ABC

Fig. 81. — L’espace intercostal (Souligoux).

A, En arrière, à l’origine. — B, Au tiers postérieur. — G, A la partie moyenne. L’intercostal interne est dédoublé pour entourer le paquet vasculo-nerveux.

y compris le péritoine pariétal. Les nerfs intercos-’ taux moyens ne s’anastomosent pas entre eux à leur origine, le premier et le deuxième envoient, aussitôt après leur émergence, un rameau au plexus brachial, le douzième intercostal un rameau analogue au premier nerf lombaire ; les territoires de sensibilité cutanée des intercostaux empiètent tellement l’un sur l’autre que l’interruption centrale à'un seul nerf ne modifie

OPÉRATIONS SUR LE RACHIS ET LE THORAX Î15 aucunement la sensibilité cutanée. A la partie supérieure de la cage thoracique, les plexus cervical et brachial participent à l’innervation.

Anesthésie paravertébrale. — L’injection dans les trous rachidiens est dangereuse, car la solution peut pénétrer dans le canal Tachidien; il ne faut atteindre les nerfs qu’à une certaine distance de leur émergence.

' Fig. 82.— Les nerfs lombaires à leur émergence.

;On voit qu’ils sont accessibles entre les apophyses transverses des vertèbres lombaires, comme les intercostaux sous la côte.

Les nerfs thoraciques émergent de trous intervertébraux du rachis dorsal. A leur émergence, ils sont situés à égale distance des deux apophyses adjacentes, mais à un centimètre au-devant de l’espace intertransversaire (fig. 84).

Les apophyses épineuses, de la première à la sixième, sont situées à la hauteur de l’espace intertransversaire limité par les deux vertèbres qui suivent et du nerf

lie

immédiatement inférieur, soit pour les apophyses D 1 à D 6, les paires D 2 à D 7.

Les apophyses épineuses D 7 à 12 se trouvent au niveau de la partie inférieure de l’espace intertransversaire correspondant (fig. 106).

Voici quel est le procédé de Kappis pour les douze nerfs dorsaux et les quatre premiers lombaires. Piquez à 3 centimètres et demi de la ligne médiane ; à une profondeur de 4 à 5 centimètres, on bute sur la côte ou l'apophyse transverse; l’aiguille est amenée au bord inférieur de l’os, puis dirigée suivant un angle de 20 à 30° vers la ligne médiane, et enfoncée encore de 1 centimètre à 1 centimètre et demi ; on injecte alors 5 centimètres, cubes de solution à 11/2 p. 100. Outre les opérations thoraciques, les opérations sur les reins peuvent être ainsi faites. L’injection bilatérale de la cinquième dorsale à la troisième lombaire, pour lesquelles il faut donc 22 piqûres et llO centim. cubes de solution à 1 p. 100, permet de pratiquer des laparotomies. Ce procédé peut être modifié, comme nous le dirons plus loin, quant au siège où il convient de faire les piqûres.

Fig. 83. — ies nerfs lombaires à leur émergence.

On voit qu’ils sont accessibles entre les apophyses transverses des vertèbres lombaires, comme les intercostaux sous la côte.

OPÉRATIONS SUR LE RACHIS ET LE THORAX 117 Laminectomie. — Gomme les opérations sur la face, la laminectomie est, d’après Braun, très simplifiée par l’emploi de la novocaïne-adrénaline qui réduit le schock et l’hémorragie, et rendrait tout à fait inutile l’opération en deux temps. Il est pourtant nécessaire, au moment où -on touche la moelle ou les racines, de recourir. quelques instants à la narcose. Faites quelques « boutons » entourant un champ opératoire assez grand pour avoir toute liberté

Fie. 84. — Les nerfs dorsaux à leur émergence; leur bifurcation en branche antérieure, Vintercostal, et branche postérieure gui se divise elle-même en deux rameaux (d’après Farabeuf).

au cours de l’opération. Inj ectez, àla Kappis, d’abord entre les côtes ou les apophyses transverses des deux côtés, la solution à 1 p. 100, puis infiltrez largement de solution à 1/2 p. 100 les muscles spinaux jusque sur les apophyses épineuses, les apophyses transverses et les côtes, , enfin sous la peau faites l’infiltration périphérique du champ opératoire.

118 L'AXESWÉSIE RÉGIONALE

Ponction de la plèvre. —^ Injectez avec une aiguille très fine, d’après le schéma figure 10, le trajet que suivra le trocart, avec la solution à 1/2 p. 100.

Thoracotomie pour empyème avec résection COSTALE. — La figure 86 représente trois côtes, adja-

Fig. 85. — Injection paravertébrale.

En dirigeant ainsi l’aiguille en dedans, on atteint l’anastomose avec le sympathique.

centes; sur celle du milieu, la partie ombrée doit être réséquée. Sur les deux espaces intercostaux voisins, marquez quatre « boutons » par lesquels vous injecterez, en piquant l’aiguille perpendiculairement à la peau.

