CHAPITRE VI

Quand l’opération ne touche que les parois du ventre, comme pour la plupart des cures de hernie, ou quand une simple incision de la paroi conduit sur l’organe à opérer sous-jacent, à l’exclusion d’autres manœuvres intra-abdominales, l’anesthésie locale suffit. Les incisions conduisant sur l’estomac, l’intestin, le foie et la vésicule biliaire, ou les autres viscères abdominaux, ne sont pas douloureuses, que le viscère soit enflammé ou non.

Au contraire, les tractions sur les viscères, les attouchements ou pincements du péritoine pariétal, non nfluencé par l’anesthésie, déterminent des sensations douloureuses. Souvent l’exploration des viscères, le passage de la main dans le ventre, l’introduction et l’extraction de compresses, la libération d’adhérences sont si douloureuses qu’il est impossible de continuer l’opération. Après l’anesthésie para-vertébrale, non seulement les parois abdominales sont insensibles, mais les muscles sont relâchés et les sensations ^abdominales

Pauohet et SOURDAT. — L'anesthésie régionale.

sont nulles. D’après Kappis, il est possible d’opérer sur la moitié supérieure du ventre, en interrompant du cinquième nerf intercostal au troisième nerf lombaire, de chaque côté.

C’est très intéressant, mais cette méthode qui nécessite 22 piqûres par chacune desquelles il faut injecter 5 centimètres cubes de solution à 1 p. 100 (1 1/2 p. 100, d’après Kappis), met à l’épreuve la patience du malade et du chirurgien, et nécessite une bien forte dose de novocaïne. L’interruption unilatérale de la paroi vertébrale peut suffire pour des cures de hernies, pour les opérations sur le cæcum; mais les sensations abdominales ne sont pas toujours abolies.

Les injections secondaires dans le ligament large, dans le méso-appendice, ne sont pas pratiques; mieux vaut combiner Vanesthésie de la paroi avec des inhalations courtes et superficielles d’éther, de chloroforme ou de chloréthyle pour les temps douloureux.

Gastrostomie. — Elle était déjà pratiquée couramment avec la méthode de Reclus. Actuellement, faites six « boutons » (fig. 93), l’un sous le rebord costal, les autres plus bas en losange, et infiltrez les parois selon le schéma fig. 11. Piquez donc une longue aiguille par chacun de ces points, d’abord perpendiculairement, puis obliquement, tout en injectant à travers la peau, le tissu sous-cutané, les muscles droits, le tissu sous-péritonéal, enfin à plat, sous la peau d’un point à l’autre, de façon à entourer d’une tranche infiltrée la future incision.

Autres opérations a l’épigastre. — Des opérations praticables par incision médiane épigastrique, les opéra-

lions sur l’estomac chez des individus débilités, gastro-entérostomie et résection du pylore, laparotomie exploratrice, par lesquelles tout le ventre n’a pas besoin d’être exploré, sont par excellence matière à anesthésie locale. Toutefois, il faut y associer quelques inhalations narco-

Par six « boutons », la tranche de la paroi, de la peau au péritoine, est infiltrée autour, et à distance, de la future incision.

tiques, quand les parois doivent être soulevées ou écartées ou qu’il faut faire des tamponnements. Aussi, l’anesthésie d’une large bande de péritoine à droite et à gauche de l’incision par infiltration périphérique donne-t-elle de meilleurs résultats (fig. 93). On fait

cinq « boutons », un médian supérieur, les quatre latéraux sur le bord externe des muscles droits; chaque ligne entre deux points est infiltrée suivant le schéma 11. Il faut 100 à 150 centimètres cuhes de solution à 1/2 p. 100. Il peut suffire d’injecter, suivant une bande allant, de

Fig. 94. — Autre tracé pour laparotomie haute, donnant une plus large surface anesthépiée.

chaque côté, de l’appendice xiphoïde jusqu’au bord des droits, sous la peau, et sous les droits, puis de chaque côté sur le bord externe des muscles droits, sous la peau et sous l’aponévrose, la solution à 1/2 p. 100; les parois sont insensibilisées jusqu’à l’ombilic et les muscles sont relâchés (fîg. 94).

