyoïdienne en se portant en avant, et perfore cette membrane pour se ramifier dans la muqueuse du larynx, du sinus piriforme, et de la partie voisine du pharynx. Les deux autres nerfs du larynx, rameau externe du nerf laryngé supérieur et nerf récurrent, sont
essentiellement moteurs. L’anesthésie obtenue par infiltration du laryngé supérieur s’étend à toute la partie supérieure de l’intérieur du larynx jusqu’à la glotte, mais n’est pas toujours complète au-dessus de la glotte.
Elle est facile à obtenir. Une aiguille de longueur moyenne est piquée sur la ligne médiane, entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde, sous la peau, puis dans le ligament thyro-hyoïdien; elle est poussée dans ce dernier
jusqu’à proximité de la grande corne de Vos hyoïde qu’on repère en plaçant le doigt dessus et le ligament est infiltré des deux côtés avec 5 centimètres cubes de solution à 1/2 ou 1 p. 100.
Pour pratiquer la laryngectomie pour un cancer sans ganglions appréciables, nous avons fait de chaque côté l’injection du plexus cervical, sur la ligne des apophyses transverses, puis l’injection des laryngés supérieurs, enfin l’infiltration périphérique sous le menton et audessus de la fourchette sternale, réunissant les deux tranches latérales en haut et en bas. Nous avons employé plus de 200 centimètres cubes de liquide, tant de solution à 1 p. 100 (plexus cervical et nerf laryngé) que de solution à 1/2 p. 100 (infiltration périphérique). A l’occasion, nous ferions en outre un badigeonnage du pharynx et de la trachée pour supprimer les réflexes de déglutition et de la toux.
Pharyngotomie sous-hyoïdienne et sus-hyoïdienne. — Braun a fait ces deux opérations après infiltration de la membrane thyro-hyoïdienne et injection périphérique en forme de losange transversal par « des boutons » situés sur le bord antérieur des muscles sterno-cléido-mastoïdiens; il fallut, après ouverture du pharynx, entourer encore la tumeur de solution.