OPÉRATIONS SUR LE RACHIS ET LE THORAX 119 5 centimètres cubes de solution à 1 p. 100 entre les muscles intercostaux et dans leur épaisseur. Pour ces

Fig. 86. — Injection pour résection d’une côte.

Injection dans les espaces intercostaux adjacents en avant et en arrière de la partie à réséquer; puis infiltration périphérique sous-cutanée et intra-musculaire.

injections, la pointe de l’aiguille cherche la côte supépérieure adjacente, et en suit le bord in/eWetirpour tomber dansl’espace (fig. 87).

Infiltrez ensuite les muscles et le tissu sous-cutané avec 30 ou 40 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100, dans la direction de la flècbe. Braun fait toujours l’opération, même chez des enfants de 4 ans, à l’anesthésie locale, en position assise.

Nous avons pu réséquer 3 côtes, pour Fig. 87.

empyème, chez une enfant de 11 ans, qui c'oupe d’un

cria seulement pendant les piqûres, et fait 7o!taUsTp7rplusieurs thoracotomies avec ce procédé. moyenne.

Résection de plusieurs côtes ou cartilages

COSTAUX ET DE PORTIONS DE PAROI THORACIQUE. - En

faisant les injections* intercostales ci-dessus décrites dans 2, 3, 4 espaces intercostaux, aux extrémités antérieure et postérieure de ceux-ci, et en faisant l’infiltration périphérique des parties molles superficielles avec la solution à 1/2 p. 100 il est facile d’insensibiliser de grosses

portions de la paroi thoracique et d’en réséquer des fragments étendus.

Résection du deuxième jusqu’au cinquième cartilage COSTAL POUR THORAX RIGIDE. — Du deuxième au cinquième espace, on fait deux rangées de « boutons » (fig. 88) : l’externe, sur le bord externe des cartilages; l’interne, le long du sternum; on injecte par chaque piqûre 5 centimètres cubes de solution à 1 p. 100 dans

OPÉltATIOXS SUR LE RACHIS ET LE THORAX 121 l'espace; on circonscrit le champ opératoire dans le sens de la ligne ponctuée, avec environ 50 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Le même procédé servirait pour le péricarde et le cœur. De même seraient opérés les abcès sous-phréniques à ouvrir .par le thorax, les abcès du poumon, les tuberculoses circonscrites des côtes et la thoracoplastie pour petites cavités, suite d’empyème ; mais les côtes dans ces derniers cas, comme le dit Schumacher, sont soudées entre elles, de sorte que les injections intercostales sont difficiles à faire, près du champ opératoire. Il faut les reporter près de la colonne vertébrale, où cette difficulté n’existe pas.

Opérations sur le sternum. — Injectez des deux côtés, aussi loin qu’il est nécessaire, 5 centimètres cubes de solution à 1 p. 100 dans chaque espace adjacent au sternum, et faites la circum-injection sous la peau avec la solution à 1/2’p. 100.

Anesthésie étendue des nerfs intercostaux a LEUR ORIGINE. — Il n’est pas nécessaire, pour beaucoup d’opérations sur le thorax, de faire l’infiltration tout près de la colonne vertébrale ; il suffit le plus souvent de la faire un peu plus en dehors, au bord latéral de la masse des muscles spinaux, c’est-à-dire à environ 5 centimètres de la ligne épineuse ; là, même sur un thorax rigide, les espaces intercostaux sont encore bien accessibles. Soit le cas où tous les nerfs intercostaux doivent être interrompus; la technique de l’injection est la suivante : à cause du grand nombre de piqûres, il est préférable, au lieu de marquer des « boutons », d’infiltrer toute la bande de peau sur laquelle doivent se trouver toutes

les piqûres avec la solution à 1/2 p. 100, avec une longue aiguille (fîg. 89). Le malade est assis, courbé en avant, les épaules tirées en avant ou couché sur le côté. Dansla bande infiltrée, à peu près à la hauteur de l’apophyse épineuse de la première vertèbre dorsale, une aiguille est piquée, avec la pointe de laquelle on cherche la première

Fig. 89. — La bande d’infiltration intra dermique de l'injection vertébrale pour large thoracotomie.

côte; chez les sujets maigres c’est très facile; chez les hommes gras ou très musclés, il faut parfois chercher un certain temps. Dès qu’on est sur la côte, on se porte, à son contact,vers son bord inférieur, et dès que la résistance de l’os disparaît, on pousse l’aiguille à encore un demi-centimètre environ de profondeur, et on injecte 5 centimètres cubes de solution à 1 p. 100. Pour mieux s’orienter, Braun recommande de laisser l’aiguille en place, et

OPÉMTIOyS SUR LE ÜACIIIS ET LE THORAX 123

d’en enfoncer une seconde au-dessous pour chercher de même la deuxième côte et injecter le deuxième

espace ; la première aiguille est alors retirée, conduite sur la troisième côte, et l’injection faite dans le troisième

Fig. 90. — La plaie faite avec Vanesthésie ainsi obtenue.