Une gastro-entérostomie peut alors être exécutée, après injection préalable de pantopon; pendant l’ouverture du ventre, on fait faire quelques inhalations narcotiques qu’on utilise pour parfaire l’exploration de rabdomen,la disposition des compresses, la coprostase de l’estomac et de l’intestin. Quand ceci est fait, on laisse le

Fig. 95. — Infiltration pour opérer sur la région iléo-cæcale.

De 1 à 2, et par deux « boutons », infiltrer toute l’épaisseur de la paroi. Puis infiltrer sous la peau et dans les muscles un losange circonscrivant la future incision.

malade s’éveiller. L’anastomose peut être terminée sans plus de narcose.

Pour la résection du pylore, la technique est la même; mais il faut une seconde inhalation pour la ligature du petit épiploon, et parfois une troisième pour enlever les champs de protection. Nous avons fait plusieurs

fois la colostomie transverse en injectant un losange à gauche de la ligne médiane, sous le rebord costal. Seule la recherche du côlon et la ligature du méso donnent quelques coliques, très supportables.

Incision médiane hypogastrique. — Peu d’opérations pelviennes sont justiciables de l’anesthésie locale.

Fig. 95 bis (1). — Injection « en éventail » profonde, au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure pour anesthésier la paroi de la fosse iliaque (appendicectomie ou cæcostomie).

1, Injection directe, perpendiculaire au plan de la paroi. — 2, Injection oblique en bas. — 3, Injection oblique en haut. — Remarquer la direction donnée à la seringue et à l’aiguille. — 4, Incision de la paroi. —• 5, L’appendice et le cæcum sont extériorisés.

l’évacuation d’ascite tuberculeuse ou quelques cas d’ablation de tumeurs de l’ovaire non adhérentes. Il suffit généralement alors d’anesthésier la ligne d’incision par deux piqûres aux extrémités de cette ligne, et d’infiltrer d’abord le tissu prépéritonéal, puis le tissu

riG. 95 bis (2).

Fig. 95 bis (3).

sous-cutané avec la solution à 1/2 p. 100, à la manière

de Reclus.

Anesthésie de la région iléo-cæcale. — Le pourtour de la région iléo-cæcale est injecté par quatre piqûres (fig. 95). La plus importante est l’infiltration du point 2 au point 1, parce qu’elle atteint presque tous les nerfs du champ opératoire. On infiltre dans cette ligne 1-2, selon le schéma 11, une tranche de tissus allant jusqu’au péritoine. Pour le reste, il suffit d’infiltrer avec l’aiguille poussée à peu près parallèlement sous l’aponévrose et sous la peau, suivant la ligne pointillée, 100, chez les personnes grasses 120 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. On a une très complète anesthésie de la paroi et du péritoine pariétal jusque dans la fosse iliaque. Ce procédé peut être employé pour l’appendicite à froid, la cæcostomie, la fermeture de fistules intestinales, et, à gauche, pour établir ou fermer un anus artificiel. Pour la cæcostomie, il suffit parfois de faire l’infiltration directe de l’incision à la Reclus. Quand le ventre est très ballonné, il faut prendre garde à l’amincissement de la paroi, et, pour l’injection sous-aponévrotique, ne pas entrer dans le péritoine. Pour l’appendicite, l’infiltration de l’incision'ne suffit pas; avec l’injection périphérique décrite ci-dessus, l’ouverture de la paroi par n’importe quelle incision, l’écartement de la plaie, sont absolument indolores; mais la libération des adhérences, les tractions sur le cæcum, la ligature du méso-appendice sont perçues. Braun a renoncé à faire d’une façon générale les appendicites à l’anesthésie locale. Pour les appendicites dans lesquelles nous pensons trouver des adhérences, ou quand il y a doute sur

Fig. 95 his (5). — L’appendice et le cæcum sont extériorisés. Appendicite à froid.

le diagnostic (possibilité d’un « kinck ») nous préférons la rachi-anesthésie, ou l’anesthésie para-vertébrale.

Fig. 96. — Anesthésie pour cure radicale d’une hernie ombilicale réductible. Par les « boutons », l’anneau est circonscrit, suivant la ligne pointillée, sous la peau et dans l’épaisseur des muscles.

Opérations pour hernies abdominales. — Hernies ombilicales, hernies de la ligne blanche, ou éventration post-opératoire.