12i. L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE

espace; puis on passe aux espaces sous-jacents, plus

Fig. 91. — Large pleurotomie et résection costale pour fistule pleurale Le décollement du lambeau de parties molles.

faciles à sentir. La piqûre de la plèvre, avec un peu de précaution, et si l’on a soin de ne jamais pousser l’ai-

Fig. 92. — Large pleurotomie et résection costale pour fistule pleurale. La plaie tamponnée à la fin de l’opération.

126 L AXESTHÉSIE RÉGIOXALE

guille dans la profondeur tant qu’on ne sent pas la côte sus-jacente, est facile à éviter, et du reste sans importance. Après l’injection, il faut attendre assez longtemps, environ quinze minutes, pour que l’anesthésie soit complète. L’espace intercostal, muscles, côtes et plèvre, est insensible jusqu’au sternum en avant; des injections dans la partie antérieure de l’espace intercostal ne sont donc pas nécessaires. Le territoire cutané insensibilisé commence en haut, à un ou deux espaces au-dessous du premier espace injecté, abstraction faite de l’innervation du plexus cervical, qui empiète par en haut. En bas, il occupe l’espace intercostal le plus inférieur interrompu. En avant, l’anesthésie cutanée s’avance tout près de la ligne médiane; sur le dos, elle cesse en général à la place où ont été faites les piqûres; mais souvent aussi ces injections faites un peu plus en dedans atteignent la branche postérieure des ^ nerfs thoraciques; alors l’anesthésie cutanée s’étend en arrière, tout près de la ligne des apophyses épineuses.

Pour les opérations étendues et compliquées sur la partie inférieure du thorax (fig. 91, 92), environ audessous du cinquième espace, on obtient donc, par interruption centrale d’un assez grand nombre de nerfs intercostaux, avec de petites doses d’anesthésique, 60 centimètres cubes de solution à 1 p. 100 pour les 12 nerfs, Yanesthésie absolue de la paroi thoracique en avant et en arrière, presque jusqu’à la ligne médiane. Toute autre injection ou circum-infiltration est inutile.

Pour la partie supérieure du thorax, l’injection centrale seule ne suffit pas à cause de l’empiétement de l’innervation sensitive du cou. Il est facile d’annihiler l’action des nerfs sus-claviculaires par l’injection sous-

cutanée d’une bande qui suit la clavicule et au besoin passe sur une partie de l’épine de l’omoplate. Si le champ opératoire touche l’aisselle ou la fosse susclaviculaire, il faut interrompre le plexus brachial (V. chapitre VIII).

Opérations sur le sein. — L’ablation de tumeurs bénignes, petites et grosses, bien limitées, du sein, est très facile à faire à l’anesthésie locale, et déjà pratiquée avec la méthode de Reclus. On fait autour du champ opératoire deux ou quatre « boutons », et, soulevant la tumeur de la main gauche, on injecte, en pyramide, 50 à 75 centimètres cuhes de solution à 1/2 p. 100. Chez là femme maigre et pour les petits seins, l’injection profonde sous la glande et l’injection périphérique suffisent à l’occasion pour enlever le sein tout entier.

Excision du cancer du sein. — Malgré plusieurs tentatives suivies de succès, même en France (Chaput), l’emploi de l’anesthésie régionale pour le cancer du sein doit rester, de l’avis même de Braun, une exception, tant à cause de l’étendue, de l’irrégularité, de la variabilité du champ opératoire que de la quantité de liquide à injecter, et ne pourrait être recommandée que chez des femmes maigres. Pour obtenir l’anesthésie suffisante, il faudrait commencer par l’interruption du plexus brachial avec 10 centimètres cubes de solution à 2 p. 100, ou 5 centimètres cubes de solution à 4 p. 100; puis viendrait l’injection des nerfs intercostaux 1 à 10, avec 50 centimètres cubes de solution à 1 p. 100; enfin l’injection de 75 à 109 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100 sous la peau, en une bande continue étroite,

commençant à l’acromion, suivant la clavicule, passant le long de la ligne médieine, et un peu en dehors de celle-ci, se recourbant au bord inférieur du thorax, et prolongée en arrière, jusçju’à la bande d’injection faite pour les piqûres intercostales ; cette injection sous-cutanée atteint les nerfs sus-claviculaires, ceux du côté opposé, et les nerfs venus d’en bas. Elle demande environ quinze minutes. Le champ opératoire est alors complètement anesthésié et toute autre injection est superflue.

Opérations dans l’aisselle. — Les opérations superficielles dans l’aisselle doivent être faites uniquement après injection autour et au-dessous du champ opératoire. Dès qu’on doit pénétrer plus profondément, l’interruption du plexus brachial et celle des cinq nerfs intercostaux supérieurs est nécessaire pour donner l’anesthésie complète de l’aisselle.