Comme pour la laparotomie épigastrique, ou l’appen-

OPERATIONS SUR L'ARDOMEN

dicectomie, il faut, autour de la hernie, par quatre piqûres ou davantage, infiltrer circulairement la paroi jusqu’au tissu pré-péritonéal de solution à 1/2 p. 100 (fig. 96 et 98) ; c’est simple et facile pour les hernies réduc-

Fig. 97. — Les i boutons » et la direction dans laquelle il faut pousser l’injection pour anesthésie d’une hernie ombilicale irréductible.

tibles OU petites. Pour les hernies grosses, irréductibles ou étranglées, surtout chez les sujets gras, il ne faut pas chercher à infiltrer l’anneau, mais infiltrer à distance, ce qui insensibilise toute la hernie (fig. 97 et 98). Pour les

VANESTHÉSIE RÉGIONALE

très grosses personnes, il faut beaucoup de solution. Nous avons opéré chez une énorme femme une hernie étranglée, grosse comme une tête d’adulte et contenant 1 m. 50 d’intestin sphacélé. L’opération fut exécutée sans douleur notable et sans inhalation de chloroforme, avec 150 à 200 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Dans le cas de sujets extrêmement adipeux, il peut être nécessaire d’infiltrer d’abord la graisse

Fig. 98. — Injection pour hernie ombilicale irréductible. L’infiltration est faite à distance de l’anneau et dans toute l’épaisseur de la paroi.

sous-cutanée, de libérer ensuite les aponévroses pour infiltrer alors seulement les plans profonds. Dans notre cas, avec de très longues aiguilles et des injections perpendiculaires à la surface, il nous fut possible d’anesthésier la paroi en une fois, avant toute incision, assez pour faire une large omphalectomie. L’opération eut lieu la'nuit, et il ne fut pas possible de la faire photogra-

OPÉRATIONS SUR VABDOMEN 141

phier. Le procédé est le même pour les hernies de la ligne blanche ou les éventrations post-opératoires.

Opérations pour hernies inguinales. — La cure radicale des hernies inguinales, opération couramment pratiquée en l’absence de toute indication vitale, bénéficierait dans la mesure la plus large de la disparition du risque de la narcose, et bien des sujets qui accepteraient une intervention curative y renoncent par crainte de l’anesthésie générale. C’est que la méthode de Reclus, seule bien connue chez nous, en France, jusqu’à présent, ne répond pas absolument à la conception moderne de la chirurgie, par la prolongation qu’elle apporte à la durée de l’opération, la nécessité d’en interrompre les temps pour répéter les injections, et surtout par la déformation que l’infiltration produit dans les parties qui doivent être, avec précision, chargées par l’aiguille et suturées: arcade crurale, tendon conjoint, etc.; ceci suffirait à expliquer que cette méthode n’ait guère dépassé la limite de la chirurgie d’urgence ; cure de hernies étranglées, quand l’état grave du malade lui fait accepter une anesthésie incomplète et une souffrance momentanée; ou de la chirurgie de l’armée, où les risques de la narcose arrêtent parfois l’opérateur, si l’indication n’est pas vitale. Il n’en n’est pas de même avec l’anesthésie régionale. L’infiltration est faite à distance du champ opératoire, donc plus d’œdème des tissus à disséquer et à suturer. L’anesthésie est entièrement faite avant l’acte opératoire proprement dit, qui peut être très rapidement conduit, et l’anesthésie est parfaite, sauf bien entendu dans le cas de vieille hernie avec adhérences épiploïques ou intestinales étendues.

Aussi, n’est-il plus utile de faire affronter les risques de la narcose à la grande majorité des sujets qui se font débarrasser d’une hernie. Cependant, et malgré une

Fig. 99. — Innervation de la région inguinale (schématique)

Les points d’émergence des nerfs génito-crural et abdomino-génitaux, et d’un rameau antérieur du 12® intercostal. C’est là qu’il faut les atteindre par l’injection pour obtenir l’anesthésie de la région inguino-crurale, en piquant en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.

description de la méthode de Braun, faite en 1909, dans la Semaine Médicale, par le Prof. Le jars, il ne semble

OPÉRATIONS SUR VABDOMEN U3

pas jusqu’à présent que cette méthode ait fait beaucoup d’adeptes!

Innervation. — La figure 99 montre schématiquement l’innervation de l’aine et de la région crurale. Le rameau génital du nerf génito-crural rejoint à l’anneau inguinal interne le cordon spermatique, le suit dans le canal et le quitte à sa face inférieure, pour se distribuer au cremaster, au dartos, à la peau du scrotum ou de la grande lèvre, ainsi qu’à celle de la cuisse dans le voisinage de l’anneau inguinal externe. Le nerf petit abdomino-génital ou ilio-inguinal est situé au-dessus de l’épine iliaque, entre les muscles obliques, passe sous l’aponévrose du grand oblique et quitte le canal inguinal à la face antérieure du cordon ou du sac herniaire. Il donne des rameaux pour la peau de la cuisse, du scrotum, du mont de Vénus. Le grand abdomino-génital ou ilioépigastrique passe à peu près parallèlement au précédent, un peu plus haut, d’abord aussi entre les muscles obliques, puis dans la région inguinale, sous l’aponévrose du grand oblique. Il traverse le feuillet antérieur de la gaine du muscle droit, arrive dans le tissu sous-cutané et innerve la peau de l’aine. Les trois nerfs s’anastomosent entre eux, un ou deux peuvent manquer et être remplacés par un ou deux autres. Le plus constant serait le grand abdomino-génital qui envoie souvent une branche remplaçant le petit abdomino-génital à travers le canal inguinal. Les nerfs petit abdominogénital et génito-crural peuvent empiéter l’un sur l’autre.

Hernie réductible (fig. 100 et 101). — Faites deux « boutons ». Le premier, 1, est situé à deux travers de

doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Le second, 2, est juste au-dessus de la branche horizontale du pubis, sur l’anneau inguinal externe. Par le « bouton » 1, on infiltre, suivant le schéma 11, la tranche

Fig. 100. — Situation des deux « boutons « pour anesthésie d'une hernie inguinale irréductible.

' Les flèches pointUlées indiquent la direction dans laquelle doivent être poussées les injections profondes. Le trait plein, la place de l’infiltration sous-cutanée.

musculaire située entre le point d’entrée et l’os iliaque (flèche A), avec 20 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. La longue aiguille est piquée d’abord per-

pendiculairement à la peau à travers l’aponévrose du grand oblique et les muscles petit oblique et transverse, puis en éventail, de plus en plus obliquement vers l’épine iliaque jusqu’à l’os iliaque. Il y a ici une très épaisse couche musculaire qui doit être infiltrée; cette injection atteint les nerfs grand et petit abdominogénitaux. Par le point 1, on infiltre de nouveau sous l’aponévrose du grand oblique une bande aboutissant

Fig. 101. — L'injection profonde en éventail pour infiltrer la tranche musculaire au point où passent tous les nerfs de la région inguino-crurale.

à deux points situés respectivement en dedans et en dehors de l’anneau herniaire, soit 10 à 20 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Par le « bouton » 2, on injecte en éventail 10 centimètres cubes de solution dans la profondeur, où chaque fois l’aiguille doit toucher l’os pubis. Par ce même point 2, une injection de 10 centimètres cubes est faite en gouttière sous l’aponévrose dans le canal inguinal et le long du cordon (flèches D et E) ; enfin, sous la peau, l’incision est circum-infiltrée en

Pauchet et SOURDAT. — L’anesthésie régionale. 10

losange. En tout, 75 à 100 centimètres cubes de solution à 1/2 P. 100. Pour les hernies bilatérales, l’infiltration est faite d’abord des deux côtés, puis l’opération est pratiquée.

Fig. 102. — Trajet des bandes d’infiltration pour hernie inguinale irréductible ou étranglée, j

Hernie inguinale irréductible ou étranglée. — La place des piqûres et des bandes d’injection souscutanée et sous-aponévrotique est représentée sur les figures 102 et 103. Par un « bouton » 1, on fait d’abord les injections ci-dessus décrites contre l’os iliaque, puis

OPEItATIONS SUR L'ABDOMEN 147

les injections sous-aponévrotiques vers les points 2 et 3; les autres injections profondes sont faites par les points 2 et 3, pendant que la tumeur herniaire est \ maintenue de la main > gauche, latéralement, en dedans et en dehors. Par ces deux points, il faut pousser l’aiguille jusqu’au puhis sous la hernie ; puis, par les points 2 et 3, on injecte dans le canal inguinal, sous l’aponévrose, le long du collet du sac herniaire. On termine par l’injection sous-cutanée entre les points 1, 2 et 3, et l’infiltration sous-cutanée circonscrivant tout le scrotum et le pénis (fig. 103). Pour de très grosses hernies, il faut jusqu’à 150 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Des hernies réductibles anciennes avec très gros sac étendu jusqu’au

fond du scrotum seront traitées de préférence comme les hernies irréductibles, et on infiltrera aussi tout le scrotum.

Fig. 103. — Pour insensibiliser scrotum, une bande d’infiltration us-cutanée circonscrit sa racine.

Hernies crurales. — L’innervation de la région crurale a la même origine que la région inguinale (fig. 99).

L’anesthésie des hernies crurales se fait comme il suit (fig. 104 et 105) : quatre piqûres à marquer d’un « houton »; le point 1 est à la même place que pour la

Place des • boutons » 1, 2, 3, 4, par lesquels sont faites les injections profondes (flèches) et la circum-infiltration sous-cutanée.

hernie inguinale, à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.^Les points 2 et 3 sont en dedans et en dehors de la hernie et des extrémités

OPÉRATIONS SUR VABDOMEN

de la future incision parallèle au ligament de Poupart. Le point 4 est sous la tumeur Lerniaire.

On commence par les injections intra-musculaires par le point 1, vers l’épine iliaque; par ce même point 1,

Par le point A, injection intra-musculaire en éventail.

Par les points A, B, C, D, infiltration d’une bande sous-cutanée entourant la tumeur herniaire et le collet.

on fait une injection sous-aponévrotique, on mène l’aiguille en dedans et en dehors du collet du sac, puis jusque sous l’arcade crurale. Par le point 4, on injecte

10 centimètres cubes de solution autour du collet, le plus près possible de ce dernier. Enfin on fait l’infiltration sous-cutanée.

Les opérations sont alors absolument indolores, même s’il faut fendre en haut le ligament de Poupart. On peut ainsi faire l’opération par voie inguinale. On ne détermine que rarement des sensations abdominales, quand on libère ou qu’on tire en dehors un sac très vaste, ou s’il faut lier le mésentère, en cas de sphacèle ; il est tout à fait exceptionnel qu’on ait à employer une inhalation de chloréthyle.

Anesthésie lombaire para-vertébrale. .— Ce mode d’anesthésie, que nous employons pour les néphrectomies, peut servir aussi pour des cures de hernies ou combiné à Vanesthésie paravertébrale des nerfs intercostaux, des laparotomies latérales.

Voici la technique de l’anesthésie para-vertébrale des nerfs lombaires, pour le cas où l’indication se présenterait de la préférer aux infiltrations décrites cidessus :

Les nerfs lombaires, au sortir des trous de conjugaison, sont situés, sur une très courte étendue, transversalement, à la hauteur de Vapophyse épineuse qui leur correspond, un peu au-dessus de Vapophyse transverse de la vertèbre immédiatement inférieure (fig. 106).

Ils sont accessibles, comme les nerfs dorsaux, par les espaces inter-transversaires, sur la même verticale, à 3 centim. 5 de la ligne médiane. Sur cette ligne, l’aiguille est enfoncée à la hauteur de Vapophyse épineuse correspondant au nerf qu’on veut atteindre. A 4 ou 5 centimètres de profondeur, elle bute sur Vapophyse trans-

OPÉRATIONS SUR VABDOMEN

verse', à tâtons, elle en contourne le bord supérieur; sa pointe est alors dirigée un peu vers la ligne médiane;

Fig. 106. — Trajet schématique des nerfs lombaires à leur sortie des trous

Pour les atteindre, il faut piquer à 3 centimètres en dehors de l’apophyse épineuse; tandis que, pour les intercostaux, l’aiguille passant sous le bord inférieur de la côte atteint le nerf intercostal du numéro immédiatement inférieur à l’épine repère; pour les nerfs lombaires, l’aiguille, piquée à la hauteur de l’épine, passera au-dessus du bord supérieur de l’apophyse transverse correspondante.

le nerf se trouve à 1 centimètre en avant de l’apophyse : l’aiguille est donc enfoncée encore de 1 centimètré et on

Place où doivent être faites les piqûres

injecte 5 centimètres cubes de solution à 1 p. 100. Pour une laparotomie latérale, une appendicite, etc..., il faut injecter, avec les premiers nerfs lombaires, les deux ou trois derniers intercostaux